Beneficios otorgados por
Fonasa e Isapre
Charla Educativa
Clasificación del sistema de salud
PÚBLICO
PRIVADO
ISAPRES
Cubre a quienes cotizan el 7%
y a personas carentes de
recursos
Cubre a quienes cotizan el
7% o más, según contrato
SISTEMA DE SALUD PÚBLICO
FONASA
Sistema de Salud Público
FONASA
Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a
las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud
en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado
financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público
descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.
Principales funciones
FONASA
Recauda
Administra
Distribuye
Recursos
Transferidos
(Cotizaciones, otros) según
Decreto Ley 2763 Art. 33
Financia
Prestaciones
públicas
Salud
Sistema de Salud Público
FONASA
Cobertura en Salud
a más de 12 millones de
personas sin exclusión de:
Edad
Nivel de
Ingresos
Sexo
Nº de Cargas
familiares
legales
Enfermedades
preexistentes
¿Cómo ingreso a FONASA?
a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el
momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma
automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con :
b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al
momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en
forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de
cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos
12 meses.
¿Cómo ingreso a FONASA?
c) Pensionados
Personas que gocen de pensión previsional de cualquier
naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por
cesantía.
Beneficiarios de FONASA
Trabajadoras/es
dependientes,
independientes
Causantes del subsidio
único familiar (SUF)
Cargas
familiares de
afiliadas(os)
(DFL 150)
Beneficiarias(os) de
Pensiones Asistenciales
de invalidez y
ancianidad
Programa de
Reparación
Integral de
Salud
Personas carentes
de recursos
Clasificación de FONASA
GRUPO
MONTO DEL INGRESO
A
Carentes de recursos
Beneficiarios de Pensiones
Asistenciales y Subsidio
Único Familiar
B
C
D
Ingreso Imponible Mensual
menor o igual a $ 182.000,
Ingreso Imponible Mensual
Mayor a $182.000 y
Menor o igual a $265.720
Con más de 3 cargas
familiares,
pasará a Grupo B
Ingreso Imponible Mensual
Mayor a $265.720
Con más de 3 cargas
familiares, pasará a Grupo C
BENEFICIOS
Consultorios y
Hospitales Públicos
Modalidades de atención
FONASA
Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus
beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención:
Modalidad de
Atención
Institucional
(MAI)
Modalidad
Libre
Elección
(MLE)
Modalidades de atención
FONASA
Modalidad de Atención Institucional (MAI)
Se otorga en los siguientes establecimientos públicos:
Consultorios o SAPU
C.R.S. (Centros de Referencia de Salud)
C.D.T. (Centros de Diagnóstico
Terapéutico)
Hospitales Públicos
Red
Asistencial
Modalidad de atención Institucional (MAI)
¿Qué beneficios otorga?
Garantías
explícitas en
Salud
Seguro
Catastrófico
Programa
Adulto
Mayor
Préstamos
médicos
Modalidad de atención Institucional (MAI)
Beneficios
Garantías Explícitas en Salud GES
o Las
GES es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las
personas afiliadas a Fonasa e Isapre.
o Se
garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y
calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 69
problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud.
Modalidad de atención Institucional (MAI)
Beneficios
Seguro Catastrófico
o Atención en la Red Pública: Acceso a través del Consultorio de
Atención Primaria.
o 100%
de cobertura financiera para todos los asegurados,
independiente de su tramo (A, B, C o D) en los tratamientos e
intervenciones quirúrgicas incluidas en este Programa.
o Los
asegurados ingresan al Seguro automáticamente, desde el
momento en que el médico especialista del hospital les entrega la
indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica en
alguno de los establecimientos acreditados, si corresponde.
o El
Seguro Catastrófico NO opera en el caso que opte por atenderse
en la red privada o libre elección de FONASA.
Modalidad de atención Institucional (MAI)
Beneficios
Seguro Catastrófico
Las prestaciones incluidas en el Seguro Catastrófico son:
• Cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad Neurocirugía
• Cirugía bariátrica, obesos mórbidos
• Trasplante de pulmón; hepático; cardíaco; de médula autológico adulto
• Droga inmunosupresora
• Cirugías del Cáncer
• Radioterapia
•Neurosiquiatría severa e infantil
• Implante coclear
• Neumología
• Malformaciones Congénitas
Modalidad de atención Institucional (MAI)
Beneficios
Programa Adulto Mayor
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos
Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías
que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas
las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para
todas las personas beneficiarias de 60 años o más.
Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención
oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para
atenciones de salud de alto costo.
Modalidad de atención Institucional (MAI)
Beneficios
Préstamos médicos
Los afiliados de FONASA tienen la posibilidad de acceder a
un Préstamo Médico para financiar una parte o la
totalidad del monto que le corresponde pagar por las
prestaciones de salud entregadas, tanto a ellos como a
sus cargas familiares.
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)
Grupos
Beneficiarios
Servicios
Pago de
atenciones
Valor
Bono
Nivel de inscripción
del profesional o
establecimiento
B
C
D
Establecimientos de
salud privados o
profesionales en
convenio con
FONASA
LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN
PENSIONADO
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)
Beneficios
¿Qué beneficios otorga?
Pago Asociado
a Diagnóstico
(PAD)
Programa
Adulto Mayor
Préstamos
médicos
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)
Beneficios
Pago asociado a diagnóstico (PAD)
o El
PAD es una forma de pago que le permite a las personas
beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de
la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los
establecimientos de salud que están en convenio con FONASA.
o Para acceder, los asegurados deben elegir el centro asistencial en
convenio y solicitar ahí mismo el Programa de Salud para que
sea valorizado en cualquier sucursal de FONASA. El pago de
dicho programa valorizado también lo debe efectuar en las
sucursales.
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)
Beneficios
Programa Adulto Mayor
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los
Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas
patologías que afectan a este segmento con mayor
frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas
personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a
la atención ya sea con profesionales o instituciones de
salud en convenio con Fonasa (hospitales privados,
clínicas,
médicos,
enfermeras,
entre
otros).
Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y
audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio,
Atención integral de enfermería en centros del adulto
mayor.
Modalidad de atención Libre Elección (MLE)
Beneficios
Préstamos médicos
o Para financiar la totalidad o parte del monto que le
corresponde pagar por las prestaciones de salud.
o PAD: Podrá solicitar un Préstamo Médico de hasta un
42,5% del valor total del programa de salud. De tratarse
del PAD Parto, el financiamiento es de hasta un 75%.
SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES
Sistema de salud privado
ISAPRES
Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas,
encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las
personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus
ingresos mensuales para la salud.
¿Cómo ingreso a una Isapre?
a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde
el momento que deciden destinar su 7 % o un monto
superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago
de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el
porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las
necesidades de la persona afiliada y el plan que elija.
b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al
momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior
de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como
independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito
obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el
porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las
necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe
pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.
¿Cómo ingreso a una Isapre?
c) Voluntarios
Sólo cotiza para salud, él define el monto a destinar
para financiar su plan de salud .
d) Pensionados
Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre
a través de la entidad encargada del pago de la
pensión.
¿Cómo ingreso a una Isapre?
La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y
coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud a partir
del mes subsiguiente a su firma.
El contrato es un instrumento formal donde se establecen los
derechos, obligaciones y el precio.
Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y
pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o
en número de veces el Arancel.
Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo
dentro de la red cerrada de prestadores.
Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre.
Beneficios adicionales: Dental, Óptica, Farmacia.
Modalidades de atención en Isapres
Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus
afiliadas(os), existen las siguientes modalidades:
Modalidad
Prestadores en
Convenio o
Preferentes
Modalidad Libre
Elección
Modalidad
Cerrada
O Médico de
Cabecera
Contrato de salud
Isapre
El Contrato de Salud Previsional es el
acuerdo entre la persona afiliada y su
Isapre.
Es de carácter individual y se expresa a
través de documentos formales donde
se establecen derechos y obligaciones
de ambas partes.
Contrato de salud
Isapre
¿Cuándo se suscribe?
El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante
ingresa a una Isapre.
Y se debe modificar cada vez que:
Retire o incorpore
un beneficiario
(a)
Cambie de
situación laboral o
previsional
Cambie, agregue o
elimine empleadores
La Isapre modifique el precio
del plan por adecuación del
Contrato
Acredite un cambio real y permanente
en su renta, con variación en la
cotización legal
Cambie de Plan de
Salud
Contrato de salud
Isapre
El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos:
Cobertura Adicional
para Enfermedades
Catastróficas en Chile
(CAEC)
Condiciones
Generales del
Contrato de Salud
GES-AUGE
El Formulario Único
de Notificación
(F.U.N.)
Plan de Salud
Complementario
Declaración de
Salud
Arancel
¿Qué
es el excedente de cotización ?
El excedente de cotización es la diferencia positiva que se genera
cuando la suma del valor del plan más el precio del plan AUGE o
GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.
¿Para qué se pueden utilizar los excedentes?
Los excedentes pueden ser utilizados para:
 Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía;
 Copagar, esto es, financiar aquella parte de la prestación
que es de cargo del afiliado;
 Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el
contrato;
 Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y
 Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los
requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el
lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el
momento en que esta se hace efectiva.
 Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la
Isapre le hubiese otorgado.
¿Qué
son los excesos?
Los Excesos se generan cuando hay aportes adicionales de
cotización, ya sea por doble empleador o por sueldos variables, entre
otros, que superan la cotización legal de salud de la persona (7% del
sueldo) y la suma del valor del plan contratado más el precio del
AUGE.
Esta diferencia se acumula mensualmente y, una vez al año,
específicamente durante el mes de abril, las isapres están obligadas
a hacer devolución de los excesos a sus afiliados. Es así como a
contar de cada 1° de abril las instituciones de salud previsional
comienzan a enviar el cheque respectivo, a través de cartas
certificadas, por lo que durante mayo y junio aún deberían estar
llegando los documentos a los beneficiarios.
______________________________________________________
Nota: Tope imponible 67.4 UF
7% 4.718
Reclamos por Licencias Médicas
Afiliado(a) a Fonasa o
Isapre debe presentar
su apelación por:
COMPIN
Afiliado(a) a Isapre
COMPIN falla a
favor
Aseguradora no
responde
COMPIN
Superintendencia de
Seguridad Social (2º
instancia)
Superintendencia de
Salud
Beneficios mínimos que establece la ley sin
costo para el afiliado Fonasa o Isapre
Examen de Medicina Preventiva (EMP).
Protección a la mujer embarazada y
hasta el 6º mes de nacimiento del hijo.
Control del recién nacido hasta los seis
años.
Pago de Subsidio por incapacidad laboral
(SIL).
TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E
ISAPRE
ISAPRES
ISAPRES
No requiere firma de contrato
Cotizantes, cargas legales
Cotización obligatoria 7%
• Las prestaciones de salud están
codificadas y valorizadas según
Arancel
Afiliación
Beneficiarias/os
Cotización
Cobertura
• El financiamiento de las
prestaciones es independiente de
la cotización aportada
Las Atenciones pueden ser a través
de la Modalidad Institucional, Libre
Elección, y pago asociado a
diagnóstico (PAD o cuenta
conocida)
Acceso a
Atenciones
A través de la suscripción
de un contrato privado
Cotizantes, cargas legales
y cargas médicas
Cotización en base a un plan pactado
•Prestaciones de salud funcionan
sobre la base de planes, son
diferente según cotización
•Obligatoriedad de otorgar al menos
un 25% de cobertura de lo pactado
en el plan o lo que bonifica Fonasa
en MLE nivel 1
•Las Atenciones pueden ser a través
de la Modalidad prestadores en
convenio o preferentes, Libre
Elección y con sistema de reembolso
ISAPRES
Bonos
Plan único con dos modalidades
de atención:
MLE - MAI
Modalidad
de pago
Planes de
Salud
No mide nivel de riesgos,
mantiene una misma cotización y
un plan único
Precios
No contempla restricciones de
cobertura
Restricciones
Contempla topes por consulta
médica (30 anuales)
Topes
Bonos y reembolsos
Planes con diferentes modelos de
atención, montos de bonificación y
cobertura
Depende del número de cargas y del
nivel de riesgo, dado por el género,
edad del cotizante y sus cargas
Restricciones de cobertura por
prestaciones derivadas de
preexistencias
Tope anual de cobertura por
plan y por prestación
GES
AUGE
GES
Cobertura Catastrófica por
diagnóstico
Seguro
Cobertura Catastrófica por costos
ISAPRES
FONASA no emite resoluciones
sobre las licencias médicas
Las atenciones de urgencia
deben ser atendidas en el
prestador de la Red
Préstamos médicos o préstamos
de Salud
Programa Adulto Mayor (PAM)
gratuito
Facultades
Las ISAPRES están facultadas para
autorizar, reducir, rechazar y/o
ampliar una licencia médica
Urgencias
Las atenciones de urgencias deben
ser atendidas en el prestador según el
plan de salud contratado.
Préstamos
Préstamos médicos para atención de
urgencia y financiamiento deducible
CAEC
Dónde debe reclamar
Fonasa
Isapre
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Puntos de contacto
SALUD RESPONDE 600 360 7777
Call Center Superintendencia de Salud:
600 836 9000
Por internet
www.supersalud.gob.cl
 www.minsal.cl
 www.fonasa.cl
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