Epidemiología clínica
Introducción
¿Que es la epidemiología?

El estudio de la distribución y determinantes
de enfermedad y lesiones en poblaciones
humanas
¿Que es la epidemiología?

La epidemiología es algo mas que el total de
los hechos establecidos. Incluye el
ordenamiento metódico de estos en cadenas
de evidencia que se extienden mas allá de
los limites de observación directa
John Snow, 1854
John Snow (1813-1858)



Obstetra
Anestesiólogo
Epidemiólogo
aficionado
Ejemplo clásico de una investigación
epidemiológica

La epidemia de cólera relacionada con la
bomba de Broad Street ha sido el brote mas
terrible que haya ocurrido en este reino ……
Ejemplo clásico de una investigación
epidemiológica


En un radio de 250 yardas a partir de la
unión de Broad Street con Cambridge hubo
mas de 500 casos fatales de cólera en 10
días
La mortalidad hubiese sido mucho mayor si
la población no hubiera huido

Snow solicitó una lista a la oficina del registro
general para analizar las muertes por cólera
para la semana que finalizó el 2 de
Septiembre de 1854

¿Que conclusiones podrías establecer a
partir de la información de este mapa?



en relación del agente causal?
a la fuente de infección?
a la forma de diseminación?
Agente causal


El agente causal puede encontrarse en el
agua o en algún alimento común
¿Porque?



los casos se encuentran limitados con una mayor
densidad en una zona de la ciudad
si se tratase de transmisión aérea se encontraría
mayor diseminación
en esa época virtualmente imposible atribuirlo a
un origen ambiental (tóxicos, radiación, etc.)
Fuente de infección

Pozos, bombas de agua o lugares donde se
vende alimento
Forma de transmisión


Ingestión de agua o alimentos contaminados
por un hospedero susceptible
Snow desde 1847 había publicado un
panfleto sobre la transmisión del cólera a
través de agua contaminada

¿Si Usted fuese el Dr. Snow que pasos
hubiera seguido para confirmar su hipótesis
de transmisión y probable fuente de
infección?


Detener el uso de la bomba de agua y ver si
esto afecta la incidencia
Comparar casos y controles dentro y fuera
del área de la bomba de Broad Street con
respecto a sus actividades diarias y que
bebieron y comieron

Existen básicamente dos tipos de epidemia



fuente común
propagada o progresiva
Es evidente que se trata de una epidemia de
fuente común (rápida escalada en el número
de casos) con un periodo de incubación muy
breve (los casos se acumulan rápidamente)
¿Porqué cesó la epidemia?


Muertes
Huida de los susceptibles; de hecho cuando
se removió la manija de la bomba de agua la
epidemia iba ya en remisión


Snow se dio cuenta
que la mayoría de los
casos habían ocurrido
a una corta distancia
de la bomba de agua
Solo se presentaron 10
muertes en casas
situadas mas cerca de
otras bombas de agua

El pozo de Broad Street tenia 100 años de
antigüedad, siendo poco profundo (su tabla
acuífera se encontraba a solo 20 pies de
profundidad



Para el año de 1850 el agua potable llegaba
por tubería a todas las casas del área
Sin embargo el aporte era intermitente
(2 horas diarias) por lo que se tenía que
acumular en cisternas
Las condiciones higiénicas de estas eran
malas y el agua tenia mal sabor, por lo que la
población no tomaba agua de las cisternas


En cambio, el agua de la bomba de Broad
Street era clara y de buen sabor,
efervescente incluso por su alto contenido de
materia orgánica (nitratos y ácido carbónico)
Esta bomba era preferida no solo por los
vecinos sino incluso por habitantes de
distritos mas lejanos e incluso en expendios
de alimentos y bebidas
¿Como se contamino la bomba?


Un caso fatal en un infante que residía en la
casa mas cercana a la bomba precedió a la
epidemia
El párroco Henry Whitehead, asistente de
Snow en la investigación, descubrió que los
desechos fecales del bebe eran eliminados
en una fosa séptica localizada a <3 pies de la
bomba



Una inspección reveló evidencia
incontrovertible de transmisión de materia
fecal de la fosa séptica hacia el pozo de la
deteriorada pared de ladrillo del mismo
Fue reparada y puesta en servicio de nuevo
unos meses después
Fue hasta Noviembre de1866 al presentarse
una nueva epidemia que se cerró en forma
definitiva

¿Que punto de la investigación de Snow no
podía explicarse fácilmente?


10 casos fuera del área de la bomba
¿Que hizo Snow?

investigó!


De los 10 casos, en 5 los familiares indicaron
que en sus casas enviaban por agua de la
bomba de Broad Street a pesar de que
estaba mas lejana pues preferían el sabor
En otros dos casos se documentó que
habían bebido agua de la bomba, y los
padres de un niño pensaban que también
había bebido agua de dicha bomba (8/10)
¿Y los dos casos restantes?

Se podrían explicar como parte de la
incidencia y mortalidad esperada por cólera
en Londres de aquella época


Snow se entrevistó con el Consejo de la
Parroquia de Saint James la tarde del jueves
7 de Septiembre para mostrarles la
información
En base a ello se ordenó que se removiera la
manija de la bomba al día siguiente

¿Que efecto tuvo la remoción de la manija
sobre la epidemia?

mínimo, pero quizás previno otra epidemia


Para confirmar su hipótesis sobre el modo de
transmisión, Snow realizó una investigación
sobre un brote de cólera previo
De 1848 a 1853 Londres no había
presentado brotes de cólera, pero en 1853
reapareció

Al estudiar los registros de mortalidad y
clasificar los casos por distribución
geográfica y proveedor de agua potable,
Snow se convenció de que existía una
relación entre la epidemia de cólera y la
fuente de agua potable ingerida

En aquellas áreas donde había servicio por
dos compañías de agua, la compañía
Lambeth y la compañía Southwark-Vauxhall
las tuberías de dichas compañías se
distribuían por todas las calles y cada
domicilio recibía servicio por una u otra
compañía de acuerdo a la preferencia del
dueño o del inquilino


¿Ustedes que hubieran hecho para
determinar si existe una asociación entre la
compañía de agua y los casos de cólera?
Calcular la tasa de mortalidad por distribuidor
de agua potable


Southwark 315
Lambeth 37
¿Como interpretar esta información?



La transmisión de la enfermedad a través del
agua “potable” es una posibilidad
¿Hacen algo distinto entre si estas
compañías?
¿Usted como epidemiólogo (a) que
información adicional hubiese investigado?



¿En donde obtienen el agua estas
compañías?
¿En donde obtienen el agua los controles?
¿Porque las personas que utilizan agua
supuestamente no contaminada se
enfermaron?


Esta epidemia constituye un experimento
natural a gran escala
No menos de 300,000 personas de ambos
géneros, de todas las edades, ocupaciones y
rango social fueron divididos al azar en dos
grupos


Uno de los grupos recibía agua
supuestamente contaminada con aguas
negras provenientes del drenaje urbano de
Londres
El otro grupo recibía agua libre de dicha
contaminación

Para poder determinar exactamente que tipo
de agua tomaban los casos y los controles
en forma individual era necesario constatar
quien era el proveedor en cada caso y en
cada control


Esto representaba un problema
En muchos casos el dueño de la casa
pagaba el costo del agua y los inquilinos
ignoraban que compañía les proveía del
servicio
¿Usted que hubiera hecho?


Snow descubrió (no se sabe como llegó a
este hallazgo) que podía distinguir entre el
agua de las dos compañías por una sencilla
prueba química
Esta se basaba en la diferente concentración
de NaCl en ambos tipos de agua

El añadir solución de nitrato de plata a un
galón de agua de la compañía Lambeth que
tomaba su agua del río Támesis antes de
que este recibiese el drenaje de Londres se
obtenían 2.8 g de cloruro de plata, indicando
la presencia de 0.95 gramos de NaCl

En cambio, el agua de la compañía de
Southwark y Vauxhall que tomaba su agua
del río Támesis después de que este
recibiera el drenaje de Londres, contenía 91
gramos de ClAg indicando la presencia de
37.9 gramos de NaCl


Esto estaba relacionado con la
contaminación por materia orgánica
Snow notó que el simple aspecto
microscópico del agua al agregarle el NAg
era tan distinto, que podía identificar la fuente
del agua por simple inspección visual

Por ello cuando el residente no podía aportar
una prueba definitiva de quien era su
proveedor de agua, Snow tomaba una
muestra de agua y la etiquetaba para
estudiarla mas tarde en casa

La mortalidad en las casas que recibían el
agua de la compañía Southwark-Vauxhall era
8-9 veces mayor que la de aquellos que
recibían su agua de la compañía Lambeth

¿Que opina de la “prueba” experimental de
Snow acerca de que el colera se transmitia a
traves del agua?

es una prueba indirecta pero plausible; fue
corroborada anos después cuando se descubrió
el agente causal del cólera por Roberto Koch en
1884
Resumen de la estrategia de Snow


Identifico el problema en base a información
sobre distintos brotes epidémicos y los
clasifico por tiempo y lugar
Analizo las tasas de enfermedad de acuerdo
al proveedor de agua (riesgo relativo de
cólera)
Resumen de la estrategia de Snow


Llego a observaciones lógicas en base a
información epidemiológica
Esto le permitió rechazar la opinión
prevalente en esa época de que el cólera era
causado por la inhalación de miasmas
(emanaciones de material putrefacto)

Un principio epidemiológico que se ilustra en
la investigación del Dr. Snow es que a pesar
de que se desconocía el agente causal , la
epidemia podía haberse prevenido al eliminar
el vehículo de transmisión, esto es evitando
el acceso al agua contaminada
Corolario


John Snow murió a los
45 años, el 16 de Junio
de 1858 por una
“apoplejia”
Sus teorías no fueron
bien recibidas en su
época



En 1847 publicó (cubriendo los costos de
impresión) un panfleto de 30 paginas sobre
la transmisión del cólera a través del agua
contaminada
En 1855 invirtió 200£ para publicar su libro
“Sobre la transmision del colera”
Solo vendió 56 copias recuperando 3£, 12 S

En 1849 un editorial del Lancet sobre el
primer panfleto de Snow comentaba “los
argumentos de Snow en contra de la
transmision a traves de los miasmas no son
de manera alguna concluyentes”

Después de la epidemia de 1853-1854, el
Real Colegio de Médicos después de una
investigación declaró que las teorías de
Snow eran “totalmente equivocadas”

Cuando Koch anunció el descubrimiento del
Vibrio cholerae, nunca menciono a Snow en
sus escritos, aunque aceptó totalmente la
teoría de que la enfermedad se transmitía a
través del agua
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