Formas de Administración
de Insulina
Dra. Ana Lía Cagide
Jefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo por concurso, 2007-2009
Hospital Francés, Buenos Aires
Docente Adscripta en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UBA
Master en Administración de Servicios de Salud, Universidad Católica Argentina
Bogota, Colombia, Marzo 2010
Dra.Cagide - Marzo 2010
Estructura de la insulina
1
1
5
10
15
20
5
10
15
20
25
Estructura terciaria
hexámeros
Dra.Cagide - Marzo 2010
30
Perfil fisiológico de la insulina endógena
Insulina (pmol/l)
Glucosa (mg/dl)
162
126
Medias (2SD)
Gran parte del día
nos encontramos
en situación
postprandial
90
480
320
160
0
0700
Dra.Cagide - Marzo 2010
1200
1800
2400
0600 horas
ALTERACIONES DE FUNCIÓN beta
CELULAR EN DM tipo 2
• Alteración del patrón de secreción oscilatoria.
• Disminución/ausencia primera fase de
secreción.
• Segunda fase inadecuada ( ó ).
• Aumento de secreción de proinsulina.
• Reversibilidad seguida de Irreversibilidad de
cambios secretorios inducidos por
gluco/lipotoxicidad.
Secreción bifásica de la insulina
Pérdida de respuesta a glucosa
 La carga IV de glucosa produce
Pico agudo
Insulinemia uU/mL
120
Pico tardío
100
PreDM
DM
80
60
 Implica falla en la supresión
hepatica de glucosa
40
 En la evolución de la DM se
20
0
una curva bifásica de secreción
de insulina: respuesta aguda y
tardía
 La falta de rta. aguda sería la
anormalidad más temprana del
fallo de célula b
5 15
25 35
45 55
65
75
Tiempo minutos
85
produce un retardo y disminución
del 2do pico
 La respuesta a otros
secretagogos está preservada
(arginina, etc)
Kanatsuka A et al. Metabolism 1988;37:878
Dra.Cagide - Marzo 2010
Calles-Escandon J Diabetes 1987-36:1167
Variación Glucémica Diaria (mmol/L) en DM2
en Relación a Control (HbA1C)
Desayuno
Ayunas (periodo nocturnal)
Postprandial (periodo matutino)
14
≥9
12
11.5
11
10
7- 7.9
8-8.9
6.5-6.9
9
10.0
8
7
8.4
6
Periodo
matutino
5
0
2
4
6
8
10
L Monnier. et al . Diabetes Care. 2007;30:263-269
4.4
< 6.5
0.7
12
14
16
18
20
22
24
Diabetes
Duración (años)
El arte de la
Insulinoterapia
Dra.Cagide - Marzo 2010
Formas de administración de insulina
Considerar:







La vía de administración
La dosis
El momento correcto
El tipo adecuado de insulina
Ajuste de la dosis para adaptarse a la ingesta y el
ejercicio
Ajuste a otras condiciones (intercurrencias, cirugias,
periodos de ayuno)
Variabilidad de pasaje al torrente sanguíneo desde el
tejido sc
Dra.Cagide - Marzo 2010
La vía subcutánea no es fisiológica
Dra.Cagide - Marzo 2010
Reproducibilidad intra-individuo de la
insulina: muy baja !!!!!!!







Tipo de insulina
Especie de origen
Técnica de inyección
Sitio de inyección
Anticuerpos antiinsulina
Respuesta individual del paciente
Flujo sanguíneo en el sitio de inyección
Indicaciones absolutas para uso de
insulina en DM 2





Hiperglucemia severa
Gran pérdida de peso
Descompensación cetósica y no cetósica
A1c elevada a pesar de secretagogos e
insulinosensibizadores combinados
Situaciones especiales
 Hiperglucemia de stress
 Cirugía con anestesia general
 Embarazo
Dra.Cagide - Marzo 2010
Candidatos especiales a insulinización aún
antes de pérdida de función beta celular







Pre-existencia de impacto cardiovascular
Cirugia de revascularización
Pre-existencia de daño microvascular en órgano blanco
Control metabólico inadecuado
Búsqueda de mejoría rápida de glucotoxicidad para
retorno posterior a ADOs
Intercurrencias con hiperglucemia
Corticoterapia
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Almacenamiento





La insulina que no está en uso debe conservarse en
heladera
Las temperaturas extremas <2 o >30C y la excesiva
agitación deben ser evitadas
Nunca congelar
 No despachar en avión con el equipaje
La insulina en uso puede ser guardada a temperatura
ambiente
Conservarla a temperatura ambiente evita la irritación
local si la insulina está fría
Recomendaciones: Descartar

En caso de:
 Congelamiento
 Precipitación
 Cambio en color o en opacidad/claridad

Si estuvo en uso por más de un mes, especialmente si
estuvo guardada a temperatura ambiente

Fecha vencida
Jeringas de insulina



Capacidad de 0.5, 1 y 2 ml.
Recordar que existe la concentración U40 (U500)
En caso de mezclas:


Cargar siempre primero la insulina rápida y luego la de acción
intermedia
No compartir jeringas!!
Dra.Cagide - Marzo 2010
Jet injectors





Para pacientes con fobia a las agujas
La absorción de análogos rapidos puede ser mas rápida
aun
Pueden dañar el tejido celular sc
Son costosos
No deben considerarse de primera elección para la
administración de insulina
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Pens = lapiceras = plumas




Mejoran la adherencia
Especialmente útiles en pacientes con discapacidad
visual o motriz
Simplifican un esquema de múltiples dosis
Ventajoso para quien pasa muchas horas fuera de la
casa.
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Normas de buena práctica




No doblar/romper la aguja
Los fabricantes aconsejan no reusar
agujas o jeringas para evitar infección
Si va a se reusada, guardar en el
capuchón si no existe incapacidad para hacerlo
correctamente (no unirlas “a mitad de camino”), y
conservar en la heladera
Descartar jeringas, agujas de lapiceras, agujas o
lancetas de digitopunción en envases irrompibles
DM tipo 2

Cómo y con qué
insulinizar
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Insulinas basales y prandiales
Tipo
Comienzo
Pico
Duración
BASAL
NPH, Lenta
1 – 2 hs
4 – 8 hs
10 – 20 hs
glargine
1 – 2 hs
sin pico
pronunciado
24 hs
detemir
1 – 2 hs
Sin pico
pronunciado
~ 12 – 18 hs
PRANDIAL
Lispro, aspártica,
glulisina
5 – 15 min
1 – 2 hs
4 – 6 hs
Regular humana
30 – 60 min
2 – 4 hs
8 – 10 hs
Dra.Cagide - Marzo 2010
Adaptado de: Mudaliar S, Edelman SV.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30:935-982
Insulinas: Pico y Duración
4
8
12
16
Horas
20
Lispro, Aspart
Regular
NPH
Detemir
Glargina
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24
El concepto Insulina Basal/Bolos de Insulina
Insulina
Basal
Basal 50-65 %
 Suprime
la producción de glucosa entre comidas y
nocturna
 Niveles casi constantes
Bolos
Preprandial
35-50%
de Insulina (pre-prandial)
 Limita el aumento de glucemia post-comidas
 Elevación Immediata y pico a 1 hora
En
la insulinoterapia, cada componente es dado por un
tipo distinto de insulina
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6-20
Usando Mezclas de Insulinas
mañana
mediodia
noche
bed time
Regular
NPH
Dra.Cagide - Marzo 2010
Limitaciones de la Insulina Humana
Regular

Comienzo de actividad
lento
– Inconveniente para los
pacientes (debe
administrarse 30-60
min antes de comer )1
Actividad prolongada
– Posible hipoglucemia
postprandial tardía (46 hours)1
– Efectos hasta luego de
12 horas
50
45
Insulina (mU/I)

6 Pacientes No-diabéticos
6 Pacientes Tipo I con Hum-R*
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
60
120 180
*(5 Minutos Antes de Comer)
240
Minutos
Adaptado de Pampanelli, et al. Diabetes Care. 1995;18:1452-1459.
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300
360
420
Análogos de insulina

Qué aportan al
tratamiento de la DM 2?
Dra.Cagide - Marzo 2010
Insulina en las comidas:
Análogos rápidos vs. regular
Lispro, Aspartica, o Glulisina
10
8
Insulin Activity
6
4
Humana regular
Tiempo de
absorcion
de la
comida
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hours
Adapted with permission from Howey DC et al. Diabetes. 1994;43:396-402.
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26
Análogo rápido LISPRO
S
S
cadena-A
1
21
S
S
1
S
S
B28
LYS
B29
PRO
30
cadena-B
[Lys (B28), Pro (B29)] - Análogo de Insulina Humana
( originado por recombinación de ADN )
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Análogo rápido
ASPART
S
S
cadena-A
1
21
S
S
1
S
S
B28
ASP
cadena-B
[Asp (B28)] - Análogo de Insulina Humana
( originado por recombinación de ADN )
Dra.Cagide - Marzo 2010
Usando Mezclas de Insulinas
mañana
mediodia
noche
Bed Time
Lispro/Aspart
Regular
NPH
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Usando Mezclas de Insulinas
mañana
mediodia
noche
Bed Time
Lispro/Aspart
Glargine
Dra.Cagide - Marzo 2010
Resultados: perfil de glucemia de 8puntos en aplicación y comida principal
desayuno
11.1
†
Glucemia (mg/dL)
160
Aplicación de
insulina
10.0
*
140
*
8.9
7.8
*
120
Glucemia (mmol/L)
*
180
6.7
Baseline
100
Endpoint
*
3:00 a.m.
Fasting
2h-post
breakfast
Pre-lunch
2h-post
lunch
Pre-dinner
2h-post
dinner
Calculated for the per-protocol analysis set (N=100); data are mean; *p<0.05; †p<0.0001
5.6
Bedtime
33
Resultados: perfil de glucemia de 8puntos en aplicación y comida principal
almuerzo
†
*
10.0
160
8.9
140
7.8
120
6.7
Glucemia (mmol/L)
time of injection
180
Glucemia (mg/dL)
11.1
Baseline
Endpoint
100
*
3:00 a.m.
Fasting
2h-post
breakfast
Pre-lunch
2h-post
lunch
Pre-dinner
2h-post
dinner
Calculated for the per-protocol analysis set (N=34); data are mean; *p<0.05; †p<0.0001
5.6
Bedtime
34
Resultados: perfil de glucemia de 8puntos en aplicación y comida principal
cena
†
†
*
160
8.9
140
120
10.0
7.8
*
6.7
Baseline
Endpoint
100
3:00 a.m.
glucemia (mmol/L)
Aplicación de
insulina
180
glucemia (mg/dL)
11.1
Fasting
2h-post
breakfast
Pre-lunch
2h-post
lunch
Pre-dinner
2h-post
dinner
Calculated for the per-protocol analysis set (N=71); data are mean; *p<0.05; †p<0.0001
5.6
Bedtime
35
Cómo monitorear el
tratamiento?



Mejoría clínica
Peso
Glucemia capilar





Pre desayuno
Pre cena
postprandiales
Hipoglucemias
 Sintomáticas
 Bioquímicas
A1c
Dra.Cagide - Marzo 2010
Glucemia en ayunas vs postprandial.
Factores determinantes:

Glucemia en ayunas



Producción hepática de glucosa
Sensibilidad hepática a la insulina
Glucemia postprandial






Niveles de glucemia preprandial
Cantidad y calidad de htos de carbono ingeridos
Nutrientes acompañantes en la ingesta
Secreción y liberación de insulina, glucagon, GLP, GIP
Supresión de la producción hepática de glucosa
Sensibilidad a la insulina en los tejidos insulino-dependientes
Dra.Cagide - Marzo 2010
Tabla de monitoreo
fecha
Pre Des
21/3
X
22/3
Pre Alm
Pre Cena
X
24/3
3 am;
Hipoglucemia
X
25/3
26/3
27/3
28/3
28/3
29/3
Dra.Cagide - Marzo 2010
Observaciones
X
X
X
Si no se logra el objetivo, repasar:





Es necesario moverse a un
esquema de insulinización
avanzado?
Se emplearon análogos de
acción más fisiológica?
Se alcanzó una dosis de 1
UI/kg?
La distribución es 50% y 50%?
Es posible agregar un
insulinosensibilizador?
Dra.Cagide - Marzo 2010



El paciente recibió educación
en autocontrol, alimentación y
reconocimiento y conducta
frente a hipoglucemia?
Cumple dieta y actividad
fisica?
Incorporó insumos que
facilitan el control? (pens,
biosensor con memoria)
ORAL-LYN
Generex Biotechnology






Spray para el tratamiento de DM 1 y 2
Empleo prandial
Entrada via mucosa bucal con un
dispositivo similar al del asma
Absorción limitada a la boca, sin entrada
a pulmones
Curva de inicio mas rápido y de menor
duración que insulina sc
Empleo preventivo en pacientes con
intolerancia al glucosa
RapidMist(TM)
Guevara et al. Diabetes Technology & Therapeutics Vol 9, 2007
Dra.Cagide - Marzo 2010
“Indicaciones al médico tratante”:
Objetivos del manejo diabetológico







Disminuya A1C a 6.5-7%
Mejore la GPP
Reduzca la variabilidad glucémica
Minimice el riesgo de hipoglucemia
Minimice la ganancia de peso
Reduzca la sintomatologia diabética
Evite o detenga la aparición de|
complicaciones
Dra.Cagide - Marzo 2010
EDUQUE AL
PACIENTE
PIENSE SIEMPRE
EN MEJORAR SU
CALIDA DE VIDA
AJUSTE
OBJETIVOS
GLUCEMICOS A SU
REALIDAD
INDIVIDUAL
Conclusiones

En DM tipo 2 la insulinoterapia por lo general es sencilla

Los insumos para su aplicación son cada vez menos
traumáticos.

El riesgo de hipoglucemia es bajo en DM tipo 2.

Los análogos rápidos y lentos disminuyen el riesgo de
hipoglucemia, que es bajo en DM tipo 2.

Sin educación no se alcanzan los objetivos metabólicos
que motivaron su indicación.
Dra.Cagide - Marzo 2010
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Insulinizacion a tiempo y nuevas estrategias en DM 2