Trastorno Bipolar
Aspectos Psiquiatrico Legales
Prof. Manuel Bousoño.
El concepto moderno
de trastorno bipolar
• En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870)
fue el primero en describir el trastorno
bipolar como una entidad independiente
– De la folie circulaire ou forme de maladie
mentale caracterisée par l’alternative réguliere
de la manie et de la mélancholié
– Caracterizó la folie circulaire como un ciclo
continuo de depresión, manía e intervalos
asintomáticos
Continúa
El concepto moderno
de trastorno bipolar (cont.)
• En 1854, Jules Baillarger (1809-1890)
presentó su teoría de la folie à double
forme
–
Manía y melancolía cambian de una a otra
• Ambos conceptos, folie circulaire y folie
à double forme, fueron ampliamente
difundidos por Europa
–
La folie circulaire tuvo gran aceptación en
Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX
Evolución de la distinción
unipolar/bipolar
Constructo clínico
Enfermedad maníaco-depresiva
Bipolar I
D
Trastorno ciclotímico
de la personalidad (RDC y CIE-9)
(DSM-III-R)
Bipolar
Unipolar
MD
Md
Sistema diagnóstico
DSM-I y DSM-II
CIE-6 a 9
Bipolar II
(Bipolar
no especificado)
mD
RDC
DSM-III-R
CIE-10
RDC
(DSM-III-R)
md
Síntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD)
Goodwin y Jamison, 1990
El espectro bipolar
Manía
Hipomanía
Normal
Depresión
Depresión
grave
Variación Personalidad Ciclotimia
de ánimo ciclotímica
normal
Goodwin y cols., 1990
Trastorno
bipolar II
Manía
unipolar
Trastorno
bipolar I
Continúa
El espectro bipolar (cont.)
Manía
Hipomanía
Normal
Depresión
Depresión
grave
Depresión
mayor
Depresión
breve
recurrente
Distimia
Personalidad
distímica
Ánimo
normal
Trastorno bipolar: fases
• Fase maníaca
–
–
–
–
Hiperactividad
Euforia
Conducta desordenada
Ideas delirantes
–
–
–
–
Apatía
Sensación de tristeza o de vacío
Deseo de morir
Inhibición social
• Fase depresiva
Continúa
Trastorno bipolar: fases
(cont.)
• Fase mixta
–
–
–
–
Hostilidad
Cambios rápidos de humor
Comportamiento descontrolado
Insomnio
Prevalencia-vida
• Trastorno bipolar I
– 0 – 1,7%
• Trastornos del espectro bipolar
– 2,6 – 6,5%
Angst, 1998
Factores genéticos
14
12
10
8
6
4
2
0
Población general
Trastorno bipolar
Fañanás, 2002
Trastorno unipolar
Familiares de primer grado con trastorno
bipolar
Esquizofrenia
Enfermedad de Alzheimer
Trastorno bipolar: CIE-10
• Se caracteriza por 2 o más episodios en
los cuales el humor y los niveles de
actividad del paciente están alterados
–
–
Hipomanía o manía: humor elevado y
aumento de la energía y la actividad
Depresión: humor bajo y disminución de la
energía y la actividad
• Los episodios se delimitan por el paso de
un episodio a su opuesto o de tipo mixto,
o por una remisión
Trastorno bipolar: CIE-10
(cont.)
• Incluye:
–
–
–
Enfermedad maníaco-depresiva
Psicosis maníaco-depresiva
Reacción maníaco-depresiva
• Excluye:
–
–
Episodio maníaco único (F30.-)
Ciclotimia (F34.0)
Continúa
Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)
•
•
F31.0
F31.1
•
F31.2
•
•
F31.3
F31.4
•
F31.5
•
•
•
F31.6
F31.7
F31.8
•
F31.8
–
–
T. bipolar, episodio actual hipomaníaco
T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas
psicóticos
T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas
psicóticos
T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas
psicóticos
T. bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas
psicóticos
T. bipolar, episodio actual mixto
T. bipolar, actualmente en remisión
Otros trastornos bipolares
T. bipolar II
Episodios maníacos recurrentes
T. bipolar sin especificación
Trastornos bipolares: DSM-IV
• Trastorno bipolar I
–
–
Al menos un episodio de manía
Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos
–
Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
–
Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas
hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía,
mixto o depresivo, durante al menos 2 años
• Trastorno bipolar II
• Ciclotimia
• Trastorno bipolar no especificado
–
–
No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico
Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor
El espectro bipolar (cont.)
• Fases seudounipolares
–
–
–
Bipolar II: episodios de depresión mayor y
episodios de hipomanía
Bipolar III: episodios de depresión mayor y
episodios de hipomanía secundarios a
antidepresivos
Bipolar IV: episodios de depresión mayor
superpuestos a temperamento hipertímico
• Casos subclínicos
–
Ciclotimia, hipertimia
Tipos de episodios
y curso longitudinal
Bipolar tipo I «clásico»:
manía y depresión
secuencial
Bipolar I
con manía mixta
Bipolar I ciclador rápido
Manía y manía mixta:
síntomas dominantes
Humor y comportamiento
maníaco







Euforia
Grandiosidad
Habla acelerada
Impulsividad
Libido excesiva
Conducta imprudente
Necesidad de sueño
disminuida
Síntomas psicóticos
• Delirios
• Alucinaciones
• Hiperactividad
sensorial
Disforia o humor
y comportamiento
negativo





Depresión
Ansiedad
Irritabilidad
Hostilidad
Violencia o suicidio
Síntomas cognitivos
• Taquipsiquia
• Distraibilidad
• Escasa conciencia de
enfermedad (insight)
• Desorganización
• Inatención
• Confusión
Eutimizantes
Tipo 1
Tipo 2


Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato,
carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina, QUETIAPINA
Problemas personales
persistentes
50
Pacientes (%)
40
30
20
10
0
Ocupacional Relaciones
familiares
Expresar
opiniones
Sentimiento
de ridículo
Disfrutar
Relaciones
de
con amigos
actividades
de ocio
Área de dificultad personal
Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar
(n = 1.041)
Morselli y Elgie, 2003
Trastorno bipolar:
deterioro psicosocial
Puntuaciones
8 en la
Sheehan Disability Scalea (%)
25
20
***
15
***
***
10
5
0
Trabajo / estudio
Vida social / ocio
Bipolares (n = 1.167)
Vida familiar
Controles (n = 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.
a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere
extremadamente
***p < 0,001 vs. sujetos control
Calabrese y cols., 2003
Trastorno bipolar:
problemas laborales y legales
Pacientes con problemas
laborales o legales
(%)
60
***
***
50
40
30
***
20
10
0
Despedido alguna
vez o en el paro
Supervisor descontento
con su trabajo,
comportamiento y actitud
Bipolares (n = 1.167)
Encarcelado,
arrestado
o convicto a
Controles (n = 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.
a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol
***p < 0,001 vs. sujetos control
Calabrese y cols., 2003
Trastorno bipolar: impacto
en la familia y el estilo de vida
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad
bipolar
Pacientes
(%)a
Mi relación con mi familia es buena
67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar
41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito
73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo
60
Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo
plazo
65
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con
mis hijos
64
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.
Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).
a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.
Hirschfeld y cols., 2003
Trastorno bipolar y suicidio
Ideas de suicidio
50%
Tasa de suicidio
15%
Tentativa suicida
25%
0
10
20
30
Pacientes (%)
Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994
40
50
60
Delitos y trastorno bipolar
• En EE.UU. el 6% de los pacientes con
trastorno bipolar están en la cárcel, frente
al 1% de la población general
• Los pacientes bipolares tienen el doble de
probabilidades de ser arrestados que los
pacientes depresivos
• Los síntomas maníacos (grandiosidad,
impulsividad, agitación, psicosis) son los
responsables del mayor riesgo de arresto
Quanbeck, 2004
Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-legales
• Ante la presencia de:
–
–
Un hecho anormal, patológico y delictivo
Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas)
• Es importante determinar, con la mayor precisión
posible, en el momento determinado que corresponda
valorar, en relación con uno o más hechos:
–
–
Tipo de trastorno
Estado evolutivo
• Importancia dada en la distinta repercusión
psicopatológica que surge desde un episodio con
máxima actividad a la nula de período interepisódico
Episodio depresivo:
aspectos penales

Conducta suicida frecuente (15%)
— Solitaria
— Acción violenta homicida en los seres queridos,
previa al suicidio. Se denomina de «suicidio
ampliado» o de «homicidio por compasión»

Actos de inhibición u omisión,
autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar
funciones, absentismo laboral sin justificar,
despidos por disminución del rendimiento
laboral, etc.
Episodios maníacos
o hipomaníacos: aspectos penales
• Disminución o abolición de las inhibiciones normales y
•
•
frecuente consumo de alcohol  riesgo (p. ej.,
conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación
en accidentes de tráfico por conducción temeraria)
Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de
descanso y sueño  conflictos con familiares, vecinos,
viandantes, etc.
Ideación de superioridad y grandeza 
–
–
Suplantación de funciones o identidades
Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de
seguridad
• Crisis o estados de agresividad 
–
Lesiones u homicidios
Continúa
Episodios maníacos o hipomaníacos:
aspectos penales (cont.)
• Crisis o estados de violencia 
–
–
Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta
de motivación y, en ocasiones, respuestas a
provocaciones mínimas
Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de
descarga de gran tensión patológica
• Aumento de la libido y disminución o pérdida de
las inhibiciones 
–
–
Agresiones sexuales en el hombre
Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio
sexual en la mujer
• Con riesgos de
–
–
Embarazos
Contagio de enfermedades
Valoración de la imputabilidad
• Tanto los episodios depresivos como
maníacos han de ser considerados
trastornos cuyos cuadros clínicos graves
originan profundas perturbaciones
psíquicas
• Hay que plantearse siempre la posible
incidencia sobre:
– Los elementos cognitivos de percepción y
valoración de la realidad
– Las respuestas comportamentales
Valoración de la
imputabilidad (cont.)
•
•
Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o
maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía
puede ser:
–
–
–
Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho
Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento
Anulación de la capacidad de consentir
Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no
hay que suponer (salvo en algunos casos de mala
evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la
imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica
Valoración de la
imputabilidad (cont.)
• En las formas atenuadas (cuadros de
hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración
debe hacerse atendiendo a:
–
–
La intensidad del trastorno
La relación con un hecho determinado
• El episodio hipomaníaco, derivado de la menor
incidencia del trastorno, puede tener menor
incidencia en la imputabilidad, aunque en
interacción con consumo de alcohol u otras
sustancias puede llegar a perturbar más
seriamente el funcionamiento psíquico
Valoración de la
imputabilidad (cont.)
• En otros tipos de trastornos depresivos,
dependiendo de la manifestaciones clínicas,
existirá una mayor, menor o nula incidencia de
la imputabilidad
–
–
Se debe a que la influencia sobre los elementos
cognitivos no es tanta como para perder la
capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un
hecho
El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente
para que, a pesar de ese conocimiento, no existan
los frenos necesarios para evitar conductas
anormales
Jurisprudencia
• La jurisprudencia, atendiendo a las
características clínicas y evolutivas de estos
trastornos, ha estimado desde antiguo (1966,
1970) la concurrencia de
–
–
Eximente
Atenuante
• Hay numerosas sentencias del Tribunal
•
Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales
que la estiman
Por el contrario, otras Resoluciones niegan
incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno
bipolar
Trastorno bipolar: aspectos civiles
• En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor
trascendencia:
–
–
–
–
–
–
Estafas
Emisión de cheques sin fondos
Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
Compras exageradas e innecesarias
Compromisos o matrimonios precipitados
Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio
• Algunos depresivos también pueden cometer estafas
•
por DELIRIOS de fracaso económico, etc.
Los actos, al margen de la responsabilidad penal,
pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el
consentimiento
–
–
Para lograr la incapacitación
Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los
episodios graves
Incapacidad civil
• La evolución favorable y los períodos libres de
•
síntomas desaconsejan plantear la
incapacitación civil plena
Si el curso no es muy favorable, será prudente
plantear medidas parciales como:
–
–
La curatela
Otras medidas de prevención para los períodos de
actividad, que son realmente los únicos en los que
el sujeto y sus bienes precisan protección
Trastorno bipolar:
aspectos laborales y sociales
• Los trastornos bipolares pueden originar, a
consecuencia de las deficiencias psíquicas,
situaciones de discapacidad evidente con serias
limitaciones de:
–
–
Actividades personales
Relaciones sociales
• Normas generales para la valoración de la
discapacidad derivada de los trastornos
bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales
Características Clínicas y Consecuencias
Psiquiátrico Legales
1. Carácter Recurrente y
1. Enfermedad altamente
2.
2.
3.
4.
5.
grave de la enfermedad
Persistencia de síntomas
en los periodos de
eutimia
Carácter psicótico de las
fases de manía
Insuficiencia de los
tratamientos para el
control de los pacientes
Diversos subtipos (I, II).
3.
4.
5.
discapacitante
Idem. Elevado riesgo
incluso con un buen
control clínico.
Ininputabilidad de los
actos durante dichos
periodos.
Riesgo del trastorno
Cada caso debera ser
valorado individualmente
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