CEFALEAS
Miren Arocena Jimenez
R2 de MFyC
13 de Mayo de 2015
ÍNDICE
Concepto
Datos generales
Diagnóstico
1)
2)
3)
1)
2)
3)
Signos y síntomas de alarma en una cefalea
Clasificación internacional de cefalea
4)
5)
1)
2)
3)
6)
Anamnesis
Exploración física
Pruebas complementarias
Primarias
Secundarias
Neuropatías craneales
Caso clínico
1) ¿Qué es la cefalea?

Dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la
cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en
las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos
y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y
cuello.
CEFALEA = DOLOR DE CABEZA
2) Datos generales
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


De los motivos de consulta más frecuentes en nuestro
medio.
Hasta el 90% de la población la ha sufrido alguna vez
50-75% de adultos de entre 18-65 años han sufrido una
cefalea en el último año.
Problema mundial que afecta a personas de todas las
edades, razas, niveles socioeconómicos y zonas
geográficas.
La OMS la identificó dentro de las primeras 20 causas que
lleva a la discapacidad mundial
3) Diagnóstico

ANAMNESIS:
 Antecedentes personales y familiares
 Edad de inicio
 Historia natural (brotes, remisiones…)
 Forma de instauración (súbita, gradual…)
 Duración
 Horario de aparición o empeoramiento
 Localización (holocraneal, hemicraneal, en banda…)
 Cualidad (pulsátil, urente, sorda, punzante)
 Intensidad
 Interrupción del sueño
 Síntomas acompañantes (vegetativos, focalidad neurológica)
 Factores que agravan o alivian el dolor
 Respuesta a fármacos
 Comorbilidad de riesgo para cefalea grave (neoplasia, conectivopatía,
poliquistosis renal (riesgo de aneurisma!!))
 Si hay antecedentes de cefalea: ¿cambios en su patrón habitual?

EXPLORACIÓN FÍSICA:
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
Constantes vitales (TA, FC, SatO2, Tª)
Exploración general básica (AP, AC, abdomen)
Exploración neurológica completa
 ¿focalidad neurológica?
 ¿meningismo?
Visualización del fondo de ojo (descartar papiledema)
Palpación de puntos dolorosos
 Senos frontales y maxilares
 ATM
 Arterias temporales
 Músculos pericraneales
Exploración ORL
Exploración oftalmológica
Valorar estado psicológico del paciente

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
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


Analítica de sangre: si se sospecha patología sistémica asociada.
VSG o PRC: en >50años (descartar arteritis de la temporal)
TC craneal: si presencia de síntomas o signos de alarma.
Recomendable previo a realización de PL.
Punción lumbar: si se sospecha:
 Meningitis o menigoencefalitis
 HSA con TC craneal normal (se realizará diferida 6-8h tras inicio
del dolor)
 HTIC con TC craneal normal (HTIC idiopática)
RMN craneal: si se sospecha:
 Trombosis de senos cavernosos con TC craneal normal
 Lesión de fosa posterior, seno cavernoso o silla turca
 Delimitación de obstrucción si hidrocefalia
 Otros: sospecha de hipopresión licuoral.
4) Signos y síntomas de alarma
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
Cefalea de inicio tardío (>40 años)
Cefalea de inicio súbito
Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural
Cefalea progresiva intratable
No permite descanso nocturno
Empeoramiento del patrón habitual de cefalea previa
Cefalea acompañada de:
 fiebre y/o meningismo
 focalidad neurológica
 deterioro del nivel de conciencia y/o crisis comicial
 datos de HTIC
Cefalea de reciente aparición y antecedente personal de
neoplasia
5) Clasificación internacional de
cefaleas (IHS, 2004)

5.1) PRIMARIAS
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5.2) SECUNDARIAS:


Migraña
Cefalea tensional
Cefalea en racimos/cluster (Horton)
Otras cefaleas primarias
Cefaleas atribuidas a TCE y/o cervical, a trastorno vascular
cerebral y/o cervical, a trastorno IC no vascular, a una
sustancia o a su supresión, a infección, a trastorno de la
homeostasis, atribuido a estructuras faciales o craneales, o a
trastorno psiquiátrico.
5.3) NEUROPATÍAS CRANEALES

Neuralgia del trigémino, del glosofaríngeo, del occipital, Sd. de
Tolosa-Hunt.
5.1) CEFALEAS PRIMARIAS



78% de las cefaleas
Tienden a no ser graves, aunque el dolor puede
ser muy intenso.
3 tipos principales:
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


5.1.1) MIGRAÑA
5.1.2) CEFALEA TENSIONAL
5.1.3) CEFALEA EN RACIMOS /CLUSTER
Otras cefaleas primarias
5.1.1) MIGRAÑA
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
Primer episodio entre los 10-30 años
Más frecuente en mujeres
Características:
 cefalea de moderada a intensa
 hemicraneal
 pulsátil
 Náuseas y vómitos
 fotofobia, sonofobia
 empeora con la actividad física
 Duración: 4-72 horas
 en los niños, los episodios suelen durar menos y los síntomas
abdominales son más prominentes

4 subtipos:




Migraña con aura (clásica): se precede a la cefalea en 1530mins y habitualmente desaparece minutos antes de
comenzar la cefalea. Cursa con clínica de focalidad
neurológica, siendo las manifestaciones visuales las más
frecuentes (escotomas centelleantes, visión borrosa,
defectos hemianópsicos…), aunque también puede haber
síntomas motores o sensitivos.
Migraña sin aura (común): sin clínica de focalidad
neurológica precediendo o acompañando a la cefalea.
Migraña basilar: aura caracterizado por disfunción
troncoencefálica: vértigo, disartria, diplopia, ataxia o Sd.
Confusional… y se sigue de cefalea occipital pulsátil.
Migraña hemipléjica: aura con hemiparesia (¿familiar?)
Complicaciones de la migraña
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
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Migraña crónica: >15 episodios/mes durante >3 meses.
Estado del mal migrañoso: >72 horas de duración a pesar del
tto.
Infarto migrañoso o migraña complicada: cuando los
síntomas del aura migrañosa persisten más allá de la duración
de la cefalea, y se asocian a una lesión isquémica cerebral del
mismo territorio vascular, demostrado por imagen.
tratamiento de la migraña


Tto sintomático agudo del paciente ambulatorio: iniciar
en los primeros 15 mins de ataque.
 Ataques leves-moderados: AINES orales.
 Ataques moderados graves: triptanes (máx. 2/24h).
 Ataques refractarios de mayor intensidad: combinacion
AINE+triptán.
Tto sintomático agudo en Urgencias: descartar causas
secundarias de cefalea.
 Si náuseas y vómitos: sueroterapia IV + antieméticos
 Si foto/sonofobia: lugar tranquilo y oscuro
 Tto específico del ataque migrañoso
Tto agudo de la migraña en Urgencias:
¡¡¡OXÍGENO a alto flujo!!!

Tto al alta:
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


Sumatriptán 100mg (Imigran)
Naproxeno 500mg
Sumatriptán 100mg + Naproxeno 500mg
Antiemético dopaminérgico oral (Metoclopramida 10mg VO) +
Naproxeno
Cita con su MAP para seguimiento a las 72 horas
Tto preventivo: si > 4 ataques/mes.
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

Antiepilépticos (ácido valproico, topiramato, zonisamida)
Antidepresivos (amitriptilina)
B-bloqueantes
Antagonistas del calcio
Antagonistas de la serotonina
AINE
Toxina botulínica
5.1.2) CEFALEA TENSIONAL



La cefalea más frecuente
Más frecuente en mujeres
Características:
 Intensidad leve-moderada
 Bilateral /holocraneal
 Opresiva
 No náuseas ni vómitos
 No agravada por esfuerzos físicos
 Duración: entre 30 mins y 7 días
•
Tto de la cefalea tensional:
•
•
•
•
AINES (Ibuprofeno 400/600mg, Naproxeno 500mg)
Analgésicos comunes (Paracetamol 650mg/1gr)
AINE +cafeína (AAS 500mg/cafeína 30-50mg 1c/68h)
Tto preventivo de la cefalea tensional:
•
•
Medidas que disminuyan el estrés
Antidepresivos tricíclicos
•
•
Amitriptilina (25mg 0-0-1/2, incrementar ½
comprimido/2semanas hasta máx. 100mg/noche)
ISRS
5.1.3) CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER)
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

Debuta a cualquier edad, más frecuente 20-50 años.
Más frecuente en varones
Características:
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

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Muy intensa, intensidad máxima en 5 mins
Cefalea diaria
Unilateral
Dolor periocular que irradia a frente y mandíbula
Nocturna
Lagrimeo, rinorrea, congestión ocular, edema palpebral,
sudoración facial, inquietud…
25% Sd. de Horner
Episodios agrupados en 6-12 semanas, periodo de remisión de
12 meses.
No aura
Desencadenantes: alcohol
Duración: 15-180 mins

Tto de la cefalea en racimos:



Oxigenoterapia al 100% en mascarilla-reservorio
durante 15-20mins.
Sumatriptán 6mg SC o Zolmitriptán 10mg IN. (si
contraindicación de triptán: octreótido 100ug SC).
Tto preventivo de la cefalea en racimos:


Evitar factores desencadenantes: alcohol
Desde el ataque iniciar:


Prednisona 60mg/día en pauta descendente durante 18
días
y
Verapamilo 80mg/8h durante el cluster.
DD DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS
MIGRAÑA
CEFALEA
TENSIONAL
CEFALEA EN
RACIMOS
SEXO
Mujer
Mujer
DOLOR
Hemicraneal, pulsátil,
náuseas, vómitos,
fotofobia…Con/sin
aura. 4-72h
Bilateral, opresiva, sin
náuseas ni vómitos.
30mins-7días
Cefalea diaria
unilateral, nocturna,
lagrimeo, rinorrea,
inyección conjuntival,
sd horner. 15-180
mins
TTO
AINES, Triptanes,
O2 100%
AINES,
Paracetamol
Sumatriptán SC,
O2 100%
PREVENCIÓN
Antiepilépticos,
antidepresivos, BBloq, calcioantag,
toxina botulínica,
AINES.
Antidepresivos
tricíclicos, ISRS
Evitar
desencadenantes
(alcohol),
Prednisona
+Verapamilo.
Varón
6) Caso clínico
Urgencias OSI Bidasoa, 19/2/2015, 21:00 horas:
Mujer de 41 años acude por cefalea hemicraneal opresiva
derecha de 12 horas de evolución acompañado de debilidad,
descoordinación y hormigueo de hemicuerpo izquierdo, junto
con fotofobia y sonofobia, que no cede con medicación
habitual (Ibuprofeno 600mg+Almotriptán 12.5mg). Refiere
que la cefalea es mucho más intensa y que el dolor le abarca
una zona mayor que de habitual. No náuseas, no vómitos, no
fiebre, no dolor abdominal. No visión borrosa ni pérdida de
visión. El dolor no varía con las posturas.


ANTECEDENTES PERSONALES:
Alérgica a Pirazolonas
No HTA, no dislipemia, no DM
Migrañosa en seguimiento por Neurología
PTI en seguimiento por Hematología
Menstruación cada 14 días y gingivorragias
IQ: amigdalectomía
Tto habitual (actualizado 19/2/2015): Calcio/VitD 1-0-0, Deflazacort 6mg
1-0-0, Almotriptán 12.5mg a demanda.
EXPLORACIÓN GENERAL:
 Constantes vitales: PA 136/85 mmHg, FC 84 lpm, Tª 36ºC, SO2 100%
 Consciente y orientada. Buen estado gerenal pero afectada por el
dolor. Bien hidratada y perfundida, normocoloreada. Afebril.
 CyC: no IY. No rigidez de nuca.
 AP: buena ventilación bilateral, sin ruidos sobreañadidos.
 AC: rítmica, no oigo soplos.
 Abdomen blando, depresible, sin megalias y sin dolor a la palpación.
No signos de irritación peritoneal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Glasgow 15. No disartria.
PPIINNRR. Campimetría por confrontación: hemianopsia homónima
izquierda. Oculomotores sin alteraciones. Resto de pares craneales
sin alteraciones. Pérdida de movilidad, fuerza y sensibilidad en EII
y ESI. Movilidad, fuerza y sensibilidad en EID y ESD conservadas.
Hipoestesia en hemicara izquierda. ROT conservados y simétricos.
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 ECG: ritmo sinusal a 70 lpm, sin alteraciones en la repolarización.
 RX tórax: sin hallazgos significativos.
 Analítica: 10400 leucos, resto normal.
 TAC craneal: sin alteraciones tomodensitométricas ni morfológicas a
nivel supra e infratentorial. Morfología ventricular normal. No se ven
imágenes de sangrado.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:
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
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EVOLUCIÓN:
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Enantyum ampolla IV
Oxigenoterapia al 100%
Paracetamol 1gr IV
Imigran 6mg SC
La paciente no refiere mejoría tras medicación pautada. Hablo con neurólogo
de guardia del HUD para comentarle el caso, y refiere que al tratarse de una
cefalea más intensa de lo habitual y tener un aura con síntomas sensitivomotoras de horas de evolución, requiere ingreso hospitalario para control del
dolor y realización de RMN craneal. Se decide ingreso en planta e iniciamos
tto con Dexametasona (10-20mg IV dosis inicial, seguido de 4mg/6h de
mantenimiento si dolor).
JUICIO DIAGNÓSTICO: CEFALEA MIGRAÑOSA CON AURA
SENSITIVO-MOTORA
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EVOLUCIÓN EN PLANTA, 20/2/2015:
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



La paciente ha sido tratada con Sumatriptán SC,
AINE IV, Paracetamol y dexametasona IV sin mejoría
clínica, por lo que se consulta con el Sº de Neurología
del HUD, quien recomienda traslado a dicho servicio
para valoración.
TAC CEREBRAL (HUD): Hipodensidad frontotemporal
derecha de probable carácter isquémico de evolución
aguda/subaguda. No hay áreas de sangrado. Ante los
hallazgos se realiza angio-TC, que no muestra lesiones
significativas.
Doppler TSA y transcraneal (23/2/2015): estudio sin
hallazgos.
RMN craneal(24/2/2015): áreas de isquemia reciente
distribuidas según margen anterior, medio y posterior del
territorio vasos corticales de ACM derecha sugiriendo patrón
de afectación de ramo distal.
JUICIO DIAGNÓSTICO: Ictus migrañoso
TTO: RHB con recuperación completa.
Eskerrik asko!