ATROFIA
MULTISTEMICA
De Andrés de la Cerda
Parkinsonismo
Primario
Secundario
Banderas rojas
Parkinsonismo
atípico
Enf parkinson
Esporádico:
-PSP
Esporádica
-DCB
-AMS
-DLB
Familiar
-Medicamentos (neurolépticos)
-Enf Metabolicas (Wilson)
-Enf Endocrinas (Hipotiroidismo)
-Metales pesados (Manganeso)
-Infecciones (Whipple)
-Hidrocefalo normotensivo
-Vascular (hipoxia, multinfarto)
-Tóxico (MPTP)
-Trauma repetitivo (boxeo)
Banderas rojas
Historia
• Inicio agudo
• Inicio o rápida progresión a la simetría
(<2a)
• Alteración de la marcha inicial
• Alteración del equilibrio precoz
• Diplopia precoz
• Ronquidos o respirar suspiroso
• Calambres frecuentes
Banderas Rojas
Examen físico
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•
Polilalia, polilogia, ecolalia
Manos frías
Microsacadas en la mirada
Apraxia parpebral
Facie reptiliana
Disartria
Trastorno coordinación
Trastornos de la marcha apraxia o aumento de base
Temblor mioclonico
Mioclonias reflejas
Signo de la silla de ruedas ON OFF
AMS: Enfermedad neurodegenerativa esporádica del adulto.
Clinicamente presenta:
- parkinsonismo
- signos cerebelosos
- disautonomía.
Patología: perdida neuronal, gliosis e inclusiones
intracitoplasmaticas oligodendrociticas de alfa sinucleina.
Supratentorial:Estriado (putamen posterior), sustancia nigra
Infratentorial:Oliva inferiores, puente y cerebelo
Medular: Nucleo de Onuf s
ATROFIA MULTISISTEMICA
Graham y Oppenheimer 1969.
1989 Primera marca patológica GCLs
Se dividieron:
-Parkinsoniano: Degeneración estriatonigra (DSN)
-Cerebelosos: Atrofia olivopontocerebelosa esporadica(OPCA)
-Autonómicos: Shy drager
Mismo año Quinn sugiere criterios diagnosticos
modificados luego en 1994 y 1998.
-Describe de acuerdo de prominencia
motora
• Solo parkinsonismo: 50% (DSN pura)
• Parkinsonismo>cerebeloso: 30%
“AMS-P”
(DSN predominante)
• Cerebelo>parkinsonismo: 10%
(OPCA predominante)
• Solo cerebelo: 10% (OPCA pura)
“AMS-C”
Patogenesis molecular
• 1989 descubrió inclusiones gliales citoplasmaticas
(GCIs): marcador biologico de esta enfermedad.
• Filamentos de 20-30nm diametro con antigenos
clasicos del citoesqueleto: TAU, ubiquitina y alfa
sinucleina (mas sensible)
• La acumulación de a sinucleina en las inclusiones
filamentosas juega un rol en AMS no asi en otras
sinucleopatias (EP, DLB, AD familiar y
esporadico y down)
Patogenesis molecular
• Sinucleina solo se expresa solublemente en
citoplasma. AMS forma agregados insolubles.
• Factores que la agregan:
-Disminucion de la degradacion por el
oligodendrocito
-Upregulation en expresion de sinucleina: pero
RNA sinuclina es igual a controles en AMS no
existiria una alteraciòn transcripcional
Existiría una alteracion postrascripcion: La
proteina se puede fosforilar, glicosilar o ambas
Patogenesis molecular
• Se ha encontrado a sinucleina fosforilada en
residuo serina 87 y 129 promoviendo la
formación de fibrillas in vivo
• La acumulaciòn requiere de chaperonas: recientes
estudios demuestran que proteina 14-3-3 esta
involucrada en la formacion de GCLs
• El stress oxidativo esta aumentado en glia con
sobreexpresion de a sinucleina: Llevando a
apoptosis (TUNEL)
ATROFIA MULTISISTEMICA
Epidemiología
• Prevalencia (estimada):
– 5 a 15 por 100.000 h
• Incidencia
– 3 por 100.000 h
ATROFIA MULTISISTEMICA
Clasificación
• Tipo Estrionígrica
– Parkinsonismo con
ninguna o escasa
respuesta la levodopa.
• Tipo
Olivopontocerebelosa
– Síndrome cerebeloso
con parkinsonismo
Trastorno autonómico severo
y/o
EMG de esfínter vesical alterado
ATROFIA MULTISISTEMICA
Criterios diagnósticos
Tipo Estrionigrica
(predomina Parkinsonismo)
Tipo Olivopontocelebelosa
(predomina trastorno cerebloso)
DIAGNOSTICO POSIBLE
* Esporádica
* Inicio adulto
* Parkinsonismo con ninguna o escasa
respuesta la levodopa.
(Sin otra causa definida)
* Esporádica
* Inicio adulto
* Síndrome cerebeloso con
parkinsonismo
DIAGNOSTICO PROBABLE
Lo anterior y trastornos autonómicos
severos o signos cerebelosos, signos
piramidales y/o EMG de esfínter vesical
alterado
Lo anterior con o sin síndrome
parkinsoniano o piramidal mas trastorno
autonómico severo y/o EMG de esfínter
vesical alterado
DIAGNOSTICO DEFINIDO
Anatomía patológica compatible
Quinn, Mov.Disd. 3 1995
Pilares del diagnóstico
AMS-P: Parkinsonismo sin o poca respuesta a L-dopa
(30% tiene buena respuesta) con disautonomía
cardiovascular o urinaria mas caracterizticas
cerebelosas o signos piramidales.
AMS-C: Síndrome cerebeloso mas disautonomía
cardiovascular o urinaria con signos piramidales o
parkinsonismo.
En etapas tempranas no ocurre esto: Se debe recurrir a
las banderas rojas.
ATROFIA MULTISISTEMICA
Parkinsonismo Respuesta Ldopa
70%
n=213
9%
P o b re o N u la
21%
B u en a o M o d erad a
E xcelen te
Distonias y diskinesias orofaciales precoces
Mov.Disd. 3 pp262-281, 1995
Apoyo diagnóstico
• RNM: demuestra una linea hiperintensa en
borde lateral del putamen, atrofia putaminal
SPECT: Demuestra disminucion
n°receptores D2 en striado
Investigación
autonomica
Evaluación autonómica
Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897
Cardiovascular:
-Hipotensión ortostatica
(caida PAS mas de 20 o 30 mmHg en posicion de
pie después de 3 min)
-Variabilidad R-R
-Imagen funcional cardiaca. Diferencia entre
denervacion pre y post sinaptica (en Ams lo post
sinaptico esta intacto teniendo resultados
normales
Variabilidad R-R (HRV)
Mov Disord. Vol.16, 2 Pages: 217-225
Metaiodobenzylguanidine
(MIBG) regional uptake
AMS
EP s/Trastorno
autonómico
Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897
Urogenital
• Nucleo de Onuf s ubicado en sacro es un
grupo de celulas del asta anterior que inerva
el esfinter anal externo y el esfinter uretral
EMG esfínter Anal
Enfermedad de Parkinson
Trastornos deglutorios
Hipotensión ortostatica
Disfunción eréctil
Bradicinecia rigidez
Perdida efectividad
levodopa
5
10
15
Tiempo años
20
Atrofia Multisistemica
Trastornos deglutorios
Hipotensión ortostatica
Disfunción eréctil
Impotencia
Bradicinecia rigidez
Perdida efectividad
levodopa
5
10
Tiempo años
Tratamiento
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Atrofia Multisistemica