HEMATURIA
CASO CLÍNICO
Y
ACTITUD DIAGNÓSTICA
CASO CLINICO
Anamnesis
› Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más
oscura desde hace 24 horas.
› La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos
(no está segura).
› No otros síntomas.
› Su pediatra realiza:
• Labstix  Hematuria y proteinuria
• Prueba rápida del estreptococo  Negativa
Antecedentes personales y familiares
› Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con
ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.
› Adenoidectomía en Junio 03.
› Vacunación correcta.
› No alergias medicamentosas conocidas.
› AF:
Abuelo materno Tumor cerebral.
Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).
Exploración física
› Peso 17,90 Kg. TA 90/52.
› BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni
lesiones cutáneas, no edemas.
› ORL: orofaringe y otoscopia normal.
› ACP: normal .
› Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.
› SNC: normal.
ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física
Anamnesis
› Antecedentes personales y familiares
• Enfermedades nefrourológicas
• Enfermedades de otros órganos o sistemas
› Hª actual
• Infecciones amigdalares o cutáneas previas
• Síntomas asociados generales o nefrourológicos
• Traumatismos o relación con esfuerzo
• Relación con micción (prueba de los 3 vasos)
• Menstruación
• Dieta o ingesta de fármacos
Exploración física
› Estado general
› Hidratación y coloración
› Tensión arterial
› Edemas
› Masas abdominales
› Dolor abdominal o lumbar
› Traumatismos o lesiones en genitales
› Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas
› Articulaciones
ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física
Exploraciones complementarias en orina y sangre
Tira reactiva en orina
-
+
Fármacos
Alimentos
Sustancias endógenas
Falsos -
Sedimento urinario
Hematies
Si
Hematuria microscópica
Hematuria macroscópica
No
Hemoglobinuria
Falsa hematuria
Mioglobinuria
Morfología de hematíes
Recuento de Addis
Proteinuria/24 horas
Gram y urocultivo
Falsos +
Sangre
Iones, urea, creatinina
Hemograma
VSG y PCR
Definiciones
Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista.
> 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc orina.
> 500.000 hematies/min.
Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al
examen con microscopio del sedimento.
> 3-5 hematies/campo de gran aumento
> 5.000 hematies/min.
Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas
diferentes de la Hb de los hematies.
Importante saber ...
› La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que
la microscópica.
› La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria
macroscópica o microscópica.
› Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria
macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico
› Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria
glomerular/no glomerular.
Siempre hay que estudiar ...
› Hematuria macroscópica que no es una ITU.
› Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles
realizados con intervalos mensuales.
› Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.
ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física
Exploraciones complementarias en orina y sangre
Sospecha hematuria
Sospecha hematuria
glomerular
no glomerular
Sospecha Hematuria
Sospecha Hematuria no
golmerular
golmerular
•Presencia de síntomas/signos generales
•Sintomatología urinaria
•Alteración de la función renal
•Presencia de cóagulos
•Orina de color pardo o “coca cola”
•Orina de color rojo brillante
•Proteinuria de más de 2 cruces asociada
•Proteinuria menor de 2 cruces
(no valorable si macrohematuria)
•Hematuria al final de la micción
•Cilindros en sedimento
•No alteraciones morfología de
•> 20% hematíes deformados
hematíes
•VCM de hematies en orina < de hematies •VCM similar al de la sangre
en sangre
periférica
Etiología Hematuria
Etiología Hematuria
golmerular
no golmerular
•GN postestreptocócica aguda
•Nefropatía Ig A (Enf . de Berger)
•Hematuria benigna recurrente familiar
•Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport)
•GN membranoproliferativa
•GN rapidamente progresiva
•GN membranosa
•Colagenopatías ( LES...)
•Enf. de Goodpasture
•Sindrome hemolítico urémico
•Púrpura de Schönlein - Henoch
•Infección de vías urinarias
•Nefrolitiasis e hipercalciuria
•Anomalias anatómicas
(anomalías congénitas,
traumatismos, riñones poliquísticos,
anomalías vasculares, tumores)
•Nefritis tubulointersticial aguda
•Trastornos hematológicos
(coagulopatías, drepanocitosis,
trombocitopenia, trombosis vena
renal)
•Fármacos
•Ejercicio, deshidratación y fiebre
Expl. complementarias
Expl. complementarias
Hematuria golmerular
Hematuria no golmerular
•Cuantificación de proteinuria
•Gram y urocultivo
•C3, C4, C3 nef
•Calciuria
•Proteinograma e Igs séricas
•Crioglobulinas
•ASLO, frotis faringeo
•Indice de Ca/Cr
•Radiografía / ecografía abdominal
•Urografía i.v.
•Pruebas de coagulación
•ANA y otros antianticuerpos
•Cistoscopia o cistografía
•Serología VHB y VHC
•Arteriografía
Indicaciones de biopsia renal
› Microhematuria persistente de alto grado
› Microhematuria más cualquiera de los siguientes:
› Disminución de la función renal
› Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas
› Hipertensión
› Segundo episodio de macrohematuria
CASO CLINICO
Exploraciones complementarias
›Labstix (micción espontánea):
·D1010, pH7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.
› BQ sérica:
·Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl,
Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.
›HRF:
·Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5%
·Plaquetas 317x103 /ml
·Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)
› Estudio de coagulación:
• IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control
34,6 sg.
› Orina:
• Proteinas 26 mg/dl.
• Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):
·Hematies 1.760.000 mL/min
·Leucocitos 1900 mL/min
·Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino
leucocitario y hialino eritrocitario)
• Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.
Impresión diagnóstica
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Tratamiento al alta
› Reposo absoluto
› Dieta sin sal
› Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología
infantil
C. E. Nefrología infantil
› Historia clínica y Exploración física
› Exámenes complementarios
Exámenes complementarios
› BQ sangre:
• GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg,
FA, TG normal.
• Proteinograma: Alb, 1glob, 2glob, glob, glob normal.
• Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.
• C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).
› Autoinmunidad:
• Anticuerpos antinucleares negativo.
• CH50 79 (>100).
› HRF: normal.
› Serología:
• VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo.
• Estreptolisinas ac: 200.
› Orina:
• Fosfato, Ac urico y Mg normal.
• Proteinas 25 mg/dl.
• Recuento de Addis
•Hematies 653.400 ml/min (0-3000)
•Leucocitos 2.700 ml/min
•Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino
eritrocitario y granuloso hemático)
•Morfología hematíes: 80% alteracion.
› Estudio funcion renal (24 h):
• Normal
• Cl Cr 0,44 ml/dl.
• Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.
Diagnóstico
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POSTESTREPTOCOCICA
Plan
› No tto.
› Cita Nefrología infantil próximo control:
•
•
•
•
HRF con VSG
Título de ASLO
C3, C4, CH50
Labstix
GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCOCICA
Etiología
› Estreptococo  hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas proteina M en pared).
• Infección faringoamigdalar
·+ frec invierno
· epidemias serotipo 12
• Infección cutánea
·+ frec verano
·epidemias serotipo 49
› Curso + frec esporádico.
Patogenia
Inmunocompejos circulantes  Activación complemento vía
alternativa  Se depositan en el glomérulo los IC y el C3 
Respuesta inflamatoria
Anatomía Patológica
› Microscopía óptica
• Aumento tamaño glomérulos
• Isquemia relativa
•Aumento difuso células mesangiales
•Aumento matriz mesangial
•PMN en primeras fases
•Casos graves Semilunas e inflamación intersticial
› Microscopía electrónica
• Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial de la
MBG.
› Inmunofluorescencia
• Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el mesangio.
Clínica
› Periodo de latencia de 1-3 semanas.
› Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.
› Afectación renal variable: Microhematuria asintomática 
Síndrome Nefrítico Agudo  Insuficiencia Renal Aguda
› Síndrome Nefrítico Agudo
› Síntomas inespecíficos
Macrohematuria
Edema
HTA
IRA
Diagnóstico
› Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefrítico
agudo.
› Pruebas de infección estreptocócica reciente.
• Infección por Estreptococo  hemolitico grupo A cepa
nefritógena en faringe o piel.
• Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas
estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…)
•Descenso transitorio de C3 y C4
Diagnóstico diferencial
› LES
› Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas
› Nefropatía Ig A
› Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica
› Endocarditis...
Complicaciones
› Sobrecarga de volumen
› Insuficiencia cardiaca
› HTA
› Hiperpotasemia
› Hiperfosfatemia
› Hipocalcemia
› Acidosis
› Encefalopatía urémica
Prevención
› Tratamiento antibiótico sistémico precoz
› A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis
› A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo
Tratamiento
› No tto específico.
› Medidas de sostén si IRA.
› A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante
10 días.
Pronóstico
› Remisión espontánea  95 %
› Remisión de los síntomas
• HTA e IRA remiten en primer lugar.
• Macrohematuria en 2-3 semanas.
• Proteinuria en 6 meses.
• Microhematuria en 1 año.
› Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva  5%
Valorar realizar biopsia renal
› Datos atípicos
• Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.
• Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.
• Ausencia de hipocomplementemia.
• Hematuria o proteinuria intensas.
› Persistencia de los síntomas
• HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.
• Disminucion de la función renal o niveles disminuidos
de C3 más de 3 meses.
• Proteinuria más de 6 meses.
• Microhematuria más de 12 meses.
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DBP: RESULTADOS