DESDE LA PRACTICA CLINICA
Dras. Clara NIZ y
Geaneli VILLAGRA
Departamento de
Medicina Familiar y Comunitaria
Julio 2009
 Presentación
 Algunos
conceptos y definiciones
 Discusión de un caso clínico ---20 ‘
 Historia Natural de la Enfermedad
 Niveles de prevención
 Criterios de Frame-Carlson
 Control periódico en Salud
 Historia Clínica
 Para clínica – Criterios y la evidencia existente
 Pautas vigentes
 POBLACIÓN
ADULTA: población
comprendida entre los 20 años y los 64 años
 PREVENCIÓN:
Primaria
Secundaria
Terciaria
 CRIBADO:
es la aplicación de un test o
prueba para detectar una enfermedad o
condición potencial a personas asintomáticas
“es
el conjunto de actividades dirigidas
al individuo, cuyo objetivo es cambiar
las conductas o modificar el entorno
en un sentido positivo, orientado a
aumentar el nivel de salud”.
Este concepto lo podemos aplicarlo
tanto a nivel individual, familiar o
comunitario.
Período Prepatogénico
Período Patogénico
Rehabilitación
Prev terciaria
ReinserSocial
Muerte
Secuelas
INDIVIDUO
Complicaciones
Signos y Síntomas Específicos
Signos y Síntomas Inespecíficos
Horizonte Clínico
Detección precoz
DETERMINANTES
de la
SALUD
Prev prim
Promoción
Protec. específica
Tto.Oportuno
Promoción S
E
T
A
P
A
C
L
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I
C
A
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T
A
P
A
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B
C
L
Í
N
I
C
A
 CAUSA
COMUN DE MORBIMORTALIDAD
(enfermedad prevalente)
 DETECTABLE EN ETAPA PRESINTOMÁTICA
 LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEBEN SER
EFECTIVAS Y EFICACES (sensibilidad y
especificidad aceptables)
 EL TRATAMIENTO TEMPRANO DEBE SER MEJOR
QUE EN LA ETAPA SINTOMÁTICA
 EL DAÑO POTENCIAL DE LA INTERVENCIÓN
DEBE SER MENOR QUE EN EL TRATAMIENTO NO
PRECOZ
SUBDIVISION EN GRUPOS
Mujer de 48 a, Empleada domestica, divorciada, 2
hijos. Concurre a policlínica de Las Piedras
Solicitando: ” Doctor quiero prevenir cualquier
problema de salud que pueda tener. Por favor, hágame
un chequeo bien completo”...
Si usted fuera al medico tratante que recibe a la Sra. :
•¿Que datos de la Historia Clínica y del Ex Físico le interesa
conocer de la paciente?
•¿Solicitaría paraclínica? Fundamente su respuesta
•Si en su exploración no identifica ninguna anormalidad ¿Que
le comunicaría a la Sra.?
•Cuándo Usted le controla la P.A a la Sra. ¿en que nivel de
prevención esta actuando?
Viene a la consulta de policlínica un hombre de 58 años
taxista, fumador. Que hace 15 días episodio de esguince
de tobillo con buena evolución, concurre a control para
reintegro laboral
1-Si usted es el medico que lo recibe ¿Qué considera
importante indagar en la H.C? Fundamente su respuesta
2-¿Conoce las exigencias pautadas en Uruguay para
otorgar el Carne Salud? Enumérelas
3-¿Qué recomendaciones le haría?
NO SOLO DEBEMOS
ESFORZARNOS POR HACER
ADECUADOS DIAGNOSTICOS
CON ESE MISMO ESFUERZO
DEBEMOS ANTICIPARNOS A LOS
POSIBLES PROBLEMAS DE
SALUD DE LAS PERSONAS
Objetivo



Detección oportuna de patologías prevalentes para edad/sexo
Identificar posibles factores de riesgos
Lograr modificaciones en hábitos y/o comportamientos antes
de que ocasionen un daño o enfermedad
Ventajas
 Persona/familia/sistema de salud (costo, resultados, calidad
de vida)
Oportunidad


No debemos desaprovechar los encuentros episódicos de los
individuos al Sistema Salud
En el PNA debe plantearse como una prioridad, potenciando
el CPS, mediante la utilización de distintas estrategias
DEL MÉDICO
 Formación del medico orientado a lo curativo
 Poca credibilidad en los logros de las prácticas
preventivas
 Poca motivación e incentivo $/escaso tiempo
 Principio de auto referencia “si no adelgazo yo…
DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
 Conceptos de la salud y del autocuidado
 Consultas tardía o postergada al medico
 Recibe información contradictoria
SISTEMA DE SALUD
Evaluar siempre la angustia preexistente al añadir una
recomendación que le creará más angustia. Regla de
oro: No se debe plantear más de un problema en una
consulta (Alcohol+Tabaco).
Valorar el grado de ansiedad que vive la persona (se
le recomienda el abandono de prácticas “agradables”).
Es importante que seamos capaces de transmitir el
cambio para ganar más calidad de vida.
No culpabilizar si no se acepta

ESTILOS DE VIDA
Hábitos, comportamientos, riesgo asumidos,
autocuidado etc.

MEDIO AMBIENTAL (entorno)
Laboral, familiar , comunitario

HERENCIA (no modificable)

SERVICIOS DE SALUD (accesibilidad y oportunidad,
modelos de atención, organización Sistema de
salud ,paradigmas, formación de RRHH )
 EDAD
SEXO
 OCUPACION
 HABITOS
 COMPORTAMIENTOS
 MITOS Y CREENCIAS
 HERENCIA
 AUTOCUIDADO
 PREVALENCIAS DE LAS PATOLOGÍAS

 DIAGNÓSTICOS
56% de los diagnósticos se logran con una buena
entrevista , un examen físico correcto aumenta
esa cifra a 73 % (SANDLER)
 AFIANZA
LA RELACIÓN MÉDICOPACIENTE
Trasmite al paciente sensación de cuidado y
atención por parte del médico.
(me pidió una cantidad de estudios y ni siquiera
me examinó)
 Descartar
un diagnóstico solo por la ausencia
de signos poco sensibles.
 Plantear
de inicio un diagnóstico aun en
ausencia de signos muy sensibles.
 Plantear
de inicio diagnóstico poco probable
por presencia de signos poco específicos.
 No
plantear diagnóstico a pesar de la
presencia de signos muy específicos
 Sobrevalorarlo
en comparación con la
anamnesis
 Considerar que siempre debe ser completo y
que es mejor.
 No realizar maniobras para las que hay
evidencia de su utilidad (exploración agudeza
visual, auditiva)
 Cuando
se implementan maniobras de
rastreo es
importante ser muy cuidadosos en manejar el
nivel evidencia existente ya que estamos
actuando sobre población sana.
 Es
imprescindible antes de indicar una
maniobra para detectar una entidad que
está oculta considerar todos los aspectos
enunciados arriba ( “ criterios de Frame y
Carlson “ ) para estar seguros de que le
vamos a hacer un bien al paciente.
No tiene sentido ( ¿ es ético ? ) detectar
enfermos para decirles simplemente Ud. está
enfermo pero no hay nada que deba o pueda
hacer para modificar su
condición.
No es valido aumentar el periodo en que una
persona se sabe enferma, sin que ello venga
acompañado de beneficios para la resolución de
tal problema de salud
 CAUSA
COMUN DE MORBIMORTALIDAD
(enfermedad prevalente)
 DETECTABLE EN ETAPA PRESINTOMÁTICA
 LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEBEN SER
EFECTIVAS Y EFICACES (sensibilidad y
especificidad aceptables)
 EL TRATAMIENTO TEMPRANO DEBE SER MEJOR
QUE EN LA ETAPA SINTOMÁTICA
 EL DAÑO POTENCIAL DE LA INTERVENCIÓN
DEBE SER MENOR QUE EN EL TRATAMIENTO NO
PRECOZ
Evaluación de los beneficios:
(Sensibilidad y Especificidad).
1.Eficacia de la prueba
2.Efectividad de la detección precoz
3.Beneficio añadido
4.Cumplimiento
Evaluación de los efectos adversos:
1.Iatrogenia de las pruebas
2.Impacto del resultado
3.Etiquetaje (“labeling”).
4.Poca precisión del resultado.
5.Impacto en los servicios
sanitarios
Clasificación de la evidencia científica (modificado por Jovell)
Nivel
I.
Fuerza de la
Evidencia
Tipo de diseño
Condiciones de rigurosidad científica
Meta-análisis de ensayos
controlados y aleatorizados
Análisis de datos individuales de los
pacientes. Metarregresión. Megaanálisis.
Diferentes técnicas de análisis. No
heterogeneidad. Calidad de los estudios.
Adecuada
II.
Adecuada
III.
Buena a
regular
Ensayo controlado y aleatorizado de
muestra grande
Ensayo controlado y aleatorizado de
muestra pequeña
Evaluación del poder estadístico
Multicéntrico. Calidad del estudio
IV.
Buena a
regular
Ensayo prospectivo controlado no
aleatorizado
Controles coincidentes en el tiempo.
Multicéntrico. Calidad del estudio
V.
Regular
Ensayos clínicos no aleatorizados
retrospectivos
Controles históricos. Calidad del estudio
•VI.
Regular
Estudio de cohortes
Multicéntrico. Apareamiento. Calidad del
estudio
VII.
Regular
Estudio de casos y controles
VIII.
Pobre
Series clínicas sin grupo control
Estudios descriptivos
Comités de expertos, conferencias de
consenso
IX.
Pobre
Anécdotas o casos clínicos
Evaluación del poder estadístico. Calidad
del estudio
Multicéntrico. Calidad del estudio
Multicéntrico
 PAPPS
: Programa de Actividades Preventivas
de Promoción de Salud
 CANADIAN TASK FORCE
 TASK FORCE EE.UU
 DIFERENTES SOCIEDADE CIENTIFICAS
 Instituto Nacional de Lucha contra el Cáncer
 MSP diferentes guías
FEMENINO:
1.
2.
3.
4.
ECV – 39,3 % 2005
Tumores malignos – 22,1 % 2005
Trastornos mentales y del comportamiento – 3,8 % 2005
Accidentes – 3 % 2005
MASCULINO:
1.
2.
3.
4.
ECV – 31,3 % 2005
Tumores malignos – 24,7 % 2005
Accidentes – 6 % 2005
Enfermedades respiratorias crónicas – 5 %
Datos 2006 MSP/ Dpto. de Medicina Preventiva y Social
TOMA de PA
 ALTURA Y PESO
 GLICEMIA a partir de los 35 años cada tres años
 PERFIL LIPÍDICO en varones mayores de 35 años y
en mujeres mayores de 45 años
 PAP
 MAMOGRAFÍA
 DETECIÓN DE SANGRE OCULTA EN HESES O
SIGMOIDOSCOPÍA a partir de los 50 años.
 DETECCION DE DEPRESION
 HABITOS TOXICOS (Alcoholismo/tabaquismo
otras)
 Riesgos asumidos

 Alimentación
(F, V, Calcio mujeres)
 Ejercicio
 Prevención
de Accidentes transito
 Prevención de Accidentes laborales
 Prevención de ETS
 Visita al odontólogo
 Inmunizaciones
•Se encontró buena evidencia de que el rastreo con
PSA puede detectar que el cáncer prostático
temprano, pero evidencia inconsistente y poco
concluyente en que la detección temprana mejore
resultados de salud.
•El rastreo se asocia a daños importantes, incluyendo
resultados falso-positivos, ansiedad innecesaria,
biopsias frecuentes, y las complicaciones potenciales
del tratamiento de algunos cánceres que pudieron
nunca haber afectado la salud de un paciente.
•Se concluye que la evidencia es escasa para
determinarse si los beneficios compensan los daños.
La Fuerza de Tareas no recomienda el uso de
rutina de PSA como parte del exámen periódico
de salud.
 Mientras que el PSA puede detectar más
tempranamente el cáncer, se asocia con una
considerable tasa de falsos positivos.
 Esto, combinado con la pobre evidencia que
sostiene la eficacia de terapias subsecuentes y
claras evidencias de riesgo considerable
asociado con tales terapias, de manera que la
implementación masiva de PSA podría exponer
más hombres a beneficios inciertos pero a
riesgos definidos.
 Por estas razones la Task Force recomienda que
PSA sea excluído del Exámen Periódico de Salud
(D Recommendation).

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SCREENING - Dpto. de Medicina Familiar y Comunitaria