La obtención de imágenes precisas es
esencial para estudiar la anatomía,
función, perfusión y metabolismo
cardiaco, y avances revolucionarios
se han dado en los últimos 20 años,
fundamentalmente por la mejoría en
la tecnología de computación y el
procesamiento de la señal digital.
El corazón puede visualizarse usando
rayos X (radiografía, angiografía y
tomografía computarizada), rayos
gamma (imágenes con
radionucleótidos y tecnología de
emisión de positrones), ondas sonoras
(ecocardiografía doppler) y
propiedades magnéticas del núcleo
de hidrógeno (resonancia magnética).
Los exámenes deben compararse por
su habilidad de detectar o excluir
enfermedad (sensibilidad y
especificidad, respectivamente), pero
el valor predictivo depende
mayormente de la prevalencia del
desorden en la población estudiada
(análisis bayesiano).
La radiografía simple de
tórax casi siempre se
emplea para determinar
la presencia de
enfermedad cardiaca
para ayudar a establecer
su etiología y severidad.
El desarrollo y uso de
tecnologías de imagen
angiográfica, nuclear o
tomográfica ha
cambiado pero no
excluido el papel de la
radiografía en el manejo
de estos pacientes.
 El electrocardiograma de
ejercicio es el método
más usado para evaluar
la presencia y severidad
de la enfermedad
coronaria.
 El electrocardiograma
ambulatorio registra el
ECG durante actividades
rutinarias, evaluando las
variaciones por tono
autonómico, ejercicio,
emoción y otras variables
que presente el paciente
durante el día.
 Desde su desarrollo al principio de los 1950s para evaluar
la movilidad de la válvula mitral, la ecocardiografía se ha
convertido en el examen por imagen más
frecuentemente solicitado en cardiología.
 Brinda datos con alta resolución espacial y temporal,
siendo no invasiva, portátil y relativamente poco costosa
en comparación a otras tecnologías.
 Las imágenes ultrasonográficas pueden ser obtenidas en
una sola línea (modo M) o en dos dimensiones, y
recientemente se ha extendido a imágenes
tridimensionales.
 El ECO consiste en un interrogatorio estructural de todas
las cámaras y válvulas cardiacas, con datos cuantitativos
sobre tamaño de cámaras, volumen de expulsión y flujo
transvalvular. Asimismo, da información de motilidad
global y regional, tumores, trombos y vegetaciones,
aunque el aborde transesofágico tiene mayor
sensibilidad.
• La ED mide velocidades del flujo sanguíneo, y a través de
ellas, pueden calcularse gradientes de presión por la
fórmula simplificada de Bernoulli, en estenosis valvulares
o vasculares.
• La ED tiene la más alta sensibilidad en la detección de
regurgitación valvular y las lesiones regurgitantes pueden
establecerse en forma semicuantitativa.
• Usando datos ecocardiográficos adicionales es posible
obtener estimados confiables de gasto cardiaco, presión
sistólica pulmonar y magnitud de cortos circuitos
cardiacos.
• Puede identificar cambios patológicos en la función
diastólica del VI, complicaciones estructurales del MI,
disección de aorta, embolismo pulmonar,
tamponamiento cardiaco y otras enfermedades
cardiacas importantes.
• Permite análisis regional de las velocidades miocárdicas,
contracción y elongación.
Eco estrés
• Consiste en la identificación de isquemia miocárdica
a través de la detección de anormalidades en la
motilidad de la pared inducida por el estrés, en
comparación de imágenes pre y post estrés.
• Su precisión para detectar estenosis coronarias
significativas oscila entre 80 y 90%, dependiendo de
la población estudiada . La especificidad es alta.
• Su precisión es comparable con la cintigrafía de
perfusión miocárdica con estrés.
• Usando dobutamina puede identificarse miocardio
viable post MI.
• Debido a la incorporación de imágenes armónicas, y
usando la técnica de Eco contraste, se ha logrado
perfeccionar la imagen del borde endocárdico.
• ETE es un arma importante en la evaluación de la
estructura y función cardiaca, así como de la
aorta torácica.
• Las imágenes en ETE se adquieren a través de
una ventana esofágica o gástrica y no
transtorácica, lo cual es ventajoso ya que el
corazón y la aorta permanecen muy cerca del
esófago durante la mayor parte de su curso.
• ETE es invasivo, requiere anestesia local y
sedación intravenosa; consume mayor tiempo
médico, es más cara y tiene menor aceptación
por el paciente que la vía transtorácica (menos
del 10% del total de Ecos).
Resonancia magnética
• Técnica de alta resolución para la evaluación
morfológica y fisiológica de una amplia gama de
procesos congénitos y adquiridos que afectan corazón,
pericardio, y grandes arterias y venas del tórax.
• Su diversidad tecnológica le permite proveer imágenes
en cuarta dimensión (tres dimensiones espaciales sobre
la dimensión del tiempo), definiendo con detalles,
anatomía, caracterización histológica, flujo intracardiaco
o intravascular, contractilidad y llenado de cámaras,
mecánica miocárdica regional y perfusión tisular.
• Su aplicación está limitada actualmente por el costo,
poca disponibilidad de servicios especializados,
incapacidad para transportarla, dificultad para el
monitoreo de pacientes graves o durante estrés inducido,
y contraindicado en pacientes con ciertos dispositivos
(p.e. marcapaso).
Tomografía computarizada
• Al igual que el
Ecocardiograma provee cortes
tomográficos de las estructuras
anatómicas del corazón. Estas
dos técnicas son
complementarias.
• Poco disponible, costosa y
necesita radiación ionizante y
frecuentemente medio de
contraste yodado para poder
distinguir sangre intracavitaria
o intraluminal de las paredes
de los vasos y cámaras
cardiacas.
• Su uso más común es para la
detección de calcio
intracoronario.
Técnicas de imagen con
radionucleótidos
• El principio básico es la detección de fotones (rayos gamma
o rayos X) que son emitidos por la descomposición de
radiotrazantes a través de gammacámaras.
• La cardiología nuclear por imágenes usa técnicas planas o
tomográficas (SPECT). Las planas pueden obtener tres o
cuatro diferentes vistas; con SPECT se logran imágenes
secuenciales (32 ó 64) a intervalos angulares
predeterminados. Estas imágenes se combinan y
reconstruyen, seguidos por reorientación en tres planos
estándar.
• Software especializado permite la cuantificación de la
extensión, severidad y reversibilidad de los defectos de
perfusión, así como de la fracción de expulsión y volúmenes
ventriculares.
• La técnica MUGA (multiple-uptake gated acquisition)
permite el cálculo de las fracciones de expulsión de ambos
ventrículos, así como los volúmenes ventriculares izquierdos.
• Las imágenes nucleares pueden ser adquiridas en
reposo o durante estrés (ejercicio o farmacológico).
Los radiotrazantes mayormente usados son Tc-99m
(tetrofosmin o sestamibi) ó Thallium-201.
• En pacientes incapaces de hacer ejercicio, pueden ser
usados agentes farmacológicos para producir estrés,
tales como dipiridamole, adenosina o dobutamina.
Con apropiada administración y monitoreo todos los
tres agentes son seguros, aunque los efectos
secundarios son frecuentes durante el examen.
• Cámaras para PET (positron emission tomography)
están designadas para detectar positrones (electrones
cargados positivamente). PET representa la técnica de
imágenes cintigráficas más avanzada, desarrollada
para la cuantificación in vivo de la fisiología y
bioquímica cardiaca.
• Gran cantidad de radiofármacos han sido
desarrollados para estudiar la perfusión miocárdica, el
metabolismo energético y la inervación autonómica
del corazón.
Valoración de arritmias
Electrocardiograma ambulatorio
•Graba el ECG durante actividades rutinarias, pudiendo
evaluar los efectos del tono autonómico, ejercicio, emoción
y otras situaciones de estrés.
•Valora el ritmo cardiaco, isquemia miocárdica, duración
del intervalo QT y variabilidad de la frecuencia cardiaca.
• Monitoreo ambulatorio del ECG en personas sin aparente
enfermedad cardiaca ha detectado gran variedad de
arritmias, sin embargo debe ponerse en contexto junto con
la condición clínica del paciente y síntomas asociados.
•Gran utilidad en el estudio del síncope cardiogénico y en
la identificación de pacientes en riesgo post MI.
•Sirve para evaluar terapia antiarrítmica.
Potenciales tardíos y
alternancia de onda T
• Los potenciales tardíos usualmente se derivan de la zona
que rodea la cicatriz de un MI previo, pero puede
presentarse en pacientes con miocardiopatía
hipertrófica, miocardiopatía dilatada, displasia
arritmogénica del VD, miocarditis e infiltración
miocárdica.
• La identificación de potenciales tardíos predice el riesgo
de arritmias ventriculares, lo cual ha sido validado en
numerosos estudios y es un método usado con equipo
comercialmente disponible.
• TWA (T-wave alternans) es un patrón electrocardiográfico
caracterizado por cambio en la morfología de la onda T
en latidos subsecuentes. Estudios recientes apoyan el uso
de TWA para identificar pacientes en riesgo de arritmias
ventriculares fatales y muerte súbita.
Estudios electrofisiológicos y
ablación como terapia de arritmias
• Un EEF es un método seguro y efectivo para la evaluación,
estratificación de riesgo y tratamiento de arritmias conocidas o
sospechadas.
• El EEF permite la valoración de las porciones individuales del
sistema eléctrico cardiaco, que incluye la evaluación de la
función espontánea, respuesta a estrés y vulnerabilidad para
inducir taquiarritmias.
• La base para la terapia de ablación, es que en cada arritmia,
existe un sustrato anatómico crítico que permite la propagación
de la misma. Si este sustrato es irreversiblemente dañado o
destruido, entonces la arritmia debería no aparecer
espontáneamente o con provocación.
• Varios métodos de catéter de ablación han sido usados, sin
embargo el que usa radiofrecuencia ha emergido como la
modalidad más segura y efectiva.
• La energía de radiofrecuencia calienta el miocardio por el paso
de la corriente eléctrica a través del tejido, produciendo
alteraciones en la membrana del sarcolema y muerte celular.
Marcapasos y desfibriladores
implantables
• Desde la colocación del primer marcapaso en 1958, la
única indicación establecida era la prevención de las crisis
de Stokes-Adams, sin embargo, con el avance tecnológico
se ha ampliado el margen de usos terapéuticos.
• Al colocar un marcapaso el médico debe considerar la
actividad del paciente, necesidad de sincronía AV, soporte
cronotrópico y condiciones médicas asociadas.
• La mayoría de las causas de interferencia electromagnética
con marcapasos permanentes se encuentran en el
ambiente hospitalario (p.e. electrocauterio, cardioversión y
MRI).
• Estudios aleatorizados han demostrado la superioridad de
los desfibriladores implantables sobre las drogas
antiarrítmicas en el tratamiento de arritmias ventriculares
serias, sin embargo su alto costo limita su uso, por lo que los
estudios deben establecer el verdadero impacto en la
sobrevida de los pacientes, valorando costo beneficio.
Cardiología invasiva y técnicas
quirúrgicas
Cateterismo cardiaco y coronariografía
• El cateterismo diagnóstico se realiza para establecer la presencia y
severidad de enfermedad cardiaca.
• La coronariografía permanece como el gold standard para el
diagnóstico de enfermedad coronaria y en USA se practican
aproximadamente 2 millones de procedimientos por año.
• La intervención coronaria percutánea (angioplastía) ha emergido en los
últimos 20 años como la mayor y más común intervención médica, con
altas tasas de éxito y facilidad de ejecución por personal entrenado.
Con la mejoría en la tecnología y la aparición de los stents, se han
reducido en forma ostensible la morbi mortalidad del procedimiento y su
más importante inconveniente que es la reestenosis (braquiterapia y
stents recubiertos con fármacos recientemente han disminuido esta
complicación).
• Ultrasonografía intravascular, angioscopía, doppler y medidas de presión
intravascular son métodos de avanzada para obtener mejores y precisos
diagnósticos de la condición anatómica y funcional de las vasos
coronarios.
• Por último, la CARDIOLOGÍA MOLECULAR y la BIOLOGÍA VASCULAR, con
la manipulación del genoma humano nos brindará en un futuro más
precisas respuestas acerca del aparato cardiovascular.
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