Terapia de Duelo
En la Terapia de Duelo la meta es
identificar y resolver los conflictos de
separación que imposibilitan la
realización de las tareas
correspondientes en personas cuyo
duelo no aparece, se retrasa, es excesivo
o prolongado.
La terapia en el duelo es lo más
apropiado en situaciones que están
dentro de estas cuatro categorías:
1) el duelo complicado se manifiesta
como un duelo prolongado;
2) el duelo se manifiesta con retraso;
3) el duelo se manifiesta con una
reacción exagerada;
4) el duelo se manifiesta a través de
algún síntoma somático o conductual
enmascarado.
Procesos de duelo:
El conjunto de cambios psicológicos y
psicosociales, fundamentalmente
emocionales, por los que se elabora
internamente la pérdida; es un conjunto de
emociones, representaciones mentales y
conductas vinculadas con la pérdida
afectiva, la frustración o el dolor.
Tipos de pérdidas:
a) Relacionales.
b) Intrapersonales.
c) Materiales.
d) Evolutivas.
Manifestaciones del duelo normal:
Sentimientos: tristeza, enfado, culpa y autorreproche,
ansiedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, añoranza y
anhelo, emancipación, alivio, insensibilidad,
despersonalización, liberación.
Sensaciones físicas: insensibilidad, vacío en el estómago,
opresión en el pecho, falta de aire, opresión en la garganta,
hipersensibilidad al ruido, debilidad muscular, fatiga, falta
de energía, sequedad en la boca.
Cogniciones: incredulidad, irrealidad, confusión,
preocupación, dudas, obsesiones, ilusiones, sentido de
presencia, alucinaciones y pseudoalucinaciones.
Conductas: trastornos del sueño, trastornos alimentarios,
conducta distraída, confusiones, aislamiento social, soñar
con el fallecido, evitar recordatorios del fallecido, buscar y
llamar en voz alta, suspirar, hiperactividad desasosegada,
llorar, visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan
al fallecido, atesorar objetos que pertenecían al fallecido.
Características patognómicas del duelo
normal o agudo:
1. Algún tipo de malestar somático o
corporal.
2. Preocupación por la imagen del
fallecido.
3. Culpa relacionada con el fallecido o con
las circunstancias de la muerte.
4. Reacciones hostiles.
5. Incapacidad para funcionar como lo
hacía antes de la pérdida.
6. Desarrollo de rasgos del fallecido en la
conducta del doliente.
Componentes fundamentales del modelo psicoanalítico del
duelo (Freud, Klein y Bowlby).
1) Un profundo y doloroso abatimiento.
2) Retirada de los intereses del mundo externo.
3) Pérdida de la capacidad de amar.
4) Inhibición de la actividad.
5) Identificación con el objeto perdido.
6) Ambivalencia.
7) Duelo normal / duelo patológico.
8) Tendencia a describir los momentos o fases según el
modelo de las reacciones infantiles ante la pérdida.
Procesos psíquicos durante el duelo:
a)
Procesos de aislamiento, embotamiento de la sensibilidad,
retirada esquizoide (aislamiento y disociación en el duelo).
b) Procesos de retirada de la atención y la actividad con
respecto a lo perdido y aquello que lo recuerda (represión
en el duelo).
c)
Procesos que tienden a mantener la creencia y el
sentimiento de reversibilidad de la pérdida (negación en el
duelo).
d) Procesos tendentes al reconocimiento de la pérdida, de su
importancia para nosotros y de que persisten los vínculos
mentales con lo perdido (momentos más reparatorios del
duelo).
"Prueba inevitable en la vida, el duelo nunca ocurre por
primera vez. Es siempre una repetición: al menos, del
duelo por la separación inevitable con respecto a la
madre, con respecto al útero materno, con respecto a la
familia... Cada vez que nos enfrentamos a una pérdida
se reviven en nosotros a nivel total, psicofísico,
biopsicosocial, las experiencias anteriores de
satisfacción, pérdida, contención, consolación."
(...)
"Por eso, también, es mejor no considerar el duelo un
momento o unos momentos de la vida, sino un proceso
incesante que recorre toda nuestra existencia."
"... el duelo no es tan sólo una experiencia individual, si
bien la vivimos sobre todo a ese nivel. Es, sobre todo y
ante todo, una realidad colectiva, social y cultural. En
profundidad, se trata de uno de los fundamentos de las
sociedades, por cuanto es la fuente de varios conjuntos
de normas fundamentales de todo grupo humano: sus
costumbres, rituales y leyes con respecto a la muerte y
los muertos."
Elaboración del duelo:
La serie de procesos psicológicos, el
trabajo psicológico que, comenzando con
el impacto afectivo y cognitivo de la
pérdida, termina con la aceptación de la
nueva realidad interna y externa del
sujeto.
Fases del trabajo de duelo (Moore y Fine):
1) Comprensión, aceptación y confrontación con la
pérdida y sus circunstancias.
2) El duelo propiamente dicho, que incluye una
retirada de la vinculación y una identificación
con el objeto perdido (de-catectización);
3) Reasunción de la vida emocional en armonía
con el propio nivel de madurez, lo cual
frecuentemente implica el establecimiento de
nuevas relaciones (re-catectización)."
Tareas del duelo:
a) Aceptar la realidad de la pérdida;
b) Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida;
c) Adaptarse a un medio en el que el fallecido está
ausente (adaptaciones externas, internas y
espirituales);
d) Recolocar emocionalmente al fallecido "olvidar
recordando" y continuar viviendo.
"Demandas o tareas del duelo desde el punto de
vista psicoanalítico (Derivada de Hagman, 1995).
1. Reconocimiento y comprensión de la realidad de
la pérdida.
2. Expresión, modulación y contención de la pena y
la aflicción.
3. Afrontar los cambios ambientales y sociales.
4. Transformación de la relación psicológica con el
objeto perdido.
5. Restauración del self, tanto internamente como
en la relación con el medio."
Fases del duelo según Bowlby:
I. Incredulidad y embotamiento de la sensibilidad,
que puede durar entre algunas horas hasta una
semana y puede verse interrumpida por momentos
de pena o cólera intensas.
II. Fase de añoranza y anhelo y búsqueda de la
figura perdida, que suele durar desde meses a años
(por la pérdida de un progenitor, un hermano, un
cónyuge, etc.)
III. Desorganización y desesperanza.
IV. Mayor o menor reorganización
"Momentos del duelo y las tareas para su
elaboración (Una versión del modelo de Rando,
1991, 1993):
Negación: Reconocimiento de la pérdida a nivel
cognitivo y afectivo.
Confrontación: Reacción: experiencias de pena;
expresiones de dolor; duelos simbólicos y
secundarios. Reviviscencia, reverie de la Relación.
Renuncia: a esos vínculos; al mundo que significan.
Acomodación: Readaptación al nuevo mundo,
olvidando el viejo. Reinvestimiento de los afectos."
"Actitudes y momentos de los procesos de duelo
por la propia muerte (derivado de Kübler-Ross):
1. Impacto: negación y aislamiento.
2. Ira y protesta.
3. Negociación y pacto.
4. Depresión.
5. Aceptación (y distanciamiento final)."
Indicadores emocionales del duelo patológico:
1. Odio permanente hacia el otro (o lo otro)
perdido.
2. Sobreidentificación con el ser querido.
3. Pérdida de parte del sí-mismo, de la autoestima,
del "sentido de sujeto", de la estructura del sí-mismo
hasta entonces, etc.
4. Otros afectos ligados a la psicopatología.
5. Cumple los criterios de algún cuadro
psicopatológico definido.
Indicadores de un duelo complicado:
1. No se puede hablar de la pérdida sin dolor intenso.
2. Acontecimientos poco importantes desencadenan
intensas reacciones emocionales.
3. En la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas.
4. Imposibilidad de desprenderse de las posesiones
materiales.
5. Identificación con el fallecido en síntomas físicos.
6. Cambios radicales en el estilo de vida tras la pérdida.
7. Tristeza inexplicable en ciertos momentos del año.
8. Depresión subclínica o euforia (más o menos
artificial).
9. Sobreidentificación con lo perdido/el fallecido.
10. Aumento de los impulsos destructivos.
11. Fobias sobre la enfermedad o la muerte.
12. Circunstancias de la pérdida graves.
13. Aparición de un cuadro clínico completo.
En el caso de graves duelos en la infancia (pérdida
de progenitores o hermanos, por ejemplo) o de
graves duelos encadenados, por ejemplo, en los
trastornos graves de la vinculación (apego) en la
infancia): las alteraciones psicopatológicas futuras
serán casi seguras.
Sólo si el deudo, la persona en duelo, puede tolerar
la pena, la rabia, la añoranza y anhelo, la búsqueda
consciente e inconsciente, el análisis y el reanálisis
mental y en la relación de por qué y cómo se
produjo la pérdida, el encono contra los supuestos
responsables o colaboradores - muerto incluido - y
otras emociones similares, se puede llegar a una
reorganización interna y externa y a una
readaptación al mundo (contando con la pérdida, y
no a partir de la negación o disociación de ésta).
Para esos procesos vivenciales que
modifican la experiencia, las emociones
revividas una y otra vez son el
componente fundamental, incluso
biológicamente. Por complejos
mecanismos neuroendocrinos, esas
emociones dolorosas, a través del
metabolismo neuronal y del cortisol,
promueven incluso cambios a nivel de la
citoarquitectónica cerebral.
Todo el mundo de representaciones
internas se va modificando paulatinamente.
Se trata de un proceso complejo, no tan
sólo emocional, sino también cognitivo; una
auténtica "remodelación de los procesos
representacionales internos" a fin de
adaptarlos a los cambios producidos por la
pérdida o ausencia. Y todo eso, con un
acompañamiento social y una base biológica
que potencia los cambios (nueva situación
endocrina, inmunológica, metabólica, en la
citoarquitectónica cerebral y las conexiones
dendríticas).
Se comienzan a asumir nuevos papeles e
incluso a adquirir nuevas habilidades. A
veces, los consultantes nos lo dicen de
formas más o menos obscuras y críticas, que
hay que saber descifrar. Y lo hacen así
porque para ellos el "re-nacimiento" es
también algo obscuro, críptico, oscilante,
trastabilleante. A menudo reanudar la vida
social puede ser difícil. Tras la pérdida, la
relación continúa a nivel mental.
La contención sería: "esa función o
capacidad para percibir y recibir las
ansiedades -propias o ajenas-, incorporarlass
en nuestro interior y devolverlas (o no) a un
nivel de "metabolización" o elaboración que
favorezca más el desarrollo que las
ansiedades iniciales inmodificadas.
Contención emocional significa:
1. Empatía: podemos conectar con las emociones del apenado
(podemos introyectarlas), y sentirlas dentro de nosotros (sentir algo
similar, gracias a la acción de la identificación por proyección).
2. en consecuencia, significa una identificación pasajera con el otro.
3. pero sin que ello lleve a la actuación, a pasar inmediatamente a
intentar "poner remedio"a esas emociones.
4. porque podemos soportar su impacto, gracias a la solidaridad/amor
que sentimos por el otro afligido, y gracias a nuestras características de
personalidad, basadas, sobre todo, en la contención que nos soportó
en la infancia.
5. lo cual nos permite pensar y utilizar esas emociones para pensar.
Eso es lo que nos ayuda a no actuar si no es imprescindible.
6. o, si llegamos a la conclusión, cognitiva o intuitiva, de que hay que
actuar (incluido el decir, hablar, recomendar) lo haremos con
elaboración o integración mayor que en los primeros momentos del
impacto emocional.
Se suele entender por resiliencia la
capacidad de adaptarse y soportar las
situaciones y factores de riesgo
desfavorables sin caer en la desorganización
o la psicopatología, fundamentalmente
mediante las capacidades individuales o
grupales de adaptación y flexibilización ante
los embistes de tales contingencias.
La resiliencia sería pues "una capacidad
marcada o inusual para recobrarse o
afrontar con éxito estrés significativos, tanto
de origen interno como externo" y la
"capacidad de los individuos y sistemas
(familias, grupos y comunidades) para
afrontar con éxito adversidades o riesgos
significativos. Esa capacidad se desarrolla y
cambia con el tiempo, aumenta con los
factores protectores del individuo, sistema o
medio y contribuye al mantenimiento o
mejoría de la salud".
Tizón propone la siguiente actitud a tomar ante los procesos de duelo:
"1) Como seres humanos, todos tenemos el deber de ayudar en los duelos de los
demás (y el derecho de que nos ayuden en los nuestros) en la medida de nuestras
fuerzas (biopsicosociales).
2) Como profesionales, nuestra primera tarea es hacer el pronóstico del duelo, que
nos llevará a discernir los duelos (previsiblemente) normales, los duelos
(previsiblemente) complicados y los duelos (previsiblemente) patológicos.
3) Si lo previsible es un duelo normal, nuestra tarea ha de limitarse a facilitar los
cuidados "profanos" (familiares y/o no profesionalizados) del duelo.
4) Si a los profesionales nos solicitan intervenir en esos casos, de entrada creo que
hemos de adoptar una actitud que defino como acompañamiento, más que
intervención en el duelo o tratamiento del duelo.
5) Si el duelo se prevé complicado (por las circunstancias graves en las cuales acaece,
por las características de la pérdida o por la personalidad del deudo), la labor de
acompañamiento es imprescindible para los servicios profesionalizados de atención
primaria (pedagógica, social o sanitaria). Ha de hacerse. Es un elemento básico de la
prevención sanitaria.
6) Si es previsible o probable que el duelo evolucione hacia el duelo patológico,
entonces pueden ser necesarias desde el principio las ayudas a la elaboración del
duelo realizadas desde esas líneas de las profesiones asistenciales (y desde el nivel
profesionalizado menos institucionalizado, menos alejado de lo comunitario).
7) En algunos duelos gravemente patológicos y en los duelos en personas con
psicopatología declarada previa, es conveniente realizar la interconsulta con los
servicios de salud mental psicológicamente orientados y, en su caso, la ayuda
psicológica y/o psiquiátrica a esas personas."
Principios básicos del asesoramiento en duelos.
1. Acompañar, más que "tratar".
2. Contención emocional, más que
intervención e intervencionismo.
3. Prudencia en las intervenciones: primero, las
psicológicas, despuès, y sólo si son necesarias,
las biológicas, después, si los núcleos
vivenciales naturales y la red social no bastan o
no se orientan adecuadamente, proponer
cambios microsociales.
4. La aproximación clínica es imprescindible:
considerar que cada proceso de duelo es
diferente en cada persona y en cada momento
de su evolución.
Principios y procedimientos del asesoramiento
psicológico (detallados):
1. Ayudar al superviviente a hacer real la pérdida:
ayudando a los supervivientes a hablar de la misma;
visitando el cementerio o el lugar en que reposan o
están esparcidos los restos. Hablar de recuerdos del
fallecido, tanto actuales como pasados.
2. Ayudar al superviviente a identificar y experimentar
sus sentimientos (especialmente el enfado, la culpa, la
ansiedad, la impotencia y la soledad).
3. Ayudando a vivir sin el fallecido.
4. Ayudando a encontrar significado en la pérdida (el
proceso puede ser tan importante como el significado
encontrado).
5. Facilitando la recolocación emocional del fallecido.
6. Dando tiempo para elaborar el duelo.
7. Interpretando la conducta "normal" en un duelo.
8. Permitiendo las diferencias individuales.
9. Examinando defensas y estilos de afrontamiento.
10. Identificando patologías y derivándolas.
Técnicas útiles en terapia de duelo:
Su propósito es fomentar la expresión plena de
pensamientos y sentimientos relacionados con la
pérdida, incluyendo remordimientos y
decepciones.
1. Lenguaje evocador de la realidad de la
pérdida.
2. El uso de símbolos y otras representaciones del
fallecido.
3. Escribir.
4. Dibujar.
5. Role-playing.
6. Reestructuración cognitiva.
7. El libro de recuerdos.
8. Imaginación guiada.
9. Uso de metáforas.
Los procesos de duelo: los desarrollos de Melanie Klein.
- Cada duelo reaviva la ambivalencia "residual", nunca completamente elaborada, con respecto a nuestros objetos primigenios.
- Lo que hace el duelo más penoso y duradero, pero también le confiere mayores capacidades creativas.
- Elaborar un duelo importante implica al tiempo elaborar también los duelos primigenios. Implica una revolución mayor en nuestro
mundo interno.
- Conlleva intensas oscilaciones entre las posiciones esquizo-paranoides y "depresivas".
- Una elaboración del duelo suficiente supone una vivencia con el predominio de la posición "depresiva" o reparatoria. Eso presupone a
su vez que el sujeto ha podido elaborar al menos mínimamente las primeras posiciones "depresivas", vinculadas a la relación con la figura
materna y la triangulación originaria.
- Los procesos de duelo suponen emociones, sentimientos y sufrimientos intensos y duraderos: odio, culpa, amor, ira, duda, temor...
- Los temores persecutorios provocados por el duelo proporcionan la base psicógena para las imágenes culturales de las brujas, los brujos
y los hechiceros.
- Basados en la reactivación de fantasías primitivas infantiles en cada duelo: fantasías oral-sádicas y anal-sádicas.
- La posición "depresiva" y la elaboración del duelo presuponen que el sujeto puede llegar a una percepción de objeto total de sus
cuidadores primigenios. Que ha llegado a percibir que la "buena madre" y la "mala madre" son una sola y misma persona, aunque con
capacidades y actitudes variables.
- Paso que se apoya en la repetida experiencia interiorizada de que lo benéfico (el "pecho bueno", las partes "buenas" de la madre)
predomina sobre lo persecutorio (el "pecho frustrante", "pecho malo", los momentos y aspectos frustrantes de la madre). En teoría de la
clínica kleiniana, eso significa que los aspectos benéficos del otro y del propio self predominan sobre sus aspectos persecutorios.
- Los procesos de duelo adultos también reactivan la "posición depresiva" vivida en la infancia y tienden a hundir en la depresión al
deudo, cuyo mundo interno parece que se va a colapsar.
- No basta con la introyección del objeto amado en el yo para la reconstrucción del mundo interno: el temor "a perderlo todo" (lo bueno
interno) actúa como un reforzador para tal proceso.
- Si se logran elaborar los duelos principales, tal persona poseerá una cierta capacidad de tolerar tanto la frustración como la
ambivalencia; una cierta capacidad de poder vivir durante un tiempo con la duda, la incertidumbre, el pesar, la culpa, sin necesidad de
actuarlas, de "pasar a la conducta" esas representaciones y emociones.
- Es lo que le permitirá hacerse ideas más completas y totales sobre la realidad, con perspectivas en las cuales predomine la "percepción
de objetos totales" sobre las percepciones parcializadas, fragmentarias, disociadas...
- Todo ello gracias a una posibilidad importante de incluir en su visión de la realidad una cierta capacidad de introspección, de insight
sobre sí mismo y, por lo tanto, de la participación de sus propios problemas y conflictos en la marcha de la realidad externa e interna.
- Tal situación va estrechamente vinculada con una menor utilización de los mecanismos de defensa "psicóticos" y esquizoides, propios
de la posición esquizo-paranoide.
- Sólo así es posible la resolución del duelo mediante la introyección del objeto amado, la identificación introyectiva, en dialéctica con la
identificación proyectiva.
- Esa incorporación ("introyectiva") se encuentra, además, en la base de las fantasías y tendencias reparatorias, generadas por la
transformación de la culpa persecutoria, transformación cuyo empuje proviene de la gratitud y de los deseos de reparar.
- El que cada proceso de duelo pueda tener una finalización en la mente no significa que el proceso de la pena y la aflicción acaben
pronto, sino que poseen efectos duraderos, tanto positivos como negativos, para la capacidad de reparar, es decir para la creatividad.
Evolución de un duelo y posibilidades de patologización:
síntomas patológicos asociados a momentos intrapsíquicos del duelo.
Suceso, pérdida: Trastorno por estrés postraumático agudo en casos de catástrofes
especialmente "aplastantes".
I. Impacto: horror, pena, aflicción, ira, protesta, etc: Reacciones de pánico o agotamiento a
causa de reacciones emocionalmente intensas que nos invaden.
II. Aflicción y pena/protesta, resentimiento: Depresión o agitación por causa de tristeza,
pena, culpa extremas o aumento de las ansiedades persecutorias (sentimiento de ser
perseguido, necesidad de perseguir...)
III. Negación: se intenta negar la realidad de la pérdida o lo que ésta significa para nosotros:
Evitación extrema: evitación, fobias, uso de drogas para evitar el sufrimiento mental.
Reacciones maníacas: control, desprecio, seudosuperación, etc.
IV. Intrusión-"inundación": Recuerdos y vivencias inevitables del suceso: Estados de
inundación por ideas, emociones, imágenes o recuerdos acerca del objeto o de la pérdida
que nos invaden. Trastorno por estrés postraumático subagudo y crónico.
V. Elaboración: se comienza a enfrentar la realidad de lo que ha pasado: Respuestas
psicosomáticas: tienden a desarrollarse quejas somáticas o incluso afecciones somáticas si la
elaboración del duelo se estanca o "congela".
VI. Reparación: la vida continúa, incluso tal vez con mejoras intrapsíquicas, mentales:
Trastornos caracteriales o psicopatológicos si no hay esa restauración del mundo interno y
reanudación de las relaciones externas tras la elaboración suficiente del duelo.
Psic. Mario de la Cruz Arreola
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