INFARTO EN EL ADULTO MAYOR
Clinica cardiovascular Santa Maria
Medellin; Colombia
Población mundial
Expectativa de vida
2002
2030
HOMBRES
80
80
75
75
70
70
65
60
65
60
55
55
50
50
45
45
40
40
AFR
AMR EOR EOC ASIA
MUJERES
85
EDAD
EDAD
85
AFR AMR
EOR EOC ASIA
Updated projections of global mortality. WHO report 2005.
Población mundial
Principales causas de muerte
MUERTES (millones)
60
40
Otras
Digestivas
Respiratorias
Cáncer
20
Enfermedad C-V
0
2002
2006
2010
2014
2018
2022
2066
2030
AÑOS
años
Updated projections of global mortality. WHO report 2005.
IAM en el adulto mayor
Impacto en morbi – mortalidad: EEUU
 13% de la población
 50% de las admisiones por IAM
 80% de muertes por IAM
POBLACIÓN HOMOGÉNEA?
IAM en el adulto mayor
Características por grupo de edad
Características
%
Mujeres
65 – 69
(20,6%)
70 – 74
(23,7%)
75 – 79
(21,4%)
80 – 84
(18,3%)
85 +
(15,9%)
37.5
42.7
48.7
55.8
65
Alt. funcional
11.3
15.3
23
32.1
48
CABG
15.1
15.6
14
10.2
4.4
PTCA
9.1
8.4
6.8
4.8
2.3
ECV
10.3
12.5
15.2
16.4
16.6
DM
32.8
33.6
32.9
29.3
21.8
EPOC
20.9
21.5
21.7
19.9
16.3
IRC
6.6
8.5
10.5
12.8
15.9
IAM en el adulto mayor
Características por grupo de edad
Clínica
%
65 – 69
(20,6%)
70 – 74
(23,7%)
75 – 79
(21,4%)
80 – 84
(18,3%)
85 +
(15,9%)
Angina
89.2
87
84.4
81.2
73.9
Angina < 6 h
58.4
56.1
53.4
49.7
43.4
FC > 100 LPM
21.5
23.7
26.4
28
30.2
ICC
25.1
29.3
35.1
40.9
48
IAM en el adulto mayor
Características por grupo de edad
IAM en el adulto mayor
Características por grupo de edad
Características IM
%
65 – 69
(20,6%)
70 – 74
(23,7%)
75 – 79
(21,4%)
80 – 84
(18,3%)
85 +
(15,9%)
Elevación del ST
31.9
30.6
28.7
27.5
26
BRIHH
4.1
5.3
6.7
7.9
9.5
Anterior / septal
43.9
45.1
46.7
48.2
49.6
CPK elevada
33.4
32.6
30
27.8
26.6
IAM en el adulto mayor
Terapia médica (%)
Manejo médico
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
65-69
85 +
Reperfusión
ASA
ß Bloqueadores
Rajendra H, et al. JACC, 2001;38:736-41
IAM en el adulto mayor
Revascularización coronaria (%)
Procedimientos coronarios
30
25
PTCA
CABG
20
15
10
5
0
65-69
70-75
75-79
80-85
85+
Edad
Rajendra H, et al. JACC, 2001;38:736-41
IAM en el adulto mayor
Mortalidad 30 días / 1 año (%)
Mortalidad
Edad
Rajendra H, et al. JACC, 2001;38:736-41
IAM en el adulto mayor
Trombolisis versus angioplastia primaria
Muerte
Reinfarto
Ellen C Keeley, et al. JAMA, 2003;361:13-20
IAM en el adulto mayor
Intervenciones coronarias
+
IAMST en el adulto mayor
Terapia trombolítica venosa
9 estudios
< 12h / IMST / BBB
N= 58 600
12
 3300 pacientes > 75 años
Pacientes %
9
 Reducción en mortalidad (15%)
6
 34 vidas salvadas / 1000 tratados
3
1
0
Mortalidad
ECV
Sangrado
Fibrinolytic Therapy Trialists´ (FTT) Collaborative Group. LANCET, 1994;343:311
IAMST en el adulto mayor
Terapia trombolítica venosa
 Beneficio claro de trombolisis
Pacientes (%)
 Síntomas < 12 h
 Criterios electrocardiográficos
 Eventos adversos permanecen
altos
Edad
White HD, et al. CIRCULATION, 1996;94:1826-33
IAMST en el adulto mayor
Terapia trombolítica venosa
Mortalidad 30 días
Fibrinolisis
Control
< 55 años
3.8%
5.4%
55 – 64 años
8.1%
10.7%
65 – 74 años
15%
19%
> 75 años
26%
29.4%
> 75 años
24.3%
25.3%
1
Beneficio
No beneficio
Fibrinolytic Therapy Trialists´ (FTT) Collaborative Group. LANCET, 1994;343:311
IAMST en el adulto mayor
Terapia trombolítica venosa: mayores de 75 años
Hospitalaria
Mortalidad (%)
40
Largo plazo
Mortalidad
30
Hospitalaria
18 meses
Trombolisis 0.95 (0.81 – 1.12) 0.58 (0.39 – 0.88)
20
No reperfusión
Trombolisis
Anseim K, et al. JACC, 2001;37 Suppl A:648A
IAMST en el adulto mayor
Terapia trombolítica versus angioplastia primaria
30
25
IM / muerte
20
Isquemia recurrente
Muerte
15
10
5
0
PCI
TROMBOLISIS
Gines CL, et al. NEJM, 1993;328:673-9
IAMST en el adulto mayor
Supervivencia
Desenlaces combinados
Terapia trombolítica versus angioplastia primaria
Días
Días
The GUSTO IIb Investigators. NEJM, 1997;336:1621-8
IAMST en el adulto mayor
Terapia trombolítica versus angioplastia primaria
The GUSTO IIb Investigators. NEJM, 1997;336:1621-8
IAMST en el adulto mayor
Trombolisis
25
ACTP
Supervivencia (%)
30
20
Años
15
10
5
0
50-59
60-69
70-79
Zijlstra F, et al. Eur Heart J, 2002;23:550-7
De Boer Mj, et al. JACC, 2002;39:1723-8
80+
Ausencia de eventos (%)
Mortalidad 30 días (%)
Terapia trombolítica versus angioplastia primaria
Años
IAMST en el adulto mayor
Terapia trombolítica versus angioplastia primaria
Rajendra H, et al. JACC, 2005;45:471-8
IAMST en el adulto mayor
Stent versus angioplastia con balón
< 65 años
> 65 años
CADILLAC
Hombres
Mujeres
 No existen estudios controlados
DM +
DM -
 Análisis de subgrupos
Killip II o III
Killip I
 La implantación de stent tiene
mayor efectividad
TOTAL
0.5
Stent
1.0
Angioplastia
Stone GW, et al for the CADILLAC Investigators. NEJM, 2002;346:957-66
IAMST en el adulto mayor
Choque cardiogénico
SHOCK
Hochman JS, et al for the SHOCK Investigators. NEJM, 1999;341:625-34
IAMST en el adulto mayor
Terapia adjunta durante reperfusión: HBPM
Eficacia
Sangrado SNC (%)
< 75 años
> 75 años
Eficacia + seguridad
< 75 años
> 75 años
Enoxaparina
1
Edad
Heparina NF
ASSENT-3 Investigators. LANCET, 2001;358:605-13
ASSENT-3 PLUS Investigators. CIRCULATION, 2003;108:135-42
IAMST en el adulto mayor
Terapia adjunta: inhibidores directos de la trombina
TIMI 9b
HERO-2
< 65
> 65
Hombres
Mujeres
DM +
DM ASA +
ASA TOTAL (95% CI)
0.1
Hirudina
1.0
0.1
Heparina
Bivalirudina
1.0
Heparina
Antman EM, et al. CIRCULATION, 1996;94:911-21
HERO2 Investigators. LANCET, 2001;358:1855-63
IAMST en el adulto mayor
Terapia adjunta: inhibidores glicoproteína IIb/IIIa
Mortalidad 30días (%)
25
ASSENT-3
GUSTO V
P=0.11
20
< 75 años
15
> 75 años
10
Tenecteplase
Abciximab
Tenecteplase Tenecteplase
Heparina NF
HBPM
Meses
ASSENT-3 Investigators. LANCET, 2001;358:605-13
The GUSTO V Investigators. LANCET, 2001;357:1905-14
Reteplase
Abcxicimab
1
Reteplase
IAMST en el adulto mayor
Terapia adjunta: inhibidores glicoproteína IIb/IIIa
Sangrado SNC (%)
Pacientes > 75 años
ASSENT-3 Investigators. LANCET, 2001;358:605-13
The GUSTO V Investigators. LANCET, 2001;357:1905-14
IAM no ST en el adulto mayor
Tratamiento y desenlaces
Desenlaces a 30 días
> 75 años < 75 años
Muerte
6,4%
1,7%
IM
7,1%
5%
ECV
1,3%
0,5%
Stefano de Servi, et al. AHJ, 2004;147:380-6
IAM en el adulto mayor
Recomendaciones
 Todos los pacientes con IMST deben ser evaluados y
sometidos a terapia de reperfusión en forma rápida (IA)
 Todos los pacientes con IMST que consulten inicialmente a
un centro sin posibilidad de PCI en los primeros 90 minutos,
deben recibir fibrinolisis a menos que esté contraindicado (IA)
Pacientes > 65 años con síntomas de isquemia + elevación del ST o BRIHH
Choque
cardiogénico
Remitir a unidad de hemodinamia
para revascularización
No choque
cardiogénico
Considerar fibrinolisis si:
 Unidad de emergencia capacitada
 Tiempo SME balón > 90 mins
 Dentro de 6 h de síntomas
 No contraindicaciones
Triage
SME – aguja < 30 minutos
Triage
Fibrinolisis + remisión a otro centro si:
Remitir a centro de hemodinamia si:
 SME – balón > 90 min
 SME – balón < 90 min
 Dentro de 6 h de síntomas (12 h)*
 Contraindicación para fibrinolisis
 No contraindicaciones
 Dentro de 12 h de síntomas
Puerta – aguja < 30 min
Puerta – balón < 90 min
Evitar: Inhibidores GP IIb/IIIa y
HBPM en > 75 años
Inhibidores GP IIb/IIIa
 Estratificación de riesgo no invasiva
Rescate PCI
Isquemia PCI
PCI / CABG
 Manejo hospitlario
 Estrategias de prevención secundaria
Conclusiones
 Los adultos mayores de 70 años son el segmento poblacional
de crecimiento mas acelerado
 La
enfermedad
cardiovascular
tanto
cuantitativa
como
cualitativamente tiene gran impacto sobre este grupo etáreo
 Se deben garantizar estrategias de revascularización temprana,
lo que disminuye morbi – mortalidad
 El manejo médico completo es básico a mediano y largo plazo
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Diapositiva 1 - Clinical Trial Results: The International