ACIDOSIS METABÓLICA
Sus fundamentos basicos...
Dr. Jorge Oscar Gonzalez
Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano
D.F., México
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Definición
Alteración clínica que coexiste con
caida de Ph de Co3H+ y de Co2
armonica
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Fisiopatologia : “ el Co3H+”
H+ + HCo3+
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H2CO3
CO2 + H2O
Resulta obvio que la forma de generar
acidosis metabólica sera :
Aumentar los hidrogeniones
o
Disminuir el bicarbonato
esto es llevar la reacción a la
IZQUIERDA
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LA RESPUESTA ORGANICA....




1 Amortiguación extracelular
2 Amortiguación intracelular
3 Compensación respiratoria
4 Excreción renal de sobrecarga ácida
definitivo
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Ejemplo con cuentas...




Se sabe que:
[H+]=24x Pco2 / [Co3-H]
para : Pco2 40 y Co3H 24
la [H+] sera 40 nanoEq/L.
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Ahora supongamos que le agregamos a este
sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.
Si el bicarbonato amortiguara esta
sobrecarga su concentracion caeria a
12mEq/l
suponiendo que la Pco2 se mantuviera constante
[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero
no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o
menos)
¿Por qué?
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Una perspectiva interesante ...
Esta supuesta carga ácida se amortigua a
nivel intracelular , en primera instancia
intercambiada con K+ y luego proteinas ,
fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan
entre el 55 a 60 % del total.
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Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se
amortiguan a nivel intracelular.
Con esto nos queda:
12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el
bicarbonato hasta 19.2 mEq/l
[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30
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Los quimioreceptores centrales y perifericos
aumentan la ventilación alveolar ,
disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph
acercandolo a la normalidad , este
mecanismo puesto en juego a las 2 hs
alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12
a 24 hs.
El aumento predominante es en volumen
mas que en frecuencia respiratoria y
generan la respiración de Kussmaul.
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En la acidosis metabólica la pco2 disminuye
1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el
bicarbonato e plasma
La compensación respiratoria reduce en
grado a la acidemia pero dura solo unos
dias.
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La razon...


La caida de la Pco2 genera una
disminución en la reabsorción de
Co3H+ generando bicarbonaturia que
sumada a la causa primera
desencadenate de la acidosis la
perpetua.
Estaria relacionado con un cambio en
el Ph intracelular de las celulas
tubulares renales inducido por la
hipocapnia prolongada
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Ojo la hipocapnia solo protege de la
acidemia en el agudo.
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Excrecion renal del hidrogeno


La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan
de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por
orina .
¿Como?
Reabsorción del Co3H- filtrado
Secreción de la carga ácida diaria.
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La carga ácida se elimina por la secreción
de protones desde la celula tubular hacia el
lumen.
Estos hidrogeniones se unen a
amortiguadores urinarios o al NH3
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H+ + HPO4=
H2PO4-
H+ +NH3
NH4+
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En general:



10 a 40 mEq de H+ acidez titulable
30 a 60 mEq en forma de NH4
La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en
orina eliminaria 0,05 mEq/l
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La excreción neta de ácido varia
inversamente con respecto al PH
extracelular y esta relacionado con de la
acidificación proximal y distal.
En el tubulo esto se da por 4 mecanismos
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Mecanismos




Aumento del intercambio luminal Na+
H+
Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa
Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a
la circulación.
Aumento de la producción de NH4 a partir de
glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia
en caso de acidosis grave
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Para mas adelante : En la cetoacidosis
diabetica los aniones de de cetona en orina
(ß- hidroxibutirato) actua como
amortiguador urinario , aumentando la
excreción de acidez titulable en hasta 50
mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia
en la acidosis metabolica grave.
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¿Como se puede generar acidosis
metabolica?



1 - Incapacidad renal de
excretar carga ácida
2 - Aumento de la carga ácida
3 - Disminución del bicarbonato
por perdida
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Hablemos un poco de tipos y utilidades de
los gaps
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Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son
todos sinónimos y habla de la diferencia
existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen
al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) +
bicarbonato(CO3H-).
Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L
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OJO



HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap
caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+
aumentan el Gap
aumento de los aniones no cuantificados
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delta Gap/delta Co3H+
Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)=
Equilibrio Donnan
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Hemos dicho que una acidosis metabolica
se caracteriza por descenso del bicarbonato
o ganancias de ácidos , sea como sea la
cantidad de cargas a los lados de la
igualdad estaran equilibradas
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Sus posibilidades:
1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con
gap aumentado ,normalmente coexiste con
normocloremia
2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe
disminución de este ,habia alcalosis
metabolica previa o concomitante y cursa con
hipocloremia
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3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis
metabólica hipercloremica ,en este caso
delta cloro + delta gap sera =a delta
bicarbonato
4ºGap normal con delta bicarbonato = a
delta cloro , acidosis metabólica
hipercloremica
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Gap disminuido : aumento de cationes
no mensurados
hipercalcemia
hipercalemia
hipermagnesemia
intoxicacion con litio
mieloma multiple(IgG catiónica)
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Algunas cositas
Variables como el volumen de distribución del
elemento que altera el tamaño del gap o el
catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC
yLIC en el momento o el clearence organico
para la substancia alteran las interpretaciones
un ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica
PERDÓN...
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UNA PREGUNTA
1¿los estoy matando?
2¿estan entediendo algo?
3¿no estan entendiendo nada?
SIGO...
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GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Clcon acidificación conservada y en acidosis metabólica
Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l
este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR
hipercloremicas
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Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada
su valor es < 10 - 15 mOmsm/l
Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6
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Cuando existe una substancia/s con poder
osmótico hay aumento del gap osmolar
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ETIOLOGIAS
Se las suele clasificar en 2 grupos según el
Gap
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Tratamiento
Clasicamente a la acidemia se la
trato con bicarbonato , en la
actualidad se estudian otras
alternativas :Carbicab y el
THAM.(trometamina ,
aminoalcohol inerte)
No obstante el tratamiento debe
ser etiopatogenico , LA CAUSA.
El bicarbonato se reserva para
momentos extremos .
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Podemos dividir a las ac. Metabólicas
según los aniones responsables


1 Combustibles, Cetoacidosis y
acidosis lactica
No combustibles, intoxicaciones
e Insuficiencia renal
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Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la
situación sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.
Para coregir hay que conocer el deficit ,ya
hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta
relación da el bicarbonato
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Algunas formulitas:
deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3HdeseadoCO3H medido)
habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con
función respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)
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Otras alternativas
Se corrige sobre el Exeso de base
cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal
magro (Carlos Lobesio)
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O Bien por Henderson - Hasselbalch
[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]
ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+,
teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi
8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el
requerimiento pues no cuento con la
disminución de la hiperventilación (Rose Post)
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En las que son producidas por anión no
combustible: intoxicaciones e insuficiencia renal
el tratamiento sera dialitico con eventual
corrección con bicarbonato.
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Ac. Metabólicacon gapnormal o
hipercloremicas GENESIS
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Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas
de anión combustible la eliminación renal
generara ac. Met. Hipercloremica como si se
perdiera bicarbonato, Ej. CAD.

LO QUE VIENE ES
ACIDIFICACIÓN ¿SE
ACUERDAN?
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Su valor limite es -20. Existen dos
situaciones de posible variación
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Cuando existen otros aniones distintos del Cloro
, Ej penicilinas y cetoacidos.
Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar
urinario. Si es menor a 100 es valido
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Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la
bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap
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Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume
que la capacidad renal de acidificar esta integra y
que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato
renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en
quien el problema esta en la reabsorción del
bicarbonato filtrado.
No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la
orina sera ácida.
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Con Gap urinario positivo 2 posibilidades


pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y
la acidez depende solo de la secreción
de protones. Se acompaña de potasio
alto y sugiere deficit aislado de
aldosterona
Con pHurinario>5.5 incapacidad de
secretar protones con par amonio
normal. Se acompaña de
hipopotasemia y hace sospechar ATR
distal.
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