POLIZA DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
ÍNDICE
• Objetivo de la póliza de GMM
• Definiciones
• ¿ Qué gastos me cubre?
• ¿ Que gastos me cubre con periodo de espera ?
• ¿ Que gastos no me cubre?
• Principales exclusiones.
• ¿ Cómo puedo tramitar una Reclamación ?
• Por Pago Directo ó
• Por Programación de Cirugía y/o
• Por Reembolso
¿ Cómo debo presentar la documentación ?
• Consejos útiles
• Preguntas y respuestas
OBJETIVO DEL SEGURO DE
GASTOS MÉDICOS MAYORES
Ofrecer al Asegurado el resarcimiento económico de los
gastos en que incurra él o alguno de sus dependientes
directos, por motivo de la atención médica que reciban
para el restablecimiento de su salud por un accidente o
enfermedad cubierta por la póliza.
DEFINICIONES
SUMA ASEGURADA:
Cantidad maxima que se pagara por un accidente o enfermedad cubierta.
REINSTALACION DE SUMA ASEGURADA:
Por cada enfermedad o accidente cubierto, usted tendra una Suma asegurada,
DEDUCIBLE :
Cantidad establecida en la caratula de la Poliza a cargo del asegurado. Aplica una
Sola vez por cada enfermedad cubierta.
COASEGURO:
Porcentaje establecido en la caratula de la poliza como participacion del asegurado, aplica
a gastos cubiertos una vez descontando el deducible
DEFINICIONES
ENFERMEDAD CONGENITA :
Se entiende como congènita a la enfermedad con que se nace o se contrae en
el utero materno.
PREEXISTENCIA:
Son sintomas o signos que se manifiestan antes del inicio de la cobertura de la
pòliza. Tambièn se consideran padecimientos preexistentes, Aquellos por los
cuales se hayan erogado gastos o realizado diagnòsticos que señalen que estos
tuvieron inicio en fecha anterior al Alta del Asegurado en la pòliza.
DEFINICIONES
RECONOCIMIENTO DE ANTIGUEDAD:
Beneficio adicional sin costo a todas las personas que hayan estado aseguradas
ininterrumpidamente en otra Compañía de Seguros, previa comprobación
mediante recibo sellado de la compañía anterior. Para tal efecto quedarán
cubiertos padecimientos afectados por períodos de espera. (excepto parto y
cesárea)
¿QUÉ GASTOS ME CUBRE ?
Gastos procedentes causados por un accidente o enfermedad
cubierta como:
•
•
•
•
•
Honorarios Médicos.
Gastos Hospitalarios; (Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, UCC ).
Análisis de laboratorio, gabinete e imagen; ( TAC, RMN Rx )
Medicamentos adquiridos dentro y fuera de hospital relacionados con el
padecimiento.
Compra o renta de aparatos ortopédicos y prótesis.
Coberturas adicionales con costo:
•
•
•
•
Emergencia en el extranjero.
Ambulancia área.
Indemnización por perdida de miembros.
Cobertura de últimos gastos.
¿QUÉ GASTOS ME CUBRE CON PERIODO DE ESPERA ?
Se cubrirán los siguientes padecimientos siempre y cuando las primeras
manifestaciones se presente después de 12 meses de alta del
asegurado en la póliza.
•
Padecimientos por la formación de cálculos en el organismo.
•
Padecimientos ginecológicos y de glándulas mamarias.
•
De la columna vertebral.
•
Amigdalitis, Hernias, del piso perineal, hemorroides y fístulas.
•
Insuficiencia venosa, varices.
•
Complicaciones derivadas del VIH, siempre que se tenga 4 años
interrumpidos en la póliza.
¿QUÉ GASTOS NO ME CUBRE ?
•
Padecimientos preexistentes.
•
Tratamientos psiquiátricos o psicológicos así como trastornos de la
conducta .
•
Cirugías estéticas y tratamientos de para reducción de peso, acne, calvicie,
obesidad, etc.
•
Control de la natalidad y/o infertilidad.
•
Padecimientos derivados
estimulantes.
•
Tratamientos realizados por acupunturitas , naturistas y cualquier persona
que no este legalmente facultado para la practica medica.
•
Gastos misceláneos no relacionados con el tratamiento.
de la ingesta de bebidas alcohólicas o
PRINCIPALES EXCLUSIONES
1.
Gastos Dentales.
2.
Check Ups.
3.
Anteojos, Lentes de contacto y aparatos auditivos (Endosos Especiales)
4.
Tratamientos estéticos dietéticas y de obesidad.
5.
Tratamientos de Esterilidad Fertilidad y Fecundidad.
6.
Tratamientos para corregir alteraciones del Sueño.
7.
Conducta Psicológico y Psiquiátrico independientemente de sus orígenes.
8.
Tratamientos experimentales o de experimentación.
9.
Enfermedades a consecuencia de alcoholismo toxicomanía y drogadicción entre
otros.
¿QUÉ
ES PAGO DIRECTO?
Pago Directo es el beneficio mediante el cual Aseguradora
Interacciones, S.A. liquidará directamente al prestador de
servicios, los gastos que procedan por motivo de accidente y/o
enfermedades amparadas por la póliza.
Este procedimiento de Pago Directo, es un servicio adicional que
ofrece Aseguradora Interacciones, S.A. al asegurado, sin que
por ello quede obligada a realizarlo.
¿Cuando opera pago directo?
Cuando el asegurado ingresa al hospital de RED por cualquier enfermedad
o accidente cubiertos:
•Deberá presentar en admisión o urgencias del hospital, su credencial de
asegurado, así como una identificación oficial.
•Una vez que ha sido dictaminado por el Médico Coordinador, este
entregara en admisión la carta “Promi”, con las Condiciones necesarias
(autorizacion o no, suma asegurada, deducible, coaseguro y gastos no
cubiertos por la poliza.etc).
Nota: El Médico Coordinador de la aseguradora tiene 24 horas para
presentarse en el hospital; tiempo en que comienza a correr a partir del
momento en que se recibe el reporte en la cabina de siniestros de
Aseguradora Interacciones por parte del Hospital.
¿QUÉ ES LA PROGRAMACION DE CIRUGÍAS?
Es el servicio mediante el cual Aseguradora Interacciones,
S.A. ofrece el servicio de Pago Directo previo a la
Intervención Quirúrgica y/o tratamiento con Hospitalización o
Cirugía Ambulatoria del Titular ó dependientes.
Al utilizar este servicio el asegurado puede contar con el
beneficio de eliminación de deducible y Coaseguro de
acuerdo al criterio médico de la Aseguradora.
¿CUÁNDO OPERA EL REEMBOLSO Y QUÉ GASTOS SE RECUPERAN ?
Cuando el asegurado liquida todos los gastos que se generan por la atención de
una enfermedad o accidente cubierto y además cuando el médico tratante NO
acepta el tabulador de Aseguradora Interacciones. En estos caso, aplica el
deducible y coaseguro contratados.
Los Gastos que se recuperan por esta vía son:
1.- Gastos de Hospital.
2.- Honorarios Médicos.
3.- Gastos fuera de Hospital: Consultas médicas
Exámenes clínicos y radiológicos.
Medicamentos.
Honorarios de enfermera fuera de Hospital
Ambulancia de traslado terrestre.
y demás Gastos Médicos Procedentes.
.
EN CASO DE REEMBOLSO
¿CÓMO DEBO PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN?
• Presentar el formato de INFORME DE RECLAMANTE Totalmente Requisitado Firmado por
el asegurado afectado o titular.
• El medico tratante deberá requisitar completamente el INFORME DEL MEDICO TRATANTE
Si no pertenece a la RED, deberá señalarlo en el mismo.
• Deberá anexar copia de los resultados de laboratorio o estudios practicados y los cuales
hayan servido para obtener el diagnóstico del padecimiento motivo de la reclamación.
• Deberá anexar copia de identificación del asegurado afectado, así como copia de su
credencial de asegurado (PROMI)
•Nota: El beneficio que ofrece este procedimiento es obtener la tranquilidad de que la
aseguradora se encargara de rembolsar los gastos médicos cubiertos. Evitando así una
inestabilidad económica en los asegurados.
¿CÓMO DEBO PRESENTAR MI DOCUMENTACIÓN?
Presentar los originales de comprobantes de pago con requisitos
fiscales
A nombre del asegurado afectado ó bien a nombre del asegurado titular, en caso
de que el asegurado afectado sea menor de edad, a nombre del titular.
Facturas de Hospital, con su desglose.
Recibos de Honorarios médicos
efectuado.
detallando
el procedimiento o tratamiento
Notas de farmacia, con el desglose de medicamentos y acompañadas de la
receta del médico.
Estudios de laboratorio y gabinete, con su interpretación y acompañados de la
receta del médico.
SUGERENCIAS UTILES
• Tener a la mano su credencial PROMI
•Conocer el Número de Emergencia Nacional 01 800 90 82 300.
• Leer mi póliza para conocer las coberturas y exclusiones.
• Visitar la pagina www.aseguradorainteracciones.com para conocer los
servicios adicionales como son:
 Red Medica Preferencial.
 Formatos de Reclamante y Medico Tratante, (PDF).
 El tríptico:
“ Que hacer en caso de Siniestro ”
SESIÓN DE PREGUNTAS Y
RESPUESTAS
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