Nuevos
anticoagulantes en
prevencion de la
trombosis por FA no
valvular
Dr. Guzmán Ruiz
Medicina Interna
Marzo de 2012
Trasfondo de los anticoagulantes



Se usan para prevención o tratamiento de enfermedad
tromboemólica
Previamente: heparina y análogos y antagonistas de la
vitamina K (AVK: warfarina, acenocumarol…)
Limitaciones:




Ventana terapéutica estrecha
Relación dosis-respuesta altamente variable (test)
Variabilidad de biosidponibilidad de la heparina. Por
competicion con otras proteínas sobre los sitios de unión
Heparina: capacidad reducida para inactivar la trombina unida
a fribrina
Dabigatrán exilato

Uso aprobado en España:
Prevención de trombosis en FA
no valvular con uno o más
factores de riesgo
 Prevención primaria de TEV en
cirugía de reemplazo de rodilla o
cadera
 Precisa informe de prescripción
(visado)

Dabigatrán: Farmacocinética I






Inhibidor directo oral de la trombina
Vida media 12-14h
Efecto máximo anticoagulante en 2-3 tras ingestión
Excreción renal (80%)
Reducción de dosis sugerida para pacientes >75-80
años y en aquellos con I. Renal moderada o grave.
Contraindicado en pacientes CCr<30 ml/min
Dabigatrán: Farmacocinética II

Interacciones:




No interactúa con citocromo P450
Interacciones con inductores o inhibidores del trasportador
P-glicoproteina (rifampicina, quinina, ketoconazol,
verapamilo, amiodarona, claritromicina)
Estabilidad: sólo dispensar en envase original con
desecante
Test coagulación:


No está recomendada la monitorización de rutina
Test de coagulación con ecarina es el mejor método de
valoración de riesgo de sangrado (Tiempo trombina y TTPa)
Dabigatrán: Reversión







No existe antídoto
Suspensión del medicamento: vida media 12-14 horas en sujetos con
función renal normal
Se une a proteínas en un 33%: puede ser dializado en pacientes con
deterioro de función renal, con eliminación del 60% tras 2 ó 3 horas de
dialisis.
Suspender el uso de otros medicamentos que potencian su efecto
El uso de carbón activado puede eliminar del tracto gastrointestinal
fármaco sin absorber si se administras en 2 horas tras su ingestión
Para los casos de sangrado vital se ha sugerido el uso de concentrados
de complejo protrombínico o factor VIIa recombinante en altas dosis.
Experiencia limitada
En estudio el uso de un anticuerpo monoclonal
Dabigatrán en FA:
ESTUDIO RE-LY





18.113 pacientes con al menos un factor de riesgo
Seguimiento 2 años
Warfarina – Dabigatrán 110 bid – Dabigatrán 150 bid
Medición: ictus o embolia sistémica
Abandono: 21%
Dabigatrán: RE-LY resultados
Resultados en
%/año y RR
comparación con
Warfarina
Warfarina
Dabigatrán 110 mg
bid
Dabigatrán 150 mg
bid
Ictus
1,57
1,44 (ns)
1,01 (0,64)
Ictus hemorrágico
0,38
0,12 (0,31)
0,10 (0,26)
Sangrado mayor
3,36
2,71 (0,80)
3,11 (ns)
Sangrado
gastrointentinal
1,02
1,12 (0,43)
1,51 (1,50)
Muerte cualquier
causa
4,13
3,75 (ns)
3,64 (p=0,051)
Dispepsia
5,8
11,8
11,3
Dabigatrán: RE-LY conclusiones


Dabigatrán 110 mg bid se asoció a indices de
ictus y embolia sistémica similares a Warfarina,
con índices inferiores de hemorragia grave
Dabigatrán 150 mg bid se asoció a índices
menores de ictus y embolia sistémica comparado
con Warfarina, pero con tasas similares de
hemorragia grave
Ribaroxabán

Uso aprobado en España:
Prevención primaria de
TEV en cirugía de
reemplazo de rodilla o
cadera
 Precisa informe de
prescripción (visado)

Ribaroxabán: Farmacocinética I




Inhibidor oral del factor Xa
Vida media 7-11h requiriendo una o dos dosis
diarias
Eliminación 2/3 hepática, 1/3 renal.
Contraindicado en CCr <15 ml/min y CHILD
ByC
Ribaroxabán: Farmacocinética II

Interacciones:
No interactúa con citocromo P450
 Interacciones con inhibidores del trasportador Pglicoproteina y CYP-3A4 (ketoconazol, itraconazol,
voriconazol, posaconazol, ritonavir)


Test coagulación:
No está recomendada la monitorización de rutina
 El test de monitorización más fiable es TTPa

Ribaroxaban: Reversión




Suspensión del medicamento: vida media 5-9 horas
en sujetos con función renal normal
Se une a proteínas en 90%: no puede ser dializado.
Se ha propuesto hemofiltración con carbón
El uso de carbón activado puede eliminar del tracto
gastrointestinal fármaco sin absorber
Para los casos de sangrado vital se ha sugerido el
uso de concentrados de complejo protrombínico.
Experiencia limitada
Ribaroxabán en FA: Estudio
Rocket






14.264 pacientes FA no valvular
CHADS mínimo de 2. Cegamiento completo
Seguimiento 707 días
Warfarina – Ribaroxabán 20 mg al día
Medición: ictus o embolia sistémica
Abandono: 22%
Ribaroxabán: Tabla 1 de Rocket
Ribaroxabán: Resultados Rocket
Ribaroxabán: Sangrados Rocket
Ribaroxabán: Rocket
conclusiones


Ribaroxabán 20 mg al día no fue inferior a
Warfarina en prevención de ictus o embolia
sistémica
No hubieron diferencias en el riesgo de
sangrado mayor


Las hemorragias intracraneales y otros sangrados
fatales ocurrieron menos con Ribaroxabán
No hubieron diferencias en otros efectos
secundarios
Apixabán

Uso aprobado en España:
Prevención primaria de
TEV en cirugía de
reemplazo de rodilla o
cadera
 Precisa informe de
prescripción (visado)

Apixabán: Farmacocinética I



Inhibidor oral del factor Xa
Vida media 8-15h
Eliminación fecal (70%)
Apixaban: Reversión





No hay antídoto disponible
Apixaban se une a proteína en un 87%. No
puede ser dializado
La excreción renal de la forma no metabolizada
es de un 25%
Vida media 8-15 horas
Apixaban tiene un impacto mínimo en TP, INR
o TTPa en concentraciones terapéuticas
Apixabán en FA: Estudio
ARISTOTLE




18.201 pacientes FA con al menos 1 factor de
riesgo
Apixabán 5 mg bid – Apixabán 2,5 mg bid –
Warfarina. Doble ciego
Seguimiento 1,8 años
Medición: ictus o embolia sistémica
Apixabán: ARISTOTLE
Conclusiones



Apixabán fue superior a Warfarina en
prevención de ictus o embilismo sistémico
Apixabán produjo menos sangrado
Apixabán se relacionó con menos mortalidad
Fármaco y
dosis
CHADS2
promedio
Aspirina
Variable
principal
Definición
de sangrado
mayor
RE-LY
Dabigatrán
110 mg bid
Dabigatrán
150 bid
2,1
40%
Ictus y
embolismo
sistémico
Reducción
de
Hb≥2g/dL
Sangrado
sintomático
en órgano
crítico
ROCKETAF
Ribaroxabá 3,5
n 20 mg/día
(15 mg si
IR)
36%
Ictus y
embolismo
sistémico
Sangrado
clínicamente
relevante
mayor y no
mayor
31%
Ictus y
embolismo
sistémico
Sangrado
manifiesto
con pérdida
de
Hb≥2g/dL o
trasfusión
(…)
ARISTOTLE Apixabán 5
mg bid
(2,5 mg si
>80ª, IR ó
<60 Kg)
2,1
RESULTADO DE SUCESOS (%/año) del NUEVO AGENTE/WARFARINA
RE-LY
• 110 mg
Objetivo Sangrado
primario mayor
Muerte
Ictus
(todos)
Ictus
hemorrágic
o
Tiempo de
INR en
rango
1,53/1,6
9
3,75/4,1
3
1,44/1,57
0,12/0,38
64%
1,01/1,57
0,10/0,38
64%
2,61/3,12
0,50/0,70
55%
-----
-----
-----
1,19/1,51
0,24/0,47
62%
• 150 mg
2,71/3,36
3,11/3,36
1,11/1,6
9
ROCKET-AF
• Por
protocolo
• Intención de
tratar
ARISTOTLE
1,70/2,2
0
3,64/4,1
3
3,60/3,40
1,90/2,2
0
----2,10/2,4
0
1,27/1,6
0
4,50/4,9
0
2,13/3,09
3,52/3,9
4