Gastos Médicos Mayores
BENEFICIOS DE LA PÓLIZA GASTOS
MÉDICOS MAYORES
Ésta póliza cubre los gastos por la atención
médica hospitalaria originada por un accidente o
enfermedad que ocurran dentro de la vigencia de
la póliza y que de acuerdo a las definiciones
establecidas en el contrato sean gastos cubiertos,
amparando hasta la Suma Asegurada contratada,
aplicando
el
deducible
y
el
coaseguro
correspondiente,
para
cada
uno
de
los
asegurados.
GASTOS MÉDICOS MAYORES
 INDIVIDUAL Y

GRUPO
 COLECTIVO
FAMILIAR
GASTOS MÉDICOS MAYORES
INDIVIDUAL Y FAMILIAR
Participantes:
 TITULAR
 CÓNYUGE E HIJOS MENORES DE
25 AÑOS DE EDAD
Edades de Contratación:
0 a 64 años
Vigencia:
UN AÑO
RENOVACION VITALICIA
DEFINICIONES
Enfermedad:
Toda alteración de la salud que resulte de la acción de
agentes morbosos, de origen interno o externo, con
relación al organismo.
Son materia de ésta póliza
solamente las enfermedades que se manifiesten treinta
días después de la fecha de inicio de vigencia de la póliza
para cada asegurado, que ameriten tratamiento médico
y/o quirúrgico, y que no se encuentren excluidas en esta
póliza.
Accidente:
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita,
fortuita y violenta que ocurra durante la vigencia de la
póliza y que le produzca la muerte o lesiones corporales.
Por lo tanto, no se consideran las lesiones corporales o la
muerte provocadas intencionalmente por Usted mismo.
Padecimiento y/o Enfermedad Preexistente
Es aquella que previamente a la celebración del contrato:
a).- Se haya declarado su existencia.
b).- que se compruebe mediante la existencia de un
expediente médico donde se haya elaborado un
diagnostico por un médico legalmente autorizado, o bien
mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por
cualquier otro medio reconocido de diagnostico, o
c).- El asegurado haya hecho gastos comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento médico del
padecimiento y/o enfermedad de que se trate.
Deducible:
Cantidad fija que se debe cubrir por cada
enfermedad en la cobertura de Gastos Médicos, la
cual se indica en la carátula de la póliza.
Coaseguro:
Porcentaje establecido en la carátula de la póliza
correspondiente a su participación sobre el monto
total de los gastos procedentes después de aplicar el
deducible en la cobertura de Gastos Médicos
derivados de enfermedad.
Pago Directo:
Sistema mediante el cual, Nosotros pagaremos a los
prestadores de servicios los gastos resultantes por la
atención médica y hospitalaria que Usted reciba,
quedando únicamente a cargo del asegurado los
gastos no cubiertos por la póliza, el deducible y
coaseguro cuando correspondan, para ello es
necesario que el médico y el hospital seleccionado se
encuentren en convenio con Nosotros.
Reembolso:
Consiste en que los gastos realizados a consecuencia
de algún accidente o enfermedad cubierto por la
póliza, deberán ser liquidados directamente por el
asegurado al prestador de servicios; aquellos que
procedan le serán posteriormente reintegrados a
Usted o a quien Usted designe.
Suma Asegurada
Se deberá elegir la suma asegurada total para cubrir
cualquier enfermedad o accidente, y esta terminará
respecto a cada uno de los asegurados, automáticamente
con el agotamiento de la misma a la fecha de efectuar el
primer gasto del padecimiento y con la aplicación de dicha
cantidad a cada accidente o enfermedad.
En caso de terminación del contrato o cancelación del
seguro, la compañía cubrirá los gastos que se hayan
erogado por cada accidente o enfermedad cubierto
mientras el contrato se encuentre en vigor, hasta el
agotamiento de la suma asegurada o transcurridos 5
(cinco) días naturales a la cancelación del mismo, lo que
ocurra primero.
REINSTALACIÓN AUTOMÁTICA
En caso de Agotamiento de suma
asegurada
por
un
accidente
o
enfermedad, ésta se reinstalará para
cubrir otros accidentes o enfermedades
sin relación con el padecimiento con el
cual se agotó la suma asegurada, sin
cobro adicional de primas.
Con o sin restricción de hospitales
COBERTURA INBURMEDIC
 NACIONAL
CON OPCIÓN A:
 EMERGENCIA EN EL
EXTRANJERO
 INTERNACIONAL
OPCIONES DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS
 CON T.H.Q.
 SIN T.H.Q.
 AMPLIO
T.H.Q. - Tabla de Honorarios
Quirúrgicos
Gastos cubiertos por la póliza.
1.
Si se requiere de intervención quirúrgica y/o
tratamiento, los honorarios de cirujano y/o médico
serán cubiertos hasta el limite indicado en la carátula.
Este concepto incluye todas las atenciones prestadas
por los cirujanos, consultas postoperatorias y visitas
hospitalarias.
Cuando en una misma sesión quirúrgica se le
practiquen dos o más operaciones se pagará
únicamente el importe de la mayor o una de ellas.
Gastos cubiertos por la póliza
2.
Honorarios del anestesiólogo hasta el 30% del
punto 1
3.
Honorarios del primer y segundo ayudante hasta el
20% y 10% respectivamente del punto 1
4.
Consultas medicas en consultorio o domicilio hasta
el limite indicado en carátula máximo una consulta
diaria
5.
Gastos en terapia intensiva
6.
Gastos por medicamentos dentro o fuera del
hospital si fueron prescritos por medico tratante y
se anexe nota de la farmacia
7.
Análisis de laboratorio, estudios de rayos X,
isótopos
radiactivos,
electrocardiogramas,
encefalogramas, siempre que sean indicados por
medico tratante
8.
Gastos de habitación privada Standard, y alimentos
hasta el limite indicado en carátula, con máximo de
180 días, además se pagará cama extra para un
acompañante
Gastos cubiertos por la póliza
9.
Gastos de salas de operaciones, recuperaciones,
y curaciones
10. Enfermera especial a domicilio, solicitada por
medico tratante hasta el limite diario indicado
en la carátula con máximo de 60 días
11. Gastos por transfusiones de sangre, plasma,
sueros
12. Gastos originados por consumo de oxigeno
13. Gastos por cirugía correctiva en malformaciones
congénitas de los hijos nacidos durante la
vigencia de la póliza
14. Gastos por renta de aparatos ortopédicos,
camas especiales, pulmón artificial, prótesis
valvular cardiaca, marcapasos, prótesis de
cadera, rodilla, hombro, prótesis oculares, etc.
Hasta el limite indicado en la carátula
Gastos cubiertos por la póliza
15. Gastos de ambulancia terrestre, previa indicación
por medico tratante, hasta el limite indicado en la
carátula
16. Gastos de ambulancia aérea si se especifica en la
carátula, previa indicación del medico tratante,
hasta el limite indicado en la carátula
17. Gastos
por
radioterapia,
inhaloterapia,
rehabilitación, fisioterapia, o quimioterapia
18. Gastos por tratamientos dentales, alveolares, o
gingivales solo por accidente
19. Gastos
por
reconstructivo,
enfermedad.
tratamientos
de
carácter
no estético por accidente o
Padecimientos cubiertos con periodo de espera.
A. Estarán cubiertos después del Primer año de inicio de
vigencia de esta póliza para cada asegurado los gastos
resultantes de: Cirugía de rodilla, padecimiento de nariz
o senos paranasales, amigdalitis, amigdalectomía,
adenoiditis,
adenoidectomía,
eventraciones,
hernioplastías,
hemorroidectomías,
cualquier
padecimiento anorectal, colecistitis, colecistectomía,
insuficiencia venosa, varices de miembros inferiores,
cataratas, hallus valgus (juanetes), litotripsias, cálculos
del aparato genito-urinario independientemente de
cualquier tratamiento médico o quirúrgico.
Padecimientos cubiertos con periodo de espera.
B.
Estarán cubiertos después del Segundo año de
vigencia de esta póliza para cada asegurado los
tratamientos de prolapsos, cistocele, rectocele,
colpoperinorrafia anterior y/o posterior, así como
cualquier operación reconstructiva del piso perineal,
tumoraciones
mamarias,
histerectomías,
miomectomías,
endometriosis
o
padecimientos
ginecológicos.
C.
Cualquier afección de la columna vertebral
independientemente de que la causa sea enfermedad o
accidente estará cubierta después del segundo año de
vigencia.
D.
Padecimientos preexistentes declarados en la solicitud
y aceptados después del segundo año de vigencia
COBERTURAS ADICIONALES
A)
CLÁUSULA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
B)
COBERTURA INTERNACIONAL
C)
GASTOS FUNERARIOS
- REPATRIACIÓN EN CASO DE FALLECIMIENTO
D)
ENFERMEDADES GRAVES SEVI
E)
PREVISIÓN FAMILIAR
F)
MUERTE ACCIDENTAL Y PÉRDIDAS ORGÁNICAS
G)
AMBULANCIA AÉREA
H)
MATERNIDAD
I)
EXENCIÓN DE COASEGURO EN PAGO DIRECTO
J)
EXENCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE
K)
ATENCIÓN POR ACCIDENTE EN HOSPITALES RESTRINGIDOS
L)
PAQUETE PLUS
COBERTURAS ADICIONALES
 COBERTURA DE EMERGENCIA INTERNACIONAL
Esta cobertura podrá ofrecerse a los clientes que viajen al
extranjero. Ampara al asegurado únicamente ante un evento
fortuito que se presente cuando éste se encuentre de viaje en el
extranjero y sufra un accidente o se presente una situación
crítica de salud que ponga en peligro su vida o algún órgano
vital, quedando cubiertos los gastos mientras prevalezca la
emergencia. Edades de contratación: 0-64 años. La suma
asegurada otorgada será la contratada en la cobertura básica.
 COBERTURA INTERNACIONAL
Con este beneficio el asegurado podrá atenderse sobre
cualquier padecimiento cubierto por la póliza en cualquier lugar
del mundo, pagándose el siniestro de acuerdo a los límites
establecidos en la carátula del seguro. Está diseñada para
ofrecerla a personas que viajan al extranjero deseen una
garantía de pago amplia, y atención en cualquier país. Edades
de contratación: 0-64 años. La suma asegurada otorgada será la
contratada en la cobertura básica.
COBERTURAS ADICIONALES
 GASTOS FUNERARIOS
Esta cobertura ampara a todos los integrantes
de la póliza (titular y dependientes
económicos), que tengan al menos un año de
edad. La suma asegurada se pagará siempre
que ocurra el fallecimiento de alguno de los
asegurados dentro de la vigencia de la póliza
por algún accidente o enfermedad cubierto por
ésta.
Edad de contratación de 1 a 64 años.
Suma asegurada: $10,000 a $40,000.
COBERTURAS ADICIONALES

REPATRIACIÓN EN CASO DE FALLECIMIENTO/ENTIERRO LOCAL
Esta cobertura sólo opera en el caso de que se contrate la cobertura
adicional de gastos funerarios, además de la cobertura internacional o
emergencia en el extranjero.
Cuando el asegurado se encuentre viajando en cualquier país o en el
caso del Distrito Federal, a partir de 100 (cien), kilómetros del mismo y
en el resto del país a partir de 50 (cincuenta), kilómetros del centro de la
población de la residencia permanente del asegurado, por medio de
nuestro prestador de servicios de asistencia se cubrirá:
•
La repatriación del cuerpo hasta el lugar de inhumación en el país de su
residencia permanente o el traslado de las cenizas, o;
•
La inhumación en el lugar donde se haya producido el deceso.
Gestionaremos y cubriremos los gastos del servicio funerario, y el monto
en ningún caso será superior al equivalente del párrafo anterior.
Edad de contratación de 1 a 64 años.
COBERTURAS ADICIONALES
 ENFERMEDADES GRAVES
Las opciones de contratación son: para el titular
o para el titular y cónyuge. Cubre una Suma
Asegurada independiente, la cual se pagará al
asegurado al momento en que se le
diagnostique alguno de los siguientes
padecimientos:
•
•
•
•
Infarto al miocardio
Cáncer
Enfermedad cerebrovascular
Afección de las arterias coronarias que
requieran cirugía de bypass
• Insuficiencia renal
• Trasplante de órganos vitales
• Parálisis o paraplejia
Edad de contratación de 20 a 55 años. Suma
asegurada: $50,000 a $500,000.
COBERTURAS ADICIONALES
 COBERTURA DE PREVISIÓN FAMILIAR
Esta cobertura tiene la finalidad principal de ofrecer respaldo
económico en caso de presentarse la muerte o invalidez del titular
de la póliza. Nosotros le eximiremos del pago de primas durante 5
años a partir del último periodo pagado por el contratante tanto al
titular como a los dependientes económicos, manteniendo la
póliza en vigencia bajo las mismas condiciones contratadas.
El titular deberá ser el único sostén de la familia y pagador de la
póliza.
Edad de contratación: 20 a 59 años.
MUERTE ACCIDENTAL O PÉRDIDAS DE MIEMBROS
A través de esta cobertura pagaremos en una sola exhibición la
suma asegurada contratada, si a causa de un accidente ocurriera
el fallecimiento del titular, cónyuge o asegurados mayores de 12 y
hasta 64 años de edad. Si él (los) asegurado (s) perdiera (n)
alguno de sus miembros a causa de un accidente, se pagará la
Suma Asegurada contratada de manera parcial o total; de
acuerdo a la escala A (explicada en condiciones generales).
Suma asegurada única: $50,000.
COBERTURAS ADICIONALES
 MATERNIDAD
Esta cobertura ampara los gastos resultantes por la atención
médica y hospitalaria (hospital, honorarios médicos y gastos del
recién nacido), por el evento, parto o cesárea hasta el límite
indicado en la carátula cuando se cumpla el tiempo de espera de
12 meses.
La asegurada que contrate la cobertura tendrá el beneficio de que
le sean cubiertas las siguientes complicaciones del embarazo en
caso de que alguna de ellas llegara a presentarse:
•
•
•
•
•
•
•
•
Embarazo extrauterino
Embarazo molar
Óbitos
Placenta previa
Eclampsia
Preclampsia
Fiebre puerperal
Hiperémesis gravídica
Edad de contratación: 15 a 44 años. La suma asegurada
dependerá del límite de honorarios quirúrgicos contratado.
COBERTURAS ADICIONALES
 AMBULANCIA AÉREA
Este servicio podrá contratarse de manera adicional y amparará
los gastos por traslado aéreo siempre y cuando éste sea
indicado y justificado por el médico tratante y sea autorizado por
Seguros Inbursa. Edades de contratación: 0-64 años.
 EXENCIÓN DE DEDUCIBLE EN ACCIDENTE
Consiste en la eliminación de $500 por concepto de deducible,
en caso de accidente tanto para pago directo como para
reembolso; para aquellos clientes con productos Inburmedic
Con, Sin Restricción de Hospitales y Segumed. Edades de
contratación: 0-64 años.
 ATENCIÓN POR ACCIDENTE EN HOSPITALES
RESTRINGIDOS
Se ofrece sólo en el Plan Inburmedic Con Restricción de
Hospitales y consiste en que el cliente se puede atender en los
Hospitales excluidos para este plan sólo en caso de accidente,
pagando un deducible adicional de $250. Edades de
contratación: 0-64 años.
Cobertura de Inburmedic CRH para
atenderse en Hospitales restringidos
en caso de Accidente
COBERTURAS ADICIONALES
 EXENCIÓN DE COASEGURO EN PAGO DIRECTO
Al utilizar el pago directo se disminuirán 10 puntos
porcentuales del coaseguro señalado en la carátula de
la póliza.
Con esta nueva opción, en pólizas contratadas con
coaseguro del 10% y si en el siniestro se utiliza el
servicio de pago directo, se eliminarán los 10 puntos
de coaseguro, es decir, se elimina el coaseguro
completo.
En caso de haber contratado un coaseguro mayor al
10%, adicional a la disminución de 10 puntos
porcentuales, el tope de coaseguro señalado en la
carátula disminuirá $25,000 en el plan sin restricción
de hospitales y $20,000 en el plan con restricción de
hospitales.
PAQUETE PLUS
1.-Complicaciones de gastos médicos no cubiertos siempre y cuando se
consideren como Urgencia Médica:
•
Tratamientos o procedimientos terapéuticos de carácter estético o plástico
•
Tratamiento de calvicie, reducción de peso, anorexia, bulimia o esterilidad
•
Procedimiento terapéuticos o tratamiento de fertilidad, natalidad e infertilidad o
impotencia sexual
•
Tratamiento o procedimientos terapéuticos de nariz o senos paranasales por
enfermedad
•
Tratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales
*La suma asegurada será de 500,000 aplicando el deducible y coaseguro
contratado en la cobertura básica
2.- Consultas o visitas médicas diarias
El límite establecido en la carátula por este concepto se duplicará
3.- Donación de órganos
Se cubren los gastos del donador definitivo con un límite de $50,000, en caso de que el
asegurado requiera transplante de los siguientes
Órganos (corazón, pulmón, riñón, hígado, médula ósea y páncreas)
4.- Indemnización diaria por hospitalización ($1,000)
A partir del segundo día y como máximo 5 días de indemnización por vigencia.
5.-Tabla de honorarios quirúrgicos por pago directo
Se incrementarán en 50% los honorarios del cirujano, con el tope máximo
contratado por reembolso y aplicando el % del tabulador.
6.- Tratamiento psiquiátrico y psicológico
Se cubrirán las consultas hasta un tope de $5000, siempre y cuando a
juicio del médico tratante sean necesarias por los siguientes
padecimientos:
•
Insuficiencia renal crónica
•
Enfermedad vascular cerebral, con daño permanente, invalidez total
o daño neurológico irreversible
•
Infarto al miocardio con revascularización coronaria o bypass
•
Amputación de al menos una mano o pie a consecuencia de
accidente o enfermedad
•
Politraumatismo con lesiones que impliquen cambio radical en la
calidad de vida
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GMM INBURMEDIC ENERO 2011