Atención en el Servicio
de Urgencias
Dr. Héctor L. Anzola Guerra
Atención del Síndrome Coronario Agudo
• Información voluminosa
• Infraestructura física y humana
“..Cada minuto
cuenta..”
Circulation
2004;109: 1223-25
Lancet 1994; 343:311-22 FTT
Construcción hipotética de la relación entre duración de síntomas
(isquemia prolongada), tiempo de reperfusión,disminución de mortalidad y extensión de miocardio salvado. La demora traslada al
paciente de A a B o C. Línea punteada postacondicionamiento
Arch. Cardiol. Mex. Vol 76 supl 4 oct/dic 2006
Fibra muscular estríada
Fibra muscular cardíaca
Diagnóstico por
1. Molécula específica a investigar
2. Anticuerpo monoclonal (ligando)
3. Vehículo que une ligando a
sustancias emisoras de señal
4. Sustancias emisoras de señal
A troponina I
B donantes sanos
C troponina I purificada
D, E, F
Troponina I esquelética
purificada
Cardioespecificidad
inmunocromatográfica
Métodos diagnósticos:
Anticuerpos monoclonales que reconocen
Epítopos de la zona mas estable de la cadena
entre a.a. 30 y a,a, 110 y de secuencias pequeñas
Rev Esp Cardiol. 2003;56:703-20
Puntos de corte
de 0.1 ng/ml
sensibilidad
Tipos de curva ROC
T
i
p
o
s
d
e
1-especificidad
Nueva definición de infarto
Consenso norteamericano- europeo
AUMENTO TÍPICO Y GRADUAL (TROPONINA)
de marcadores de necrosis miocárdica
con uno o mas de los siguientes
•Síntomas de isquemia
•Nuevas ondas Q en EKG
•Cambios al EKG isquémicos (ST)
•Intervención Coronaria
JACC 2000;959:969
troponina
En el área de urgencias la valoración
clínica, electrocardiográfica y Bioquímica
será determinante en la toma de decisiones
clínico-terapéuticas simultáneamente
con la realización de la primera estratificación
de riesgo que resultará de la integración
de todas éstas variables.
•
•
•
•
•
Lógica
aristotélica (inductiva/deductiva)
Descartes (intuitiva)
Leibniz ( cálculo)
Kant (transcendental)
Avicena (silogismo, inducción, analogía)
“..la medicina
es la ciencia de
la Incertidumbre,
y el arte de las
probabilidades..”
Willian Osler
1849-1919
HERO-2
GUSTO V
ASSENT 3
FRISC-2
TACTICS
RITA 3
ESMUCIA
CREATE
ECLA 3
ISSIS 4 (58.050) TIMI IIIB (1477)
SPEED
VANQWISH
TIMI 14
MATE
VINO
HART II
ENAI
AMI SK
CAPTURE (6356)
PURSUIT (4739)
GUSTO 4 (2598)
PARAGON B
EPIC
RESTORE
EPILOG
GRACE
CADILLAC
FRAXIS
PAMI-STENT
FRIC
ADMIRAL
ACUTE II
FINESS
CRUSADE
GISSIS 3 (19394)
TAMI I
INTERACT
AIRE
A TO Z
DANAMI 2
ESSENCE
TRACE
PRAGUE
TIMI 11B
VALIANT (14808)
CAPTIM
GURFINKEL
CONSENSUS II (6090) SHOCK
THEROUX
COBALT
COHEN
CCS-1 (13634)
COMMIT/CCS-2 (22960)INJECT
AMISTAD II
TIMI IIB
MAGIC
LIMIT-2
CLARITY (3491)
GISSI 2 (12490)
ISSIS 3 (41299)
ATACS
HOLDRIGHT
PCI-CURE
CURE (12564)
CAPRIE
RISK 1990
VETERANOS (1384)
CANADIENSE
MIRACL
PROVE IT
FLORIDA
HINT
OPUS-TIMI 16 (10288)
SIMPHONY (9169)
SIMPHONY 2 (6637)
EXCITE (7232)
PRISM PLUS (3797)
Cambios de paradigmas en Investigación Clínica
Objetivo
Número/p
antes
después
T/A-colesterol
Muerte
100
58.000
Centros
1-2 de punta
Cientos
Variables
20-30
Diseño
Complejo
Simple
Investigador
Investigador
Clínicos
aplicación
Limitada
amplia
1-3-5
Revista Uruguaya de Cardiología 2007; vol 22
•Muerte
•Recurrencias
•Remodelado
•complicaciones
Accidente coronario agudo
sin elevación ST
•Inflamación
•Vasoconstricción
•Trombosis
•Agregacion
Participación de diversos factores en la formación del trombo
•
•
•
•
angina inestable
infarto subendocárdico
sindrome X
infarto no Q
Objetivos terapéuticos
•son prevenir infarto o muerte en la fase aguda;
•control de síntomas de angina refractaria;
•prevenir recurrencia de isquemia tardía
Estrategias son de 2 tipos:
Conservadora:
Optimización farmacológica secuencial
Invasiva:
Cineangiocoronariografía mas intervención
¿ Cuál es la mejor opción ?
• Depende mas de disponibilidad de hemodinamia
y cirugía Am Heart J 2009;157:399-401
• Avances tecnológicos
• Validación Metodológica
INFARTO Y MUERTE COMPARANDO en IM no Q
ESTRATEGIAS CONSERVADORAS VS INVASIVAS
TIMI IIIB (Circulation 1992;89:1545)
T-PA vs placebo 1477 p. AI/IMNQ
VANQWISH (NEJM 1998;338;1785-92)
invasivo vs conservador IM no Q 920 p
FRISC-2 (Lancet 1999;354:308-15)
IM no Q 2433p (dalteparina)
TACTICS (NEJM 2001;344;1879-87)
IM no Q 2220 p (tirofiban)
RITA 3 (Lancet 2002;360:743-51)
IM no Q1810 p (enoxaparina)
• no se demostró beneficio en mortalidad
• reducción alejada de recurrencia
Tomado de Evidencias en Cardiología IV
H.Doval Edt Disinlimed 4ª ed 2005
Mortalidad invasivo vs conservador
Invasivo %
Conservador %
OR IC
95%
Mortalidad
Hospitalaria
1,8
1,1
1,6
(1,14-2,25)
A 30 días
2,4
1,9
1,25
(0,94-1,7)
A 12 meses
4,35
4,3
Todo
seguimiento
5,5
6
1
0,92
(0,77-1,09)
Estrategia Invasiva Sistemática
Recomendación de clase /nivel evidencia I A
• elevación de troponina
•
•
•
•
descenso del segmento ST (presumiblemente nuevo)
angioplastia coronaria ( 6 meses anteriores)
cirugía coronaria previa
score clínico de riesgo elevado (escalas TIMI o GRACE)
Estrategia conservadora en resto pacientes
A report of the American College of Cardiology American
Heart Association task force on guidelines
ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients
with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction.
Circulation. 2007;116:148-304
Tratamiento conservador
• Antiisquémico
Nitratos intravenosos: Ejerce control sobre síntomas
No hay evidencia de beneficio sobre muerte/reinfarto
• Betabloqueantes: previenen angina y reinfarto
Am J Cardiol 1987;60;18ª Estudio HINT metoprolol/nifedipina en IM no Q
Lancet 1981;1:1225-8 Heparina/Atenolol en síndrome intermedio
• Calcioantagonistas Disminuyen angina no muerte/IM
Nifedipina contraindicada como monodroga
JAMA 1988;260:2259 ASA, BB y Ca/antg
• Estatinas Disminuyen muerte no el primer mes (JAMA 2001
285:1711-8 MIRACL STUDY) y postacondicionamiento ( NEJM 2009;361:913 )
• Antiagregantes plaquetarios Asa < muerte/reinfarto
(NEJM1983;309:396 Veteranos; NEJM1985;313:1369 Canadiense; NEJM 1988;319:1105 Theroux)
Clopidogrel reduce IAM y recurrencia sin efecto sobre
muerte (Lancet 1996;348:1329 CAPRIE ASA vs clopidogrel; Lancet 2001; 358:
527-33 ASA/clopidorel en PCI Estudio PCI_CURE; NEJM 2001;345:494-502 ASA/
Inhibidores IIb/IIIa disminuyen muerte e IAM pequeños asociados a PCI y <
utilidad sin PCI por corta ventaja (NEJM 1998;338:1498
clopidogrel y recurrencias en SC sin ST)
ASA/tirofiban en Angina inestablePRISM;Circulation 1998;97:2386 PARAGON)
• Heparina: Reduce IAM y muerte
(NEJM 1998;309:436-43 Eptifibatida en
Síndromes coronarios agudos ; NEJM 1997;337: 447-52 Comparación de heparinas de bajo peso
y no fraccionadas; Circulation 1997 ;100:1593 Enoxaparina y muerte en angina inestable
Eur Herat J 2001; 22:1716-1724 Fondaparinux como coadyuvante en fibrinolisis e IAM )
a favor de fraccionadas
Efecto de la terapia fibrinolítica sobre mortalidad
o infarto de miocardio no fatal en pacientes con A.C.
sin elevación de ST
Accidente coronario agudo
con elevación ST (IAM)
Infarto agudo miocardio
Objetivos terapéuticos
• reperfundir arteria coronaria
• reestablecer flujo
• limitar tamaño infarto
Estrategia
REPERFUSIÓN
2 OPCIONES ¿cuál?
1.- Farmacológica con trombolíticos
2.- Intervención mecánica
(intervención coronaria percutánea)
trombolisis
La evaluación comparativa de ambas estrategias
• Confirma superioridad de angioplastia primaria
• Es tratamiento de elección al tener los recursos
Lancet 2003;361:13-20 Angioplastia vs trombolisis metaanálisis 23 randomizados
N:7437
Seguimiento 4-6 sem
Angioplastia / trombolisis
OR IC 95%
Muerte(%)
5
7
0,70(0,58-0,85)
Reinfarto(%)
3
7
0,35(0,30-0,45)
ACV total
1
2
0,45(0,30-0,70)
ACV
hemorrágic
o
0,05
1
0,05(0,006-030)
Trombolisis
Su uso ha demostrado en las primeras 12 horas
disminución de muerte (Lancet 1994; 343:311-22 FTT morbimortalidad temprana todos estudios randomizados con mas de 1000 p;
EMERAS Lancet 1993; 342:767-92)
¿ Cuál trombolítico?
Estreptocinasa y t-PA: No hay diferencia de
significancia estadística (GISSI-2 Lancet 1990;336:65;ISIS 3
Lancet 1992;339:753; GUSTO-1) t-PA perfunde en 90 m. no
diferencia 180m/24h y > sangrado
Reteplase/TNK son equivalentes a SK o t-PA
Indicaciones de Trombolisis
• Todo paciente sospecha/evidencia de IAM
con ST elevado primeras 12 horas
• No hay exclusión por presión arterial, edad,
sexo, diabetes ni LOCALIZACIÓN de IM
• Administración precoz
Tiempo de tratamiento (postinfarto) y mortalidad
asociada con uso de agentes trombolíticos
Lancet 1986;1:397 (GISSI)
Tratamiento asociado
• Antiagregantes: ASA en fase aguda disminuye muerte
reinfarto (BMJ 2002;324:71-86 Metaanálisis de tto. Antiplaquetario muerte,
reinfarto,stroke)Clopidogrel disminuye muerte,reinfarto,recurrencia (CLARITY TIMI-22 nejm 2005;352(12):1179-89)COMMIT/CSS-2)
• Nitratos parenteral: Sin evidencia de beneficio sobre muerte y
sin I.C./HTA (Lancet 1988;1:1088-92 Metaanálisis nitratos e IAM)
• Betabloqueantes: Pretrombolítico disminuye muerte/reinfarto aun oral (Circulation 1991;83:422-37 Betabloq. y trombolisis en IAM TIMI IIb)
asociado a trombolisis no mejoró muerte y > I.C./shock
• Calcioantagonistas: En IAM no reducen muerte
(NEJM 1988; 319:385 Diltiazen muerte y reinfarto en IAM)
• IECA: Disminuyen muerte en IAM asociado a IC
(Circulation 1998; 97:2202-12 IECA temprano en IAM)
• heparinas: reducen angina/reinfarto
Comparación de heparinas de bajo peso y no fraccionadas)
(NEJM 1997;337: 447-52
• Adenosina, Mg, lidocaína, polarizante no evidencia útil
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Combinaciones de estrategias
trombolisis
trombolisis mas GP IIbIIIa
trombolisis mas transferencia
transferencia sin tratamiento
trombolisis extrahospitalaria
intervención coronaria percutánea (ICP)
ICP facilitada con trombolisis previa
ICP con endoprótesis
………………………………………….
conclusiones
medicación
SCA
IAM
alta
Aspirina
IA
IA
IA
Clopidogrel médico
IA
IC
IA
Clopidogrel PCI
IA
IB
IA
Heparina
IA
IA
-
Betabloqueante
IB
IA
IB
IIb/IIIa en PCI
IA
-
IB
estatinas
Guidline ACC/AHA en SCA e IAM
Circulation. 2007;116:148-304
Clase I efectivo; IIa evidencia útil; IIb evidencia < útil
III inútil o perjudicial; A ensayos randomizados; B pequeños estudios.
Estrategia invasiva
Oclusión total descendente
anterior 1/3 medio
Lancet 2003;361:13-20
Eur Heart 2000;21:823(PRAGUE)
Lancet 2002; 360:825(CAPTIM)
NEJM 2003;349(8):733-42(DANAMI II)
10 minutos post abciximab
Implante de Stent
AVE-GFX 3.0/18mm
Ensayos clínicos y la práctica de la cardiología
• financiamiento, objetivo, diseño, desarrollo,
análisis y publicación de ensayos 1980
• Objetivos: comparar tratamientos nuevos
contra placebo
• Nuevos estudios: ¿superioridad?
¿NO inferioridad?
• estudios de stent metálico vs medicado
(JAMA 2007; 297: 1992-2000 ) no evaluaron mortalidad
Terapéutica
control
aspirina
placebo
195.000
Estatinas
placebo
95.000
anti HTA
placebo
75.000
trombolíticos
placebo
58.000
betabloqueante
placebo
24000
placebo
15000
Bypass
Tratamiento médico
2600
angioplastia
Tratamiento médico
1600
IECA
Rev. Urug. Cardiol. v.22 n.1 Montevideo jun. 2007
Deben evaluarse
• Ensayos randomizados con magnitud adecuada
• Que evalúen variables duras que no dependan de
voluntad del clínico (hospitalización, tipo intervención)
• No aplicar resultados linealmente (“off label”) y ajustados al perfil
NEJM 2007;356:984-7 “off label”
perspectiva de FDA en trombosis de stent
El niño enfermo 1887 Arturo Michelena
Mi papi les da las gracias por escucharlo
Héctor Anzola III (nací el 1º de octubre del 2008)
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