EPIDEMIOLOGIA DE LA LITIASIS URINARIA
LATITUD GEOGRAFICA
DIETA
HERENCIA
RAZA
PROFESION
SEXO
INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASIS
120
100
80
60
40
20
0
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
CALCICA
URICA
INFECCIOSA
CISTINICA
60-70
70-80
MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (1)
Ca5(PO4)3OH
solubilidad
saturación
Producto de
Solubilidad
Termodinámica
(Ca++)5 * (PO4-)3 * (OH)-
MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (2)
Ca5(PO4)3OH
Producto de Solubilidad
Producto de Concentración
Producto de Formación
}
Banda de Saturación
Metaestable
MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (3)
Ca5(PO4)3OH
Producto de Solubilidad
Nucleacion Heterogenea
Inhibidores previenen
cristalizacion
Producto de Formación
Nucleacion Homogenea
Inhibidores no Efectivos
}
Banda de Saturación
Metaestable
MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (4)
FACTORES PROMOTORES
I
NH
IBI
DORES
SOLUBILIDAD
FACTORES INHIBIDORES
1) Citrato, Pirofosfato y Magnesio
2) Proteina de Tamm-Horsfall
3) Nefrocalcina
P
RO
MOT
ORES
1) Aumento en la concentración del soluto
2) Variaciones del ph urinario
3) Cuerpos extraños
I
NH
IBI
DORES
P
RO
MOT
ORES
PRECIPITACION
MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (5)
Na+H20 (65%)
HCO3Na+H20
180 L
Renina
H+
Cl- Na+
PNF= Pcg-Pcb-Poc
PNF= 60-20-15=25
H20
(15%)
600/1400 = 0.428 L/día
36 L
300
400
500
600 H20
700
800
900
1000
1200
1400
ADH
1.5 L
MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (6)
300
400
500
600
700
800
900
1000
1200
1400
Papila renal
Placa de Randall
Placa de Randall
fracturada
MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (7)
NUCLEACION
AGREGACION
RETENCION
ETIOLOGIA DE LA LITIASIS CALCICA
• HIPERCALCIURIA
- Idiopática (absortiva, excretora, mixta)
- Hiperparatiroidismo
- Hipervitaminosis D
- Inmovilización prolongada
- Sobreingesta de leche y alcalinos
- Enfermedad de Paget
- Enfermedad de Cushing
- Sarcoidosis
• HIPEROXALURIA
- Familiar (Tipo I y II
- Entérica (ileitis, colostomías, etc.)
• HIPERURICOSURIA
ETIOLOGIA DE LA LITIASIS URICA
• AUMENTO AISLADO DE LA ELIMINACION URINARIA
- Dieta elevada en purinas
- Fármacos uricosúricos
• DEFICITS ENZIMATICOS HEREDITARIOS
- Déficit de Hipoxantina-Adenina-PR-Transferasa
- Déficit de P-P-Ribosa-P-Sintetasa
- Déficit de Glucosa-6-Fosfatasa
• OTROS CONDICIONANTES
- Obesidad
- Enfermedades linfo-mielo-proliferativas
- Dieta alta en proteinas
- Ingesta de alcohol y fructosa
- Ph urinario persistentemente ácido
INCIDENCIA SEGUN TIPO DE LITIASIS
3% 1%
8%
CALCICA
15%
INFECCIOSA
URICA
CISTINICA
OTRAS
73%
ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIO
Acido úrico
Fosfato amónico-magnésico
Oxalato cálcico monohidrato
Oxalato cálcico dihidrato
ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS VESICALES
OXALATO CALCICO MONOHIDRATO
FOSFATO CALCICO
ACIDO URICO - FOSFATOS
ETIOLOGIA DE LA LITIASIS VESICAL
• LITIASIS PRIMARIA
- Dieta pobre en Proteinas y Fosfatos
- Deshidratacion
• LITIASIS SECUNDARIA
• UROPATIA OBSTRUCTIVA DEL T.U.I.
- Hiperplasia benigna de próstata
- Cistocele
- Disfunción vesical neurogénica
- Estenosis de uretra
• CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVESICALES
GRADIENTE CLINICO DE LA LITIASIS RENAL
TAMAÑO
COMPOSICION
LOCALIZACION
- ASINTOMATICA
- HEMATURIAS TOTALES ESPORADICAS
- INFECCIONES URINARIAS RECIDIVANTES
- DOLOR LUMBAR SORDO Y CONTINUO
- CRISIS RENOURETERAL
- ANURIA CALCULOSA
PATOLOGIA UROLOGICA ASOCIADA
INERVACION DEL APARATO URINARIO
D10
1) Esplácnico menor
2) Esplácnico inferior
D11
3) Esplácnico lumbar
D12
1
2
L1
L2
3
S2
4
S3
4) Esplácnicos pélvicos
SISTEMA EXCRETOR RENAL
INFUNDIBULO
UNION PIELO-URETERAL
CISTOIDE LUMBAR
DECUSACION ILIACA
CISTOIDE PELVIANO
URETER INTRAMURAL
TRIGONO
FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCION DE EL APARATO URINARIO (1)
50 mm Hg
8 cm H20
2-4 cm H20
30-50 cm H20
10-15 cm H20
40-60 cm H20
FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCION DE EL APARATO URINARIO (2)
60
PGE2
TA2
50
40
P
P
30
FF
G
G
P.Ureteral
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16
Horas post-obstrucción
ERROR CONCEPTUAL Nº 1
“La sintomatología característica del ‘colíco nefritico’ es un dolor de tipo
cólico que desde la fosa lumbar se irradia siguiendo el trayecto ureteral
hasta genitales y que se acompaña de nauseas, vómitos, escozor miccional
y polaquiuria”
La fotografía de la derecha muestra la actitud típica de un paciente con crisis renoureteral
ERROR CONCEPTUAL Nº 2
“El hallazgo exploratorio característico del ‘colico nefrítico’
es el dolor a la puñopercusión en la fosa renal afectada”
¡Llamar al urólogo que
este paciente tiene un
cólico nefrÍtico como una
catedral !
PUÑOPERCUTOR
PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES
POSTERIOR
ANTERIOR
RAMO POSTERIOR DEL
12ª INTERCOSTAL
ABOMINOGENITALES
RAMO PERFORANTE
LATERAL DEL 12ª
INTERCOSTAL
GENITOCRURAL
ABOMINOGENITALES
GENITOCRURAL
PUBENDO INTERNO
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
PUNTO URETERAL SUPERIOR
PUNTO URETERAL MEDIO
PUNTO URETERAL INFERIOR
CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL
ANTERIOR
POSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO
POSTERIOR
ANTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
PUNTO URETERAL SUPERIOR
PUNTO URETERAL MEDIO
CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL
POSTERIOR
ANTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
PUNTO URETERAL SUPERIOR
PUNTO URETERAL MEDIO
PUNTO URETERAL INFERIOR
1
5
2- 3
4
6
SINTOMAS CLINICOS SUGERENTES DE LITIASIS VESICAL
- Dolor Hipogástrico y hematurias que aumentan con el
movimiento y ceden con el reposo
- Hematurias despues de ejercicios o deambulación prolongada
- Interrupción brusca del chorro de orina con dolor irradiado por
uretra hasta el glande
- Infecciones urinarias recurrentes
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL
D O L O R L UM BA R
HE M A T URIA
E X PL O RA C IO N
F IS IC A
R X S IM PL E
E C O G RA F IA
V IA D IL A T A D A
S O S PE C H A
D E L IT IA S IS
V IA NO RM A L
URO G RA F IA
D E URG E NC IA
U R O G R A F IA S
L IT IA S IS
C O N F IR M A D A
L IT IA S IS
C O N F IR M A D A
M E NO S D E 4 m m
T T O . E X PUL S IV O
O BS E RV A C IO N
E NT RE 4 -6 m m
T T O . E X PUL S IV O
T T O . Q UIRURG IC O
MAS DE 6 mm
T T O . Q UIRURG IC O
E S T U D IO S D E
L A BO RA T O RIO
D ESC A RT A R
OT RA S
PA T O L O G IA S
E S PO RA D IC O
R E C ID IV A N T E
C re a tinina
E le c trolitos
S e dim e nto
Urinoc ultivo
PT H
C a + + M g+ + PO =
A C ID O U R IC O
TESTS DE
S O S BRE C A RG A
N O L IT IA S IS
V IA N O R M A L
TESTS DE
A C ID IF IC A C IO N
ESTUDIOS ANALITICOS EN LA LITIASIS URINARIA
ESTUDIOS ANALITICOS RUTINARIOS
- Creatinina
- Electrolitos
- Acido úrico
- Calcio
- Fósforo
- Magnesio
- Sedimento y Ph urinarioo
OXALATO
ACIDO URICO
ESTUDIOS EN LA LITIASIS RECIDIVANTE
- Determinación de PTH
- Excreción urinaria de Ca++, Mg++ PO4=,
ácido úrico y creatinina en ayunas y con
sobrecarga de Ca++
- Tests de acidificación
FOSFATO A-M
CISTINA
TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL (1)
1) TRATAMIENTO DE LA CRISIS RENOURETERAL
- ANALGESICOS POR VIA PARENTERAL
- Opiaceos
- Dipirona
- DICLOFENACO
- MEDIDAS DE APOYO
. Espasmolíticos
- Calor local
- Antiheméticos
2) TRATAMIENTO EXPUSIVO
- Sobreingesta de líquidos
- Benziodarona
- Trepidación
TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL (2)
• LITIASIS CALCICA
- Dieta pobre en sodio
- Diuréticos Tiazídicos
• LITIASIS URICA
- Dieta pobre en Purinas
- Alcalinización de la Orina
- Alopurinol
• LITIASIS INFECCIOSA
- Antimicrobianos específicos
- Inhibidores de la Ureasa (Acido Acetohidroxámico)
• LITIASIS CISTINICA
- Dieta pobre en Metionina
- Alcalinización de la orina
- D-Penicilamina
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL
LITOTRIPCIA
EXTRACORPOREA
LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA
vs
CIRUGIA ABIERTA
NEFROLITOTOMIA
PERCUTANEA
VS
PIELOLITOTOMIA + LEC
CISTOLITOTOMIA
VS
LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL
EXTRACCION DEL CALCULO
- Litotripcia endoscópica
- Cistolitotomía
CORRECCION DEL FACTOR LITOGENO
- Corrección quirúrgica de la obstrucción
- Extracción de cuerpos extraños
MEDIDAS GENERALES DE APOYO
- Evitar sedentarismo
- Tratamiento de la infección urinaria
- Ingesta adecuada de líquidos
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