Rol del Fondo Nacional de Salud
(FONASA)
En la Protección Social en Salud
Escuela de Gestores Sociales en Políticas Públicas
2009
AGENDA
Qué es el FONASA
Definiciones
FONASA como Seguro Público de Salud
Afiliados, beneficiarios y su clasificación
Modalidades de Atención
Beneficios
Canales de contacto
DEFINICIONES
FONASA (FONDO NACIONAL DE SALUD)
Organismo público encargado de otorgar cobertura de
atención en salud, tanto a cotizantes (del 7% de sus
ingresos) y sus cargas, a los subsidiados (Cesantía, SUF,
PASIS, Incapacidad Laboral), como a aquellos que por
carecer de recursos propios, financia el Estado a través de
un aporte fiscal directo.
DEFINICIONES ESTRATÉGICAS
DEFINICIONES ESTRATÉGICAS
MISIÓN
“Asegurar a los beneficiarios del FONASA, el acceso a los
servicios disponibles, en el ámbito de la Protección Social en
Salud, con atención de Excelencia.”
VISIÓN
“Ser la institución de Seguridad Social Pública en Salud, para los
habitantes del país, que garantiza a sus beneficiarios la
Protección Social en Salud, de manera universal, SOLIDARIA y
equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la
población.”
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
Extender la Protección Social en Salud a los
potenciales beneficiarios, con énfasis en los grupos
vulnerables.
Aumentar los niveles de satisfacción usuaria y
mantener a la población informada y educada, para el
ejercicio de sus derechos y obligaciones, en el ámbito
de la Protección Social en Salud.
Mejorar el acceso a las prestaciones y servicios de
salud, que sean compatibles con los objetivos sanitarios
y con las necesidades expresadas por la población.
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
Propender hacia la eficiencia financiera en las fuentes y en el
uso de los recursos del FONASA.
Asegurar el cumplimiento del Régimen de General de
Garantías.
Fortalecer las competencias de las personas que trabajan en el
FONASA generando las condiciones necesarias para su
desarrollo integral, promoviendo una gestión innovadora,
participativa y de excelencia en el otorgamiento de los
servicios.
FUNCIONES DE FONASA
 Velar por el correcto y oportuno entero de las cotizaciones
de salud, a través de la fiscalización de la recaudación de
cotizaciones.
 Cuidar que el financiamiento que otorgue, corresponda a las
prestaciones entregadas a sus beneficiarios.
 Velar por el acceso, calidad y oportunidad de las
prestaciones de salud que se otorguen a los beneficiarios a
través de establecimientos y profesionales que por ley o
convenio estén obligados a efectuarlas.
FACULTADES DEL FONASA,
COMO SEGURO PÚBLICO DE
SALUD
FONASA podrá requerir información, respecto de todo
aquello que estime conveniente para el resguardo del buen uso
del Seguro Público de Salud (ejemplo, Fichas Médicas,
Cotizaciones, entre otras)
Celebrar contratos con entidades privadas o públicas para la
atenciones de salud que se otorguen en la Modalidad de Libre
Elección y en la Modalidad de Atención Institucional.
El FONASA determinará los documentos o instrumentos que
acreditaren la identificación de los beneficiarios y su
clasificación en alguno de los grupos.
SEGURO PÚBLICO DE SALUD
¿QUÉ ES UN SEGURO?
El objetivo de un seguro es proporcionar protección contra
aspectos financieros de riesgo, tales como la propiedad, la vida
y la salud.
SEGURO PÚBLICO
≠
SEGURO PRIVADO
POBLACIÓN BENEFICIARIA
 Registrados como beneficiarios 12.665.335 personas
(lo que corresponde al 76% de la población nacional (16.683.649)):
8.753.389 Tramo B, C y D (Cotizantes y cargas)
3.911.946 Tramo A (Carente de Recursos, SUF, PASIS y
cargas familiares).
octubre, 2008
¿QUIÉNES SON NUESTROS
AFILIADOS YBENEFICIARIOS?
DEPENDIENTES
INDEPENDIENTES
CONVENIOS
EXTRANJEROS
Y REFUGIADOS
EMBARAZADAS
Y MENORES
6 AÑOS
CESANTES
CARENTES DE
RECURSOS
CARGAS
PBS
PENSIONADOS
SUF
PRAIS
¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS
AFILIADOS?
A
B
TRAMOS
C
D
¿DE QUÉ DEPENDE ESTA
CLASIFICACIÓN?
INGRESOS
DECLARADOS
Nº CARGAS
FAMILIARES
MODALIDADES DE ATENCIÓN
MODALIDAD
ATENCION LIBRE
ELECCION
MODALIDAD
ATENCION
INSTITUCIONAL
TRAMOS
MAI
MLE
TRAMOS
INGRESO
IMPONIBLE
BONIFICACION
CO-PAGO
CO - PAGO
A
Carente de
recursos
100%
0%
No tiene acceso
B
Renta hasta
$ 159.000
100%
0%
C
$ 159.001$ 232.140
90%
10%
D
Igual o superior a
$ 232.141
80%
20%
Co – Pago según
nivel de
inscripción
del prestador
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PROFESIONALES
MEDICOS
HOSPITALES
PUBLICOS
CENTROS
MEDICOS
Y
RADIOLOGOS
LABORATORIOS
CLINICAS Y
HOSPITALES
CLINICOS
COSTOS BONOS EN LA MLE:
un ejemplo
RADIOGRAFIA DE TORAX 04-01-070
COSTO TOTAL
VALOR A PAGAR
BONIFICACIÓN
FONASA
1
12.460
6.230
50%
2
16.200
9.970
38%
60%
3
19.940
13.710
31%
120%
NIVEL
% aumento
en los BAS
Respecto al
Nivel 1
COSTOS BONOS CONSULTA EN LA MLE
NIVEL
COSTO TOTAL VALOR A PAGAR
BONIFICACIÓN
FONASA
% aumento
en los BAS
Respecto al
Nivel 1
1
6.920
2.770
60%
2
7.400
3.250
56%
17%
3
8.670
4.520
48%
63%
MODALIDAD ATENCIÓN INSTITUCIONAL
CENTROS DE
REFERENCIAS
DE SALUD
CONSULTORIOS
CENTROS DE
SALUD
FAMILIAR
CENTROS DE
DIAGNOSTICOS
TERAPEUTICOS
HOSPITALES
PUBLICOS
COSTOS EN LA MAI
TRAMOS
CO-PAGO
CO-PAGO
DENTAL
CO-PAGO
MEDICAMENTOS
A
0%
0%
0%
B
0%
30%
0%
C
10%
50%
40%
D
20%
80%
65%
BENEFICIOS
Prestaciones
Prestamos Médicos
Ley de Urgencia
PAD
Examen Preventivo
AUGE
PRESTACIONES ARANCEL
Consultas
Atención Cerrada
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Medicina Nuclear y
Radioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Medicina Transfusional
Anatomía Patológica
Psiquiatría y Psicología
Clínica
Endocrinología
Neurología y Neurocirugía
Oftalmología
Otorrinolaringología
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía Plástica y Reparadora
Dermatología y Tegumentos
Cardiología, cirugía
cardiovascular y de tórax
Gastroenterología
Urología y Nefrología
Ginecología y Obstetricia
Ortopedia y traumatología
Prótesis y Traslados
PAD
Atenciones Integrales Otros
Profesionales
Pago asociado a emergencia
MONTOS MÁXIMOS DE PRÉSTAMOS MÉDICOS
DIALISIS
100%
RADIOTERAPIA
42.5%
ATENCION
HOSPITALIZADOS
42,5%
ADQUISICIÓN
DE ÓRTESIS
Y PRÓTESIS
42.5%
PROGRAMAS
ATENCIÓN
EMERGENCIA
100%
TRATAMIENTOS
PSIQUIÁTRICOS
42.5%
DESCUENTOS O
PAGOS DEL PRÉSTAMO MÉDICO
CUOTAS POR
EL MISMO
VALOR
10% RENTA
IMPONIBLE
O DECLARADA
5% RENTA
IMPONIBLE
O DECLARADA
DESCUENTOS:
•Empleador
•Pago directo
•E. Previsional
LEY DE URGENCIA
LEY DE URGENCIA Emergencia o Urgencia:
Toda condición de salud o cuadro clínico que
implique riesgo vital y/o secuela funcional grave
para una persona, de no mediar atención médica
inmediata e impostergable.
Certificación de estado de Emergencia o Urgencia
La condición de salud o cuadro clínico de emergencia o
urgencia, debe ser determinada por el diagnóstico efectuado
por un médico cirujano, en la unidad de urgencia pública o
privada, donde se atiende al paciente y deberá ser certificado
por éste, dejando una constancia por escrito en un documento
con este fin que quedará en la Ficha clínica o Dato de
Atención de Urgencia.
PAD (Pago asociado a diagnóstico)
PAD
COSTO TOTAL
A PAGAR
Colelitiasis
1.079.220
647.530
Apendicitis
692.800
433.000
Peritonitis
873.210
523.930
Hernia abdominal simple
504.290
302.570
Hernia abdominal complicada
708.540
425.120
Tumor maligno de estomago
1.285.450
771.270
Ulcera gástrica complicada
879.010
527.410
Ulcera duodenal complicada
849.550
509.730
Parto
815.930
203.980
Embarazo Ectópico
507.220
304.330
Enfermedad crónica de las amígdalas 402.140
241.280
Vegetación adenoides
345.500
207.300
Hiperplasia de la próstata
838.610
503.170
Fimosis
335.260
201.160
Criptorquidea
561.730
337.040
PAD (Pago asociado a diagnóstico)
PAD
COSTO
TOTAL
A PAGAR
Ictericia del recién nacido
100.180
60.110
Cataratas
644.660
386.800
Transplante renal
4.011.890
2.944.730
Prolapso anterior o posterior
756.840
454.100
Tumores y/o quistes intracraneanos
2.511.540
2.059.460
Aneurismas
3.050.020
2.562.020
Disrafias
2.150.040
1.849.030
Hernia del núcleo pulposo
1.312.590
1.050.070
Acceso vascular simple
368.040
184.020
Acceso vascular complejo
552.050
276.030
Diagnostico infección tracto urinario
34.780
17.390
Hemorroides
308.350
154.180
Varices
303.260
151.630
Varicocele
260.510
130.260
EXAMEN PREVENTIVO
EXAMEN PREVENTIVO
RECIEN NACIDOS
MUJERES EMBARAZADAS
Problemas
de Salud
Problemas de
Salud
Fenilcetonuria
Hipotiroidismo
Test de pesquisa
Test de pesquisa
Diabetes
Mellitus*
Glicemia en ayunas
Fenilanina
VIH/SIDA*
Test de Elisa y
Confirmatorio
Sífilis*
VDRL
TSH
*En personas con conductas o factores de riesgo
EXAMEN PREVENTIVO (MAI)
MUJERES
Problemas de salud
Test de pesquisa
15-24
Años
24-34
A
ñ
os
50
Hipertensión arterial
Medición de presión arterial
X
X
X
X
X
Obesidad
Medición de peso y talla
X
X
X
X
X
Tabaquismo
Cuestionario tabaco
X
X
X
X
X
Bebedor problema
Cuestionario bebedor
X
X
X
X
X
Cáncer cérvico uterino
Papanicolau (PAP)
X
X
X
X
Cáncer de mama
Mamografía
X
Dislipidemia
Colesterol total
X
X
Tuberculosis*
Baciloscopía*
X
X
X
X
X
Sifilis*
VDLR*
X
X
X
X
X
35-44
Años
* En personas con conductas o factores de riesgo
A
ñ
os
45-64 Años
EXAMEN PREVENTIVO (MAI)
HOMBRES
Problemas de
salud
Test de pesquisa
15-24 AÑOS
25-34 AÑOS
35-64
AÑOS
Hipertensión
arterial
Medición de presión arterial
X
X
X
Obesidad
Medición de peso y talla
X
X
X
Tabaquismo
Cuestionario tabaco
X
X
X
Bebedor
problema
Cuestionario bebedor
X
X
X
Dislipidemia
Colesterol total
Tuberculosis*
Baciloscopía*
X
X
X
Sifilis*
VDLR*
X
X
X
X
GARANTIAS EXPLÍCITAS EN SALUD
56 PROBLEMAS EN SALUD
AUGE
CANALES DE CONTACTO
En el Chile del Bicentenario,
mejor salud, mejor país.
Muchas Gracias
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