Las infecciones ósteo-articulares
• La osteomielitis aguda
• La artritis aguda
• La osteítis crónica
1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla
1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla
• Es 2 veces mas frecuente que la artritis aguda
1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla
• Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda
• Es una infección ósea de origen bacteriano
(El estafilococo dorado es el germen mas
frecuente)
1- Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los
niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla
• Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda
• Es una infección ósea de origen bacteriano
(El estafilococo dorado es el germen mas frecuente)
• La gravedad de esta patología es importante, pero
puede ser bien controlada si el diagnóstico es precoz y si
el tratamiento es el correcto
Osteomielitis aguda hematógena del niño
Puerta de entrada
– La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo impétigo) como también una angina etc....
Osteomielitis aguda hematógena del niño
Puerta de entrada
– La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo impétigo) como también una angina etc....
La difusión es hematógena y compromete :
– las regiones metafisiarias, debido a la gran
vascularización de estas zonas fértiles (cartílagos de
conjugación)
– y las articulaciones por la sinovial
INICIO
Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia
- Fiebre 39° - 40° C
- Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos
- Cefaleas
- Alteración del estado general
INICIO
• Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia
- Fiebre 39° - 40° C
- Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos
- Cefaleas
- Alteración del estado general
• Dolores vivos, localizados, pulsátiles
INICIO
• Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia
- Fiebre 39° - 40° C
- Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos
- Cefaleas
- Alteración del estado general
• Dolores vivos, localizados, pulsátiles
• El examen busca evaluar el dolor a la palpación suave,
en el estado inicial no hay muchos signos clínicos
Laboratorio
- Velocidad de eritrosedimentación aumentada
- Proteína C reactiva elevada
- Seromucoides ++ (alfa-glico-proteínas)
- Polinucleosis
Laboratorio
- VSG aumentada
- PCR elevada
- Seromucoides ++
- Polinucleosis
Hemocultivos
seriados +
Antibiograma
El staphylococcus aureus
es el germen mas frecuente
Osteomielitis aguda hematógena del niño
Radiología: NEGATIVA en la fase de
inicio
Osteomielitis aguda hematógena del niño
•
Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las
venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la
velocidad del flujo sanguíneo
Rol del traumatismo
Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una
trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección
distante pueda desarrollarse
Osteomielitis hematógena aguda
En el Niño
Rodilla
Cadera
Hombro
Osteomielitis Aguda Hematógena
En el Niño
En el adulto
Rodilla
Fémur
Cadera
Columna
Hombro
Pie
Osteomielitis Aguda Hematógena
•
En el adulto joven, la osteomielitis es rara
- Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad crónica o la
droga
- Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc..
•
En el adulto, ella se puede presentar
- Luego de una infección genito-urinaria (raquis +) con bacilos Gram ( - )
- Las insuficiencias vasculares periféricas son una causa predisponente
- Con la asociación de la diabetes, se tiene un compromiso multimicrobiano
Osteomielitis Aguda Hematógena
CENTELLOGRAFIA OSEA
•
Esencial para el diagnóstico en urgencia
10 seg
Hiperfijación
precoz
5 mn
Osteomielitis hematógena aguda
La radiografía será positiva en forma tardía
J + 16
La RMN muestra con rapidez la presencia de pus
 Osteomielitis
 Absceso de
partes blandas
 Osteomielitis
Tratamiento
- Antibióticos adaptados
- Doble terapia intravenosa
(6 semanas)
Tratamiento
- Antibióticos adaptados
- Doble terapia intravenosa
(6 semanas)
- Luego una terapia por vía
oral de 6 meses a 1 año
Tratamiento
- Antibióticos adaptados
- Doble terapia intravenosa
(6 semanas)
- Luego una terapia por vía
oral de 6 meses a 1 año
Vigilancia laboratorial y radiográfica
La curación se obtiene mediante el
tratamiento precoz y eficaz
5 meses después
Estado precoz: La médula es invadida
por células inflamatorias, pero no hay
destrucción ósea evidente.
Estado avanzado: Presencia de leucocitos
polimorfonucleares y necrosis ósea con
placas de erosión, secundarias a la actividad
enzimática.
Pus
Medula ósea necrótica
Necrosis ósea
Osteomielitis Aguda Hematógena
FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO
- Fiebre oscilante
- Astenia - palidez
- Dolores
Signos locales :
- Edema
- Inflamación
Rubicundez
Calor local
- Fluctuación (absceso)
FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO
LA ECOGRAFIA muestra
• El absceso
• El desprendimiento perióstico
• El edema de partes blandas
RADIOGRAFIA
• Aspecto lacunar
• Reacción perióstica
FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO
PUNCION
Pus
Antibiograma
Osteomielitis hematógena aguda del niño
Niño de 15 años
Osteomielitis luego de una herida en el
dedo pulgar:
Esclerosis y reacción perióstica
Osteomielitis hematógena aguda del Niño
Osteomielitis neonatal
5 meses: lisis metafisiaria
reacción perióstica
A 13 años
Evolución sin tratamiento:
En ausencia de tratamiento, se produce una fistulización
con secreción de pus hacia el exterior
• Evolución sin tratamiento :
•
Fístula con secreción
purulenta en caso de
retención del secuestro
•
Se puede producir, la
desintegración de los restos
óseos (secuestros) que son
eliminados con la secreción
purulenta
•
Osteítis crónica
•
Eczema cutáneo
Sin tratamiento :
EVOLUCION HACIA LA
FASE DE ESTADO
Con secuestros (desprendimiento de las zonas de necrosis óseas)
y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)
Sin tratamiento :
EVOLUCION HACIA LA
FASE DE ESTADO
Con secuestro (desprendimiento de zonas óseas necróticas)
y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)
RADIOGRAFIA
– Aspecto en escarapela
– Engrosamiento perióstico
– Engrosamiento cortical
Tratamiento quirúrgico: Secuestrectomía
Los secuestros actúan como cuerpos extraños.
Con tendencia a la eliminación (si es posible)
Se deben eliminar todos los restos de tejidos necróticos !
Evolución de una osteomielitis del húmero
Adolescente de 17 años
Dolores presentados después de un
juego de rugby
Luego aparición de fiebre
Brazo caliente, doloroso, inflamación
y luego fluctuación
Después de 15 días
Evolución de una osteomielitis del húmero
Punción: pus
Antibiograma
Tratamiento antibiótico
Después de 15 días
20 días
Evolución de una osteomielitis del húmero
Día 15
Día 20
Día 30
Evolución de una osteomielitis del húmero
Día 15
Día 20
Día 30
Día 40
Necrosis y
reconstrucción
Día 45
Día 45
Secuestrectomía
Día 45
Secuestrectomía
Secuestrectomía
Día 15 (post-operatorio)
Secuestrectomía
Cirugía (día 15)
Día 45
Tratamiento
• El tratamiento quirúrgico comprende :
- La exéresis de los secuestros
- La eliminación de todos los tejidos necróticos,
conservando solamente al tejido sano
• El hueso puede quedar expuesto debido a los
lavados repetidos
• La cicatrización espontánea en llamada “dirigida”
Osteomielitis de la tibia
Desbridamiento intenso
El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición
La cicatrización espontánea en forma “dirigida”
Tejido de granulación
Epidermización periférica
Caso particular de osteomielitis vertebral
•
•
•
El importante lecho venoso entre los
plexos internos y externos
las comunicaciones importantes con
el sistema venoso Porta
el sistema valvular ....
explican el flujo retrógrado y
las frecuentes diseminaciones
infecciosas (y metastásicas)
Osteomielitis vertebral
2 meses
Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli
Osteomielitis vertebral
Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales
Evolución de la osteomielitis
•
La curación se obtiene gracias al tratamiento quirúrgico y a la
antibioticoterapia prolongada
•
Las recidivas son frecuentes, con periodos de retención (fiebre,
abscesos)
Osteomielitis hematógena aguda
COMPLICACIONES
•
•
•
Diversas localizaciones óseas al mismo tiempo son posibles
(metáfisis, vértebras)
Absceso a distancia : cerebro, pulmón
Septicemia, endocarditis infecciosa etc.
Osteomielitis Aguda Hematogena
Complicaciones locales
•
Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis
Osteomielitis hematógena aguda
Complicaciones locales
•
•
Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis
Artritis : por la diseminación de gérmenes a través del cartílago de
crecimiento (destrucción de la articulación)
Secuelas de
pandiafisitis
+ desprendimiento
epifisiario
Osteomielitis hematógena aguda
Complicaciones locales
•
Pandiafisitis
•
Artritis
•
El cartílago de conjugación puede estar comprometido
Epifisiodesis (graves consecuencias sobre el crecimiento)
Epifisiodesis de
la extremidad
inferior del fémur
Secuelas : Epifisiodesis
D
I
Perfil
Desaparición del cóndilo externo
Secuelas - Complicaciones
Pandiafisitis del radio
Epifisiodesis del extremo distal
Fractura secundaria
Acortamiento del fémur
Complicaciones locales
•
•
•
Pandiafisitis
Artritis
Epifisiodesis
•
Osteítis crónica
– Fístulas permanentes
Osteomielitis hematógena aguda
FORMAS CLINICAS
• La forma sub-aguda
- Dolores severos, intensos, comparables a una fractura
- Cuadro infeccioso severo
• La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen de laguna ósea
es el absceso central de BRODIE
Pequeña laguna en el seno
de una densificacion
Laguna aislada
• La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen lacunar
es el absceso central de BRODIE
Laguna en la
diafisis humeral
H - 33 años
•
Aspecto de una densificación ósea
alrededor de una pequeña laguna
•
Osteomielitis compatible con el
diagnóstico de un osteoma osteoide
•
La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen lacunar
es el absceso central de BRODIE
La RMN muestra la presencia de líquido en el interior de la laguna
• La forma crónica
– El cuadro clínico es menos intenso
– La radiografía muestra una imagen lacunar
es el absceso central de BRODIE
– La RMN muestra la presencia de liquido en el interior de la
laguna
– Este tipo de forma radiológica pseudo tumoral puede evocar
otros diagnósticos
en particular un tumor óseo :
- Sarcoma osteogénico
- Granuloma eosinófilo
La forma crónica: el absceso de Brodie
•
El tratamiento quirúrgico consiste a evacuar el absceso y realizar una
limpieza completa de la osteítis con cicatrización dirigida y
antibioticoterapia
Considerando una osteomielitis aguda,
indicar:
¿Cual es la localización inicial en el hueso:
Diafisis, metáfisis, periostio, epífisis?
La edad de preferencia:
recién nacido, niñez, adulto, anciano
El germen causal más frecuente:
Los primeros 3 exámenes a realizar para el diagnóstico:
Los pasos a seguir
Caso clínico
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera
1 - ¿Qué diagnóstico haría usted?
2 - ¿Cuáles exámenes radiológicos pediría usted y
que buscaría?
3 - ¿Qué examen de laboratorio pediría?
4 - ¿Qué otros exámenes clínicos indicaría?
5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera
1 - ¿Qué diagnóstico haría usted?
Respuesta:
Osteoartritis de cadera
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera
2 - ¿Qué exámenes radiológicos pediría
usted y que buscaría?
Respuesta:
Radiografía simple de la cadera (Frente y perfil) que no
deberían mostrar anormalidad en este estadio.
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera
Q 3: Que exámenes de laboratorio pediría?
Hospitalización
Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos a repetición
Vía venosa central instalada
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear
desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde
la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización
presenta dolor en la cadera
4 - ¿Qué otros exámenes clínicos pediría?
Una Ecografía para buscar un derrame articular (o IRM)
PUNCION explorativa y evacuadora, examen bacteriológico
La Centellografía de la cadera que debería ser positiva
Búsqueda de la puerta de entrada
Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la
noche, traído por sus padres, inquietos por verlo
cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de
39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la
movilización presenta dolor en la cadera.
5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?
Respuesta:
Tratamiento antibiótico inmediato por vía venosa con una bioterapia larga.
Adecuación del tratamiento antibiótico a los resultados bacteriológicos.
Reposo total:
Vigilancia del resultado laboratorial.
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01- Osteomielitis agudas - lerat