ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
Sara Mancebo Martínez
MIR-4 Familia
22 abril 2010
• Definición
• Factores de riesgo
• Clasificación
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Código Ictus
• Prevención secundaria
DEFINICIÓN
• Alteración más o menos brusca del
aporte sanguíneo con origen
habitualmente en una oclusión (80%)
dando lugar a zona infartada y, de forma
menos frecuente, en una rotura (zona
hemorrágica)
EPIDEMIOLOGÍA
• Tercera causa de muerte.
• Primera causa de invalidez en
edad adulta.
• Incidencia: 101-285/100.000
habitantes/año (5000 casos nuevos
en la CAV).
FACTORES DE RIESGO
• Hipertensión
• Dislipemia
• Tabaquismo
• Sobrepeso
• Sedentarismo
CLASIFICACIÓN
Hemorragia subaracnoidea (HSA) e
intraparenquimatosas (HIC)
•
•
Isquemia cerebral:
- Focal: Afecta a una parte del
encéfalo
- Global: Totalidad del encéfalo
HEMORRAGIA CEREBRAL (I)
• Déficit máximo desde el inicio o progresión gradual
en pocos minutos (10-30 min)
• El comienzo del cuadro coincide con un esfuerzo, el
coito o un estado de actividad psicofísica: gran cefalea,
vómitos inmediatos, diferentes grados de deterioro del nivel de
conciencia y crisis convulsivas.
• Antecedentes personales de HTA, tratamiento
anticoagulante-antiagregante, drogadicción (cocaína,
anfetaminas, descongestivos nasales), enfermedades
sistémicas (vasculitis, tumores), enfermedades
neurológicas previas y antecedentes familiares de
aneurismas intracraneales, antecedentes traumáticos.
HEMORRAGIA CEREBRAL (II)
• Fondo de ojo: Hemorragias
subhialoideas.
• Rigidez de nuca: Irritación producida
por la sangre en el espacio
subaracnoideo.
ISQUEMIA FOCAL (I)
• Accidente isquémico transitorio (AIT):
Aparición brusca (generalmente en menos de
5 min), de una sintomatología focal
deficitaria, de breve duración
(habitualmente menos de 1 hora) y
recuperación sin secuelas en menos de 24
horas.
• Carotídeo, vertebrobasilar,
indeterminado…
• Retiniano (amaurosis fugaz),
hemisférico cortical, lacunar y atípico
ISQUEMIA FOCAL (II)
• Infarto cerebral: Déficit neurológico de más de 24
horas de duración
• Infarto aterotrombótico: uno o más
factores de riesgo cerebrovascular (oclusión o
estenosis en las arterias cerebrales de >50% o
<50%, pero con dos o más factores de riesgo
vascular.
• Infarto tipo lacunar: hemiparesia motora pura,
síndrome sensitivo puro, disartria mano torpe.
• Infarto cardioembólico: Inicio en vigilia,
instauración instantánea y con máximo déficit
neurológico al inicio del cuadro.
Infarto
isquémico
Infartos en
espejo del
territorio
correspondiente
a la rama
superior de la
Arteria Cerebral
Media.
ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL
(ICG) (I)
• Disminución del flujo sanguíneo cerebral
por debajo de los niveles mínimos, que
afecta a todo el cerebro de forma simultánea
y difusa.
• Paro cardiaco.
• Complicaciones neurológicas de la cirugía
cardiovascular.
• Hipotensión durante anestesia de cirugía
general.
ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL
(ICG) (II)
• Los síntomas dependerán del tiempo y de
la intensidad de la isquemia.
• La correlación entre la puntuación en la
escala de Glasgow a las 48 horas del paro
cardiaco y la posibilidad de recuperación
clínica de la persona es del 94%.
VALORACION CLÍNICA
• Intentar diferenciar entre origen
isquémico y hemorrágico.
• Soporte vital avanzado.
• Determinar la etiología.
• Valoración de estado cognitivo y
calidad de vida.
• Código ictus
Hemorragia
Infarto
AP: HPA, anticoagulación,
drogas
AP: Episodios previos,
arterioesclerosis, edad
Inicio brusco – esfuerzo
Inicio más progresivo
Déficit máximo desde el inicio
Hemiparesia
Gran cefalea
Consciente, pero con afasia
Vómito
Deterioro del nivel de
conciencia
Convulsiones
Rigidez de nuca
DIAGNÓSTICO (I)
•
Historia clínica: antecedentes personales, hora
de comienzo, síntomas neurológicos…
• Examen neurológico y físico: constantes
vitales, inspección de piel y mucosas (livedo
reticularis).
• Pruebas complementarias: Hemograma,
ionograma, glucosa plasmática, pruebas de punción
hepática y renal, pruebas de coagulación, E.C.G.,
RX de tórax
DIAGNÓSTICO (II)
• TAC cerebral: técnica de elección en la fase
aguda: diferencia entre lesiones isquémicas
y hemorrágicas (normal en isquémicos en las
primeras 24 horas). Repetir ante sospecha de
complicaciones (edema, hidrocefalia)
• Ultrasonografía de troncos supraórticos
(sensibilidad mayor con estenosis >70%)
• Doppler transcraneal (alta sensibilidad para
estenosis superiores al 60%)
DIAGNÓSTICO (III)
Resonancia magnética (RM): elección para
diagnóstico y seguimiento de trombosis
venosa cerebral.
•
• Ecocardiograma transtorácico: Ictus con
sospecha de etiología cardioembólica.
• Electrocardiograma-Holter: detección del
2% de las arritmias embolígenas no
identificadas.
• Electroencefalograma
TRATAMIENTO (I)
A) Ictus isquémico.
• Medidas generales:
♦ Vía aérea permeable
♦ Cabecero incorporado 30º
♦ Control hidroelectrolítico: Evitar
soluciones glucosadas
(hipotónicas)
TRATAMIENTO (II)
• Control de TA:
• Mantener cifras moderadamente altas.
Urgente con TA sistólica >220 y/o TA
diastólica > 120 mm Hg.
• Labetalol IV: 10-20 mg en bolos lentos
repetibles cada 5-10 min, perfusión de 100
mg/100 ml SF a pasar en 30 minutos.
• Enalapril VI: 1 mg en bolo, seguido de 1-5
mg/6 h.
TRATAMIENTO (II)
• Urapidil IV: dosis inicial 10-50 mg en bolo,
seguido de 9-30 mg/h IV.
• Nitropusiato sódico: comenzar con 5-10 ml/h,
cada 5 min. Dosis máxima: 10 mg/kilo/min.
• Control de hiperglucemia.
• Fiebre
• Profilaxis de trombosis venosa profunda
TRATAMIENTO (III)
• Tratamiento específico de la isquemia cerebral.
♦ AAS: 300 mg/día, evitar si el paciente es
candidato a trombólisis.
♦ Anticoagulación: (evitar si HTA no
controlada) Heparina IV en bomba de infusión
• Infarto progresivo.
• AIT de repetición
• Ictus cardioembólico
• Trombosis venosa cerebral.
TRATAMIENTO (IV)
• Tratamiento específico de la isquemia
cerebral.
• Trombólisis intravenosa: rtPA (activador
tisular del plasminógeno recombinante): 0,9
mg/kilo en bolo inicial del 10% de la dosis
total en 1 min y el resto en infusión durante
60 min → estricto control de TA (Código
Ictus)
• Trombólisis intrarterial: Oclusión de la
arteria de gran calibre con <6 h de clínica
TRATAMIENTO (II)
B) Ictus hemorrágico
• Medidas generales:
♦ Fluidoterapia: evitar suero glucosado
♦ Antitérmicos
♦ Sedantes suaves (agitación psicomotriz)
♦ TVP: medias de compresión
TRATAMIENTO (II)
B) Ictus hemorrágico
• Medidas específicas:
• Control hiperestricto de TA.
TAM <130 mm
Hg en
hipertensos
(mismos fármacos que
en el ictus
isquémico)
más
• Control de HTIC: (Manitol)
PIC superior a 20 mmHg durante
de 5 min: evitar fiebre, O2, evitar
soluciones glucosadas
TRATAMIENTO (II)
B) Ictus hemorrágico
• Medidas específicas:
• Cirugía: Hematomas lobares o
putaminales > 3 cm diámetro con
deterioro del nivel de conciencia:
contraindicado en edad avanzada y
GCS<4
• Hemorragia subaracnoidea
(traumática, aneurismas
intracraneales):
• Cefalea de gran intensidad,
brusca
• Sono y fotofobia
• Náuseas y vómitos (70%)
Aneurisma
Tto. Hemorragia subaracnoidea (I)
• Medidas generales
♦ Reposo con cabecero a 30º
♦ Monitorización de GCS
♦ Hidratación con 3 litros al día
♦ Paracetamol, Tramadol…
♦ TA 120-150 (IEC o Labetalol)
Tto. Hemorragia subaracnoidea (II)
• Nimodipino: 60 mg/4 h VO las
primeras 96 horas ó 0,4 mg/h en
infusión.
• Resangrado: Cirugía del aneurisma
• Vasoespasmo: “Triple H”:
Hipertensión, hipervolemia
(cristaloides) y hemodilución
(Dobutamina o Dopamina)
Hemorragia
subaracnoidea
CÓDIGO ICTUS
• Permite la rápida identificación,
notificación y traslado de los
pacientes con ictus agudo a los
hospitales de referencia preparados
para realizar trombólisis en el ictus
CÓDIGO ICTUS
• Educación a la población sobre los
síntomas de ictus.
• Coordinación entre distintos niveles
asistenciales
• Formación adecuada de profesionales
• Adecuado control de calidad
CÓDIGO ICTUS
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Déficit neurológico focal, agudo y
objetivable en el momento de la
valoración.
• Conocer con exactitud la hora de inicio
de los síntomas
• Posibilidad de llegar al hospital dentro
de las 3 horas y media desde el comienzo
de los síntomas: Tto. Trombolítico
(1 hora)
CÓDIGO ICTUS
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Ser previamente independiente
en su autocuidado y AVD
• Ausencia de enfermedad terminal
CÓDIGO ICTUS
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Tiempo > 4 horas 30 minutos
• TPA en los 7 días previos
• Embarazada
• Paciente terminal
• Paciente encamado con deterioro
cognitivo severo
CÓDIGO ICTUS
• El enfermero o médico coordinador avisará
al Servicio de Urgencias, independientemente
de la hora que sea, para que estén
prealertados de la llegada de ese paciente.
• Unidad de Ictus (Hospital Donostia) con
disponibilidad de neurólogo todos los días, las
24 horas, para la realización de la fibrinolisis.
PREVENCIÓN SECUNDARIA (I)
1. ANTIAGREGACIÓN
♦ Clopidogrel 75 mg/día
♦ AAS 100-300 mg/día
♦ Ticoplidina 250 mg/12 h
♦ Triflusal 600 mg/día
PREVENCIÓN SECUNDARIA (II)
2. ANTICOAGULANTES
• Cardioembolismo (AIT): inicio precoz
• Infartos grandes: posponer unos días
• Heparina IV en bomba de infusión
contínua, manteniendo el TTPA 1,5-2
veces el control; a las 48-72 h, si no
hubiera complicaciones, se inicia el tto.
con dicumarínicos, se suspende la
heparina.
PREVENCIÓN SECUNDARIA (III)
3. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
• Estenosis carotídea del 70-99%
entre el mes y los seis meses siguientes
al ictus.
PREVENCIÓN SECUNDARIA (IV)
4. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA
PERCUTÁNEA:
• Pacientes que rechazan la
cirugía
• Pacientes de alto riesgo
quirúrgico
FIN
Muchas gracias
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Diapositiva 1 - URGENCIAS BIDASOA