PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN
DEL USO DE ANTIMICROBIANOS
DOCUMENTO DE CONSENSO
GEIH-SEIMC, SEFH Y SEMPSPH
JUNIO 2011
ÍNDICE
•
•
•
•
•
Propósito del documento
Metodología
Objetivos y prioridades de los PROA
Actividades realizables desde los PROA
Estructura y organización de los PROA en los
hospitales españoles
• Forma de evaluar el impacto.
PROPÓSITO DEL DOCUMENTO
1. Justificar la necesidad de implementar PROA
en los hospitales españoles
2. Formular recomendaciones sobre:
1.
2.
3.
4.
Objetivos y prioridades de los PROA
Actividades realizables por los PROA
Estructura y organización
Evaluación del impacto de los PROA.
ÍNDICE
•
•
•
•
•
Propósito del documento
Metodología
Objetivos y prioridades de los PROA
Actividades realizables desde los PROA
Estructura y organización de los PROA en los
hospitales españoles
• Forma de evaluar el impacto.
METODOLOGÍA
• Grupo multidisciplinar designado por las
sociedades científicas firmantes.
• Revisión exhaustiva de la literatura
• Predominio de estudios con múltiples
intervenciones, no aleatorizados, diseño
cuasiexperimental.
• No se han categorizado los estudios en base a la
calidad de la evidencia científica
ÍNDICE
•
•
•
•
•
Propósito del documento
Metodología
Objetivos y prioridades de los PROA
Actividades realizables desde los PROA
Estructura y organización de los PROA en los
hospitales españoles
• Forma de evaluar el impacto.
OBJETIVOS DE LOS PROA
1
2
3
4
• Mejorar los resultados clínicos
• Minimizar los efectos adversos
• Preservar la ecología hospitalaria
• Garantizar tratamientos costo-efectivos
La vocación de un PROA es ser un
instrumento de ASISTENCIA al
prescriptor en la toma de
decisiones.
Prioriza los aspectos de
ASESORAMIENTO sobre los
restrictivos.
ÍNDICE
• Justificación
• Objetivos y prioridades de los PROA
• Estructura y organización de los PROA en
los hospitales españoles
• Actividades realizables desde los PROA
• Forma de evaluar el impacto.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS:
ORGANIGRAMA
• Son programas de mejora de la calidad
• Deben ser programas institucionales.
• Los PROA deben ser grupos ejecutores de las
líneas definidas por la Comisión de Infección y
de Política de Antibióticos
• Deben contar con el apoyo de la Comisión de
Calidad y de Seguridad del hospital.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS:
COMPOSICIÓN
• Multidisciplinar y funcional (número reducido de
miembros)
Infectólogo o clínico experto en enfermedades infecciosas
(coordinador)
+
Farmacéutico experto en antimicrobianos
+
Microbiólogo experto en resistencias a antimicrobianos
+
A considerar intensivista y preventivistas según la
idiosincrasia del centro.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS:
FUNCIONES
• Diseño:
▫ Estrategias adecuadas al centro.
▫ Recursos humanos y materiales
• Institucionalización
▫ Conocimiento y aprobación por las estructuras de gobierno
del Hospital (Dirección Médica y Junta Facultativa)
▫ Aprobación y asunción por parte de la Comisión
Infecciones.
• Difusión del programa
▫ Conseguir el conocimiento y aceptación de los prescriptores
• Seguimiento y evaluación
▫ Reuniones periódicas, sistemátizadas y reportables.
ÍNDICE
•
•
•
•
Propósito del documento
Metodología
Objetivos y prioridades de los PROA
Estructura y organización de los PROA en los
hospitales españoles
• Actividades realizables desde los PROA
• Forma de evaluar el impacto.
TIPOS DE INTERVENCIONES
• Educativas
• Restrictivas
• Medidas de ayuda a la prescripción, no
impositivas
BÁSICO
AVANZADO
EXCELENTE
Educativas
•Programa formativo
evaluable
•Estrategias formativas
dirigidas
•Acreditación del
programa formativo
•Inclusión en el
programa de formación
específica
•E-learning
Restrictivas
•Guía fármacoterapéutica normalizada
•No suspensión
automatica
•No rotación cíclica
•Evaluación periódica de
los F de la guía
•Evaluación del impacto
de las medidas
restrictivas
•Equiipo de ATB 24 al
día
No impositivas
•Protocolos de tto locales
profilaxis, empirico y
dirigido.
•Revisión periódica
•Disponibilidad de
infectólogos
•Acceso informático
•Antibiograma
•Administración segura
•UCI
•Evaluación de la
adecuación de las guías
externas
•Auditorías
•Programa activo de
ayuda a procesos
concretos (bacteriemias,
multiR)
•Alerta disparidad TTOantibiograma
•Evaluación de las guías
locales.
•Auditorías
generalizadas a todo el
hospital
•Sistemas expertos de
apoyo a la prescripción.
BÁSICO
Educativas
•Programa formativo
evaluable
AVANZADO
•Estrategias formativas dirigidas
•Acreditación del programa
formativo
•Inclusión en el programa de
formación específica
EXCELENTE
•E-learning
BÁSICO
RESTRICTIVAS
AVANZADO
•Guía fármacoterapéutica normalizada
•Evaluación periódica de los F
de la guía
•No suspensión
automática
•Evaluación del impacto de las
medidas restrictivas
•No rotación cíclica
EXCELENTE
•Equipo de ATB 24 al día
BÁSICO
NO
IMPOSITIVAS
•Protocolos de tto locales
profilaxis, empírico y dirigido.
AVANZADO
EXCELENTE
•Evaluación de la
adecuación de las guías
externas
•Evaluación de las guías
locales.
•Auditorías
•Auditorías
•Revisión periódica
•Disponibilidad de infectólogos
•Acceso informático
•Programa activo de
ayuda a procesos
concretos (bacteriemias,
multiR)
•Antibiograma
•Alerta disparidad TTOantibiograma
•Administración segura
•UCI
• generalizadas a todo el
hospital
•Sistemas expertos de
apoyo a la prescripción.
ÍNDICE
•
•
•
•
Propósito del documento
Metodología
Objetivos y prioridades de los PROA
Estructura y organización de los PROA en los
hospitales españoles
• Actividades realizables desde los PROA
• Forma de evaluar el impacto.
EVALUACIÓN
INDICADORES SMART
• eSpecificos
• Medibles
• reAlizables
• Relevantes
• Precisos en el Tiempo
EVALUACIÓN
INDICADORES
• Selección de estándares externos comparativos
para:
▫ Calidad de prescripción
▫ Resistencias
▫ Consumo
EVALUACIÓN
INDICADORES
• Periodicidad de recogida
• Reportar a la Dirección del Centro y a las
Comisiones
▫ Monitorización del consumo (DDD)
▫ Monitorización de las resistencias
▫ Monitorización de la calidad de la prescripción e
indicadores clínicos
UNIDAD DE
DEFINICIÓN
CÁLCULO
MEDIDA
DDD (dosis diarias
definidas)
Dosis media de mantenimiento diaria de un fármaco
utilizado para su principal indicación en adultos.
Definido por el World Health Organization (WHO)
Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
http://www.whocc.no/atcddd/
DDP (dosis diarias
prescritas)
DDT (días de
tratamiento)
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Sencillo
Sencillez de cálculo.
Uso muy extendido que facilita comparaciones
evolutiva en una unidad o centro y con otros centros
(estándar).
No útil para poblaciones con dosificaciones especiales (p.ej. niños,
insuficiencia renal, etc.).
Las dosis reales con frecuencia difieren de las DDD (“sobreestima”
el consumo cuando se utilizan dosis mayores y lo infraestima con
dosis bajas).
Dosis habitualmente prescrita de un determinado
antibiótico. Con frecuencia se utilizan las dosis
recomendadas en protocolos locales
No estandarizado
Mayor aproximación a las dosis empleadas.
Utilidad para comparación entre unidades de la
misma especialidad en centros distintos.
Cálculo no estandarizado.
Pueden existir variaciones para la DDP dentro de un mismo hospital
y entre indicaciones. Dificultad para establecer comparaciones entre
centros.
Número de días que un paciente recibe un determinado
antibiótico, independientemente de la cantidad y dosis
utilizadas
Complejidad variable
Minimiza el impacto de la variabilidad de dosis
empleadas (discrepancia DDD/DDP).
Útil para medir consumo en pacientes pediátricos o
insuficiencia renal
No considera las dosis empleadas.
Precisa de una mayor inversión de tiempo para su cálculo que las
DDDs y DDPs
Indicador
Microorganismos/antimicrobianos o mecanismos de resistencia
Porcentaje de resistencias de patógenos comunitarios Streptococcus pneumoniae (penicilina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino)
más relevantes
Staphylococcus aureus (oxacilina, levofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina, eritromicina,
rifampicina)
Streptococcus pyogenes (eritromicina, clindamicina)
Haemophilus influenzae (ampicilina)
Escherichia coli (ver abajo)
Salmonella spp (ciprofloxacino, cefotaxima)
Porcentaje de resistencias de patógenos
Staphylococcus aureus (ver arriba)
nosocomiales más relevantes
Enterococcus faecalis y faecium (ampicilina, alto nivel aminoglucósidos, vancomicina)
Escherichia coli (ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefotaxima, ceftazidima,
ertapenem, imipenem o meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos)
Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina)
Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, imipenem ó meropenem,
ciprofloxacino, aminoglucósidos)
Pseudomonas aeruginosa (idem y resistentes a >3 de las familias anteriores)
Acinetobacter baumannii (imipenem, sulbactam, aminoglucósidos, colistina, y resistentes a todos los
antimicrobianos salvo colistina)
Incidencia nosocomial (casos nuevos por 1.000
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
estancias ó 100 ingresos)
Enterococcus spp. resistentes a vancomicina
Klebsiella y Enterobacter spp. productor de -lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas
Pseudomonas aeruginosa productores de metalobetalactamasas
Clostridium difficile
Indicadores relacionados con efectos adversos de los antimicrobianos
Incidencia de efectos adversos grado III ó IV
Incidencia de diarrea asociada a Clostridium difficile
Incidencia de cuadros de hipersensibilidad
Incidencia de neurotoxicidad
Indicadores relacionados con el pronóstico de infecciones tratadas con antimicrobianos
Mortalidad (precoz, global; cruda, atribuible), curación y/o estancia hospitalaria en pacientes con:
Sepsis, sepsis grave, shock
Neumonía comunitaria
Meningitis comunitaria
Bacteriemia (global o por determinados microorganismos)
Neumonías asociada a ventilación mecánica
Infección de localización quirúrgica profunda o de órgano/espacio
Fiebre y neutropenia
BASICO
AVANZADO
EXCELENTE
GENERAL
Situación basal
Establecer objetivos
específicos en función a la
situación local
Análisis del cumplimiento
de los objetivos
CONSUMO
DDD/100 estancias
dispensados
Añadir DDD/100 ingresos
Y
En base a indicaciones
clínicas
DDD por F administrado
DDP y DDT
RESISTENCIAS
Informes periódicos de R
extraH / Hosp
Interpretación de
fenotipos asociados a
mecanismos de R
Informe en base a puntos
de corte epidemiológico
Estudios transversales de
calidad de prescripción
Estudios longitudinales de
calidad de prescripción
1 indicador de efectos
adversos
Y
1 de pronóstico
1 indicador de efectos
adversos
Y
2 de pronóstico
INDICADORES
CLÍNICOS
PROCESO
RESULTADO
Al menos 1 de
efectos adversos
O
1 de pronóstico
BASICO
GENERAL
Situación basal
CONSUMO
DDD/100 estancias dispensados
RESISTENCIAS
Informes periódicos de R
extraH / Hosp
INDICADORES CLÍNICOS
PROCESO
RESULTADO
Al menos 1 de
efectos adversos
O
1 de pronóstico
AVANZADO
GENERAL
Establecer objetivos específicos en función a la situación local
CONSUMO
Añadir DDD/100 ingresos
Y
En base a indicaciones clínicas
RESISTENCIAS
Interpretación de fenotipos asociados a mecanismos de R
INDICADORES CLÍNICOS
Estudios transversales de calidad de prescripción
PROCESO
1 indicador de efectos adversos
Y
1 de pronóstico
RESULTADO
EXCELENTE
GENERAL
Análisis del cumplimiento de los objetivos
CONSUMO
DDD por F administrado
DDP y DDT
RESISTENCIAS
Informe en base a puntos de corte epidemiológico
INDICADORES CLÍNICOS
Estudios longitudinales de calidad de prescripción
PROCESO
1 indicador de efectos adversos
Y
2 de pronóstico
RESULTADO
CLAVE DEL ÉXITO
• Programas mantenidos a lo largo del tiempo
• Cercanos al prescriptor
• Participación prominente del especialista en
enfermedades infecciosas
• Primacía del beneficio clínico sobre el
económico
• Accesibilidad del especialista en infecciosas
AGRADECIMIENTOS
• Este documento ha sido financiado en su
totalidad por la SEIMC y el Ministerio de Ciencia
e Innovación, Instituto de Salud Carlos III –
cofinanciada por el Fondo Europeo de
Desarrollo Regional FEDER, Red Española de
Investigación en Patología Infecciosa (REIPI
RD06/0008)
DREAM TEAM
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Objetivos y prioridades de los PROA