Programa InForMed
2006-2007
Programa de Información y
Formación Médica Continuada
Para el uso racional del medicamento
CÁNCER DE RECTO
ANTONIA PERELLO MARTORELL
OCTUBRE 2006
INTRODUCCIÓN






Órgano extraperitoneal
Sin serosa
Dificultad para la resección
Recidiva local frecuente
Relación con el grado de invasión de la
pared rectal y la infiltración ganglionar
Mayor probabilidad de metástasis a distancia
TNM
ESTADIO 0
Tis
N0
M0
ESTADIO I
T 1-2
N0
M0
ESTADIO II
T 3-4
N0
M0
ESTADIO III
Cualquier T
N1
N2
M0
M0
ESTADIO IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
INTRODUCCIÓN
o
En el momento del diagnóstico:
o
o
o
65-85% se presentan como T3-4
60-80% se presentan con N+
Técnicas para estadificación:
o
o
o
o
Tacto rectal
TAC
RMN
Eco endoscopia (UES)
DIAGNÓSTICO
o
Tacto rectal:
o
o
o
75-83% de concordancia respecto al estadio
patológico
No siempre accesible
TAC
Metanálisis de 1116 pts.
estadi T
Concordancia
Sensibilidad
Especificidad
73%
78%
63%
(Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
DIAGNOSTICO
Metanálisis de 945 pts.
Concordancia
estadio N
Sensibilidad
Especificidad
66%
52%
78%
(Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
o RMN
Metanálisis de 169 pts.
estadio T
Concordancia
Sensibilidad
Especificidad
84%
89%
79%
(Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
DIAGNOSTICO
Metanálisis de 169pts.
estadio N
Concordancia
Sensibilitat:
Especificitat:
82%
82%
83%
(Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
o Eco
endoscopia
Metanálisis de 2915 pts. (53 estudios)
estadio T
Concordancia
Sensibilidad
Especificidad
87%
93%
78%
(Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
DIAGNOSTICO
Metanálisis de 2032 enfermos (38 estudios)
estadio N
Concordancia
Sensibilidad
Especificidad
74%
71%
76%
(Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
NUESTRO CENTRO: RMN Y ECO-ENDOSCOPIA EN PACIENTES
CANDIDATOS A TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Recurrencia local
Tasa de recurrencia local
Institucion nº
Mass. GH 142
Memorial 412
Swedish g. 557
rec. local
31%
30%
rec. Loc.N+
50%
40%
rec loc global
30%
25%
27%
Recurrencia local
Márgen circunferencial de la resección
Estudio prospectivo de 190 enfermos
Mediana de seguimento: 5 años
Cirurgía convencional
Margen afecto
Margen libre
Tasa recidiva local
78%
10%
(Adam, Lancet 1994; 344: 707-711)
Recurrencia local
Dos


estrategias:
Nuevas técnicas quirúrgicas (TME)
Administración de tratamientos
complementarios a la cirugía
(radioterapia y/o quimioterapia)
RESECCIÓN TOTAL DEL
MESORRECTO



Mesorrecto: espacio graso perirrectal
delimitado por la fascia mesorrectal.
La TME: disección de todas las estructuras
incluidas dentro de la fascia mesorrectal para
resecar en bloque el tumor y el espacio graso
perirrectal.
La TME tiene un menor índice de recidivas
locales que la cirugía convencional con
impacto sobre la supervivencia.
Resección total del mesorrecto
No hay estudios comparativos
randomizados de TME vs cir
convencional
Estudio prospectivo no
randomizado
multicéntrico:
TME (n=691) vs Cir
convencional (n=720)
(Havenga K. Eur J Surg Oncol
1999; 25: 368-374)
Rec SG
Local 5 a.
RT
35%
52%
32%
TME 4-9% 80%
10%
CIR
Resección total del mesorrecto
N= 519
5 años
10 años
Recaída
local
6%
8%
SG
80%
78%
No tractament adyuvante
( 9% RT y 6% QT)
Heald. Arch Surg. 1998.
Resección total del mesorrecto
Estudio prospectivo
N 246
Estadios II y III
QT 28%
Recurrencia
Local 5 a.
7.3%
SG 5 años
74.2%
Recurrencia
Local 5 a.
5%
Enker. J Am Coll Surg, 1995
N 135
No tratamiento
complementario
Tumores a < 12 cm
McFarlane, Lancet, 1993.
Tratamiento quirúrgico estándar
cáncer de recto
Año 1999
Resección total del mesorrecto
TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS



Quimiorradioterapia postoperatoria
Quimiorradioterapia preoperatoria
Quimiorradioterapia preoperatoria vs
postoperatoria
Quimiorradioterapia
postoperatoria


4 estudios aleatorizados demostraron que la
RT postoperatoria reduce la recidiva local y
que la asociación de la QT a la RT mejora el
control local y la supervivencia comparado
con la RT sola en estadios II y III de cáncer
de recto
Todos los estudios de adyuvancia se
realizaron con cirugía convencional
NSABP R01
N 555
Recidiva
local
SLE
5 años
30%
SG
5 años
43% *
16% *
35%
41%
21%
41%
53% *
Cirugía sola 25% *
Cirugía +
RT
Cirugía +
QT (MOF)
Fisher B. J Natl Cancer Inst 1988.
NSABP R02
N 694
Recaída
local
13%*
SLE
5 años
50%
SG
5 años
58%
Cirugía +
QT
Cirugía +
RT+ QT
8% *
50%
58%
Wolmark K, J Natl CancerInst 2000.
GITSG 7175
N 202
Recidiva
local
SLE
5 años
46%*
SG
5 años
45%*
20%
52%
52%
27%
54%
56%
11%*
70%*
59%*
Cirugía sola 24%
Cirugía +
RT
Cirugía +
QT
Cirugía +
RT+ QT
GI Tumor Study Group. N Engl J Med 1985.
NCCTG 794751
N 204
Recidiva
local
25%*
SLE
5 años
38%*
SG
5 años
48%*
Cirugía +
RT
Cirugía +
RT+ QT
13.5%*
58%*
58%*
QT: 5FU/Me CCNU
Krook JE. N Engl J Med 1991.
Cáncer de recto T 3-4 o/y N+
Año 1990
RT (45-50.4 Gy) + QT
postoperatoria (basada en
5FU)
Régimen óptimo de 5FU

Intergroup 0144.
SLE
5FU IC
69%
Tratamiento
adyuvante
5 FU bolus 68%
Proc Am Soc Clin Oncol 2003
SG
83%
Toxicidad
hematológica
G 3-4
4%
81%
50%
Quimiorradioterapia
preoperatoria






Ventajas teóricas:
Disminución de la siembra tumoral durante la
cirugía
Aumento de la radiosensibilidad
Mejor definición del volumen tumoral a
irradiar
Posibilidad de preservar el esfínter anal
Menor toxicidad aguda y crónica del I.
delgado
Radioterapia preoperatoria



Curso corto: 5x5, dosis total de 25 Gy
seguida de resección quirúrgica
3000 pacientes con T1 a 3
2 estudios aleatorizados europeos
Swedish Rectal Cancer trial
N 1110
Recaída local
SG 5 años
cirugía
27%
48%
RT+ cirugía
11%*
58%*
No se realizó TME de forma estándar
Dalhberg. N Engl J Med 1997.
CKVO 9504
N 1805
Recidiva local
RT preoperatoria + TME
6%
TME
12%
Kapiteijn. N Englan J Med 1997
Radioquimioterapia
preoperatoria



RT con fraccionamiento convencional
1.8 Gy/d x 5 días a la semana, dosis total 4550.4 Gy
QT basada en 5 FU
EORTC 22921
•
Extensión del tumor
o
o
o
o
•
•
•
•
•
Rectoscopia rígida
TAC abdomino-pélvico
Rx tórax
EUS opcional
QT: 5FU IC 350 mg/m/d + LV 20 mg/m/d x 5 días la semana 1 y 5 de
la RT. Tras cirugía ( 3-10 semanas) 4 ciclos cada 3 semanas.
RT: 45 Gy en 25 fracciones en un periodo de 5 semanas
Cirugía: 3-10 semanas tras finalizar el tratamiento
Resección total del mesorrecto fue recomendada (35-40%)
Objetivo primario: supervivencia global entre el tratamiento pre y
postoperatorio
EORTC 22921
EORTC 22921
Toxicidad aguda
Grado >2
Diarreas
Grado >1
Complicaciones
postoperatorias
* p< 0.05
RT
Preoperatoria
7.4%
QT-RT
preoperatoria
13.9%*
17.3%
37.6%*
23.3%
22.8%
EORTC 22921
5 años
RT
Preop
QT-RT
Preop
Incidencia
17.1%* 8.7%*
Acumulada
Recurrencia
Local
RT pre QT-RT pre
QT post QT post
9.6%*
* p: 0.002 entre el grupo de RT sola y los otros tres.
7.6%*
EORTC 22921. Conclusión

Añadir QT no tiene efecto sobre la
supervivencia pero proporciona un beneficio
sobre el control local
Jean-François Bosset. J Clin Oncol 2005
Jean-François Bosset. N Engl J Med 2006
Quimiorradioterapia preoperatoria
vs postoperatoria


3 estudios randomizados han comparado
QT+RT preoperatoria vs postoperatoria en
cáncer de recto clínicamente resecable
Los estudios americanos se cerraron
prematuramente por bajo reclutamiento
Estudio Alemán. Sauer y cols
823 pacientes
Mediana
Seguimiento
45 meses
Estadio II o III de adenocarcinoma
de recto
QT-RT preoperatoria
Cirugía
QT postperatoria
Cirugía
QT-RT postoperatoria
QT postoperatoria
o
Extensión tumoral :
o
o
o
o
o
o
o
o
EUS
TAC abdomino-pélvico
RT: 50.4 Gy en preoperatorio y 54 Gy en postoperatorio, en 28
sesiones, 5 días a la semana.
QT: 5-FU 1000 mg/m/d en IC durante la semana 1 y 5 de la RT
QT adyuvante: 4 ciclos de 5-FU en bolus 500 mg/m/d , 5 días a la
semana cada 4 semanas. 4 semanas tras cirugía o tras QT-RT.
Cirugía: TME en todos los pacientes.
Objetivo primario: supervivencia global
Objetivos secundarios:
o
o
o
o
o
Supervivencia libre de progresión
Recurrencia local y a distancia
Complicaciones postoperatorias
Toxicidad
Preservación del esfínter
Estudio Alemán. Conclusión


No diferencias en la supervivencia con tto pre
o postoperatorio
Con tratamiento preoperatorio se consigue
menor proporción de recaída local, menor
toxicidad y un aumento de preservación de
esfínter
Rolf Sauer. N Engl J Med 2004
FUTURO
o
o
Introducción de otros fármacos
CAPECITABINA, OXALIPLATINO,
IRINOTECAN
o
o
o
o
Estudios fase II muestran pCR (10-35%)
NSABP R 04 -fase III. 5 FU IC vs Capecitabina en
neoadyuvancia
PETACC-6- fase III. Capecitabina-RT vs
capecitabina+oxaliplatino-RT en adyuvancia
Nuevos agentes: Cetuximab y Bevacizumab
RESUMEN




La TME reduce las recidivas locales
comparado con la cirugía convencional y es
el tratamiento quirúrgico estándar
La quimiorradioterapia complementaria está
indicada en los estadio II y III de cáncer de
recto
Los resultados del estudio Alemán apoyan la
administración de QT+RT preoperatoria
El esquema óptimo de QT está por definir
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TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO