Fracturas articulares
Fracturas articulares
Principios de tratamiento
Cleber A J Paccola, Ribeirão Preto, Brazil
Fracturas articulares
Metas y objetivos
-
Fisiopatología de la curación del cartílago articular tras la fractura
-
Indicaciones de tratamiento
-
Principios de tratamiento
Fracturas articulares
Anatomía del cartílago articular
- Cartílago articular:
- fuerte
- elástico, avascular
- Composición:
- condrocitos
- proteoglicanos
- colágeno tipo II
- agua
- Papel:
- distribución uniforme de las cargas
- superficie sin fricción para la articulación
- amortiguador de los impactos
Fracturas articulares
Nutrición del cartílago articular
-
Se nutre del líquido sinovial
-
La circulación del líquido sinovial requiere movimiento y carga
-
Por lo tanto cualquier tratamiento que trate de restaurar la función
normal de la articulación debería incluir la movilización articular
precoz, aunque en muchos casos con disminución de la carga
Fracturas articulares
Respuesta del cartílago articular a la carga
- Muy sensible a la lesión
- Poco potencial de curación
- En lesiones no tratadas, el cartílago articular cura con una
mezcla de tejido fibroso y fibrocartílago
Fracturas articulares
Historia del tratamiento de las fracturas articulares
La inmovilización de la articulación lesionada fue práctica común
en el siglo 19 y principios del 20.
Lambotte recomendaba:
• Reducción anatómica de la superficie articular con alambres de
Kirschner
• Alineación de los fragmentos diafiso-epifisarios
• Sólida fijación del macizo articular a la diáfisis
• Aportar injerto óseo
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Historia del tratamiento de las fracturas articulares
Sir John Charnley reconoció la importancia de la movilización
activa precoz:
“Perfect anatomical restoration and perfect freedom of joint
movement can be obtained simultaneously only by internal fixation”
“Una perfecta restauración anatómica y una completa movilidad
articular pueden sólo obtenerse con la fijación interna”
(Sir John Charnley, 1961)
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Evidencia clínica y experimental - I
La inmovilización produce rigidez articular – la
inmovilización de las fracturas articulares tratadas
por R.A.F.I provoca mucha mayor rigidez.
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Evidencia clínica y experimental - II
- Fragmentos osteocondrales hundidos, que no se reducen por manipulación
cerrada y tracción están impactados y no pueden reducirse por métodos
cerrados – los hundimientos importantes no se rellenan con fibrocartílago, la
inestabilidad resultante es permanente.
- Los defectos metafisarios deben rellenarse con injertos óseos para prevenir
el re-desplazamiento articular.
- Los desplazamientos metafisario y diafisario deben reducirse para prevenir
la sobrecarga a la articulación.
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Evidencia clínica y experimental - III
• La movilización inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular y
asegurar la curación y recuperación del cartílago, lo que requiere una fijación
interna estable. (Salter et al. 1980)
• La reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares es
necesaria para restaurar la congruencia de la articulación
• La reducción anatómica más compresión interfragmentaria + movilización,
conduce a la curación del cartílago hialino
(Mitchell & Shepherd 1980)
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En resumen
- La inmovilización de 1–3 meses = rigidez articular
- RAFI (reducción abierta y fijación interna) + inmovilización = rigidez
articular
- Tracción + movilización precoz = buena movilidad
- RAFI + movilización postoperatorio = el mejor resultado
Fracturas articulares
Nota
- RAFI + inmovilización da peores resultados que el tratamiento no
quirúrgico
- Si no puede reducir y fijar una fractura articular para permitir una
movilización precoz, no debe realizar el tratamiento quirúrgico
- En algunas manos estas fracturas no son operatorias
Fracturas articulares
Resultados de las fracturas articulares
Los resultados del tratamiento de las fracturas articulares
depende de muchos factores:
•
Energía del traumatismo
•
Desalineación residual
•
Inestabilidad ligamentosa
•
Preservación de los meniscos en la rodilla
•
Escalones en el cartílago articular
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Tratamiento quirúrgico - toma de decisiones
- Tipo de traumatismo
- Magnitud de la incongruencia
- Edad
- Profesión y actividades recreativas
- Articulación afectada
- Objetivos del tratamiento
- Expectativas del paciente
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Principios del tratamiento
- Conocimiento de la lesión
- Planificación preoperatoria
- Momento de la intervención
- Acceso quirúrgico
- Reducción articular
- Sostén de la metáfisis
- Cuidados postoperatorios
Fracturas articulares
Principios del tratamiento
- Conocimiento de la lesión:
- Evaluación de los tejidos blandos
- Imágenes adecuadas: radiografías, TC, RM
- Planificación preoperatoria
- Momento de la intervención
- Acceso quirúrgico
- Reducción articular
- Sostén de la metáfisis
- Cuidados postoperatorios
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Principios del tratamiento – evaluación de la fractura con la TC
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Principios del tratamiento
Momento de la intervención
Primaria:
- Poco edema, buen estado de la piel,
traumatismo reciente
Primaria diferida: - Tracción o fijador externo
- RAFI 1–2 semanas después
In 2 sesiones:
- Reconstrucción de la superficie articular +
fijador externo en puente
- Ponteo metafisario con fijación interna o externa
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Fracturas articulares
Abierta tipo IIIA
7 días
Fracturas articulares
Abierta
Tipo IIIA
5 días
6 meses
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Principios del tratamiento
Acceso quirúrgico:
- Estado de los tejidos blandos
- El menos traumático posible
- Reducción indirecta
- Artroscopia, amplificador, percutáneo
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Amplificador
Fijación percutánea
1 año
Reducción indirecta
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Principios del tratamiento
Reducción articular:
-
Compresión interfragmentaria
Agujas de Kirschner paso por paso
Injerto óseo en los defectos
Pequeñas separaciones perdonan
Los escalones son peligrosos
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Principios del tratamiento
Sostén de la metáfisis:
- Normalmente con placa de sostén o en puente
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Principios del tratamiento
Cuidados postoperatorios:
- Movilización activa no dolorosa
- Ejercicios isométricos desde el primer día
- Fisioterapia
- Carga limitada (15–20 K)
Fracturas articulares
Tipos de fijación
- Osteosíntesis a mínima:
- Agujas K, tornillos canulados
- Placa de sostén
- Fijador externo híbrido
- Fijador externo en puente
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Fracturas articulares
Hombre de 32 años
41-B3
Fracturas articulares
Fracturas articulares
Postoperatorio inmediato
Seguimiento a 1 año
Fracturas articulares
Paccola CAJ, Rev Bras Ortop, 33:557–9, 1998
Fracturas articulares
1 año
Fracturas articulares
Mujer de 33 años, politrauma, fracturas múltiples
33-C2
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Fracturas articulares
Reconstrucción de la superficie articular
Fracturas articulares
Placa puente que solidariza los cóndilos a la diáfisis
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Fracturas articulares
7 meses
Fracturas articulares
Hombre de 31 años
41-C3
Fracturas articulares
8 días
postoperatorio
Fracturas articulares
Postoperatorio
A los 4 años
Fracturas articulares
Objetivos
- Describir la relevancia de la anatomía y fisiopatología del cartílago
articular
- Definir los objetivos y el tratamiento racional de las fracturas
articulares
- Discutir los métodos de tratamiento más usuales
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