HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
PUEBLA
SESION CLINICA
06 SEPTIEMBRE 2007.
COORDINADORA: DRA. PATRICIA VERA CORTES
RESIDENTES: DRA. MARIA TERESA CARRERA BALDERAS R3
DRA. AMANDA SAMARA MONROY FRAGOSO R2
DRA. DIANA ESCOBAR ORTIZ R1
FICHA DE
IDENTIFICACION









NOMBRE: FZC
EDAD: 33 años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Unión libre
OCUPACION: Comerciante
RELIGION: Católica
LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Tlaxcala
FECHA DE INGRESO: 04 de mayo de 2007
FECHA DE EGRESO :
11 de mayo de 2007
AHF:
 Madre finada aparentemente por úlcera
gástrica.
APNP:
 Habita en casa rentada la cual cuenta
con todos los servicios básicos de
urbanización,
hacinamiento
(+),
convivencia con animales (+).
 Hábitos higiénicos y dietéticos regulares
en cantidad y calidad.
 Tabaquismo (+) ocasional
 Alcoholismo positivo desde los 17 años
de edad, cada fin de semana hasta llegar
a la embriaguez a base de fermentados .
APP:
Quirúrgicos (+):
 LAPE con cistorrafia (18/04/07)
 RAFE de cadera
(23/04/07), desconoce
manejo anestésico en ambas.
 Endoscopía (03/05/07) reportando Úlcera
duodenal activa (Forrest II-B)
Transfusiones (+):
 2 PG (18/04/07)
 5 PG (4/05/07)
Aparentemente sin reacciones
 Niega alérgicos.
Traumáticos (+):
 Trauma ocular hace 2 años por lo que
pierde la visión.
 Fractura de pelvis
 Estallamiento de vejiga y lesión de uretra
prostática (por accidente automovilístico)
PA
 Inicia su padecimiento el 17 de abril de 2007 al
sufrir accidente automovilístico tipo volcadura,
sin presentar pérdida del estado de alerta,
siendo trasladado al hospital de Zacatlán,
donde lo estabilizan y posteriormente enviado
al Hospital General de Apizaco ,donde es
intervenido
quirúrgicamente
(18/05/07)
realizándole LAPE y cistorrafia; por presentar
lesión vesical .
 Posteriormente a los 8 días de su
ingreso se le realiza fijación externa de
cadera, es dado de alta por mejoría , con
fijadores externos y sonda foley a
derivación, mismo día presenta dolor en
hipogastrio, retención aguda de orina,
melena
y posteriormente hematuria
macroscópica por lo que acude
nuevamente al hospital.
 Donde permanece durante 8 días se
toman laboratorios de rutina
EF
 TA: 120/45 mmHg
FC: 120x’
FR: 18 x’
T: 38.9°C Peso 70 kg Talla: 1.70m
 Paciente el cual se encuentra postrado en
decúbito dorsal, consciente, desorientado,
poco cooperador.
 Normocéfalo sin endo ni exostosis, pupilas
isocóricas normorreflexicas, reflejo corneal y
palpebral presente, narinas permeables.
 Cuello cilíndrico traquea central desplazable
sin adenomegalias.
 Tórax íntegro, murmullo vesicular
presente, ruidos cardiacos normales
 Abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, con herida quirúrgica
supra e infraumbilical de 13 cm aprox.
Dehiscente, doloroso a la palpación
superficial, peristalsis ausente, con datos
de irritación peritoneal.
 Con presencia de fijadores externos en
pelvis, genitales con edema escrotal y
sonda vesical drenando orina de
características hematúricas.
 Miembros Pélvicos con dermoabrasión
en
muslo
izquierdo,
sensibilidad
conservada, Miembros torácicos sin
alteraciones.
 Durante su estancia en urgencias se inicia
tratamiento con:
AINES (Ketorolaco,
Metamizol)
 Ranitidina, Omeprazol, Amikacina,
Metronidazol
 Ingresa a piso de Medicina Interna donde se
agrega Imipenem-Cilastatina
 Senósidos A y B, Hidróxido de Aluminio
 Enoxaparina
 Dos días después se agudiza el cuadro
con melena abundante, hematemesis y
alteraciones hemodinámicas, se
transfunden 5 Paquetes Globulares y 1
Plasma fresco Congelado ; y se solicita
sala de urgencia con el diagnóstico de:
Politraumatizado,PO de resección
uretral, PO de RAFE a cadera, STDA,
para Laparotomía Exploradora
 Se recibe paciente en sala, conciente con
tendencia a la somnolencia, desorientado,
diaforético, deshidratado con cráneo
normocefalo, pupilas isocóricas y
normorrefléxicas con quemosis, narinas
permeables con SNG con gasto hemático,
cavidad oral con apertura de 6 cm, Mallampati
no valorable, Patil Aldretti de 6 cm, Bellhouse
Doré no valorable
 Tórax con presencia de catéter venoso central
subclavio derecho de doble lumen permeable,
CsPs
bien
ventilados,
RsCs
rítmicos
aumentados en frecuencia, e intensidad.
 Abdomen con presencia de herida quirúrgica
supra e infra umbilical de aprox. 13 cm
dehiscente; con dolor a la palpación
superficial, peristalsis disminuida,
con datos
de abdomen agudo.
 Genitales con sonda foley con gasto hemático
presencia de fijadores externos en pelvis.
 MTI con venoclisis permeable, MsIs con
vendaje compresivo, llenado capilar retardado
 Presencia de evacuación melénica abundante.
SIGNOS VITALES:
 FC 142x´ TA 92/52 mmHg FR 25x´
SpO2 91% Temp 35.8 ºC
IMC: 24.2
PREGUNTAS....
CLASIFICACION:





ASA: UIV
RTE: A
RAQx: A
RR: NV
RCV: NV
LABORATORIO Y
GABINETE
LABORATORIOS
4/05/07












HB: 6.0 g/dl
HTO: 18.5%
VCM:92.9 fL
HCM: 30 pg
CMHC:32.3 g/dL
LEUCOCITOS: 5.1 k/ul
BANDAS: 33%
NEUTROFILOS: 33%
PLAQUETAS: 177,000 k/ul
TP: 13.9 seg.
80% DE ACTIVIDAD
INR: 1.2









TTP: 30 seg.
FIBRINOGENO: 915
GLUC: 98mg/dl
BUN: 23mg/dl
CREAT: 0.8mg/dl
UREA: 49.2 mg/dl
ALB: 2.1 g
PT: 5g
GLOB: 2.9 g
LABORATORIOS
9/05/07
HB: 3.3g/dL
HTO: 10.1 %
VCM: 89.3 fl
HCM: 28.5 pg
CMHC: 32 g/dL
LEUCOS: 5.2 k/uL
BANDAS: 15%
NEUTROFILOS: 82%
PLAQUETAS:80,000/u
 TECNICA: AGE Ketamina en infusión,
succinilcolina, fentanil, vecuronio.
 Se recibe paciente en sala, se inicia
monitorización
tipo
II
(PANI,EKG,PulsioximetrÍa, PVC, Sonda
Foley , Gasometría )
 Se oxigena con mascarilla facial a 5
l/min.
 Inducción con 200 mcg de fentanil IV,
150 mg de ketamina, 80 mg de
succinilcolina IV, se espera latencia de
30 segundos
 Laringoscopía
directa
con
hoja
Macintosh No 4, visualizando Cormack I,
se introduce cánula orotraqueal No. 8.5
 Se infla globo con 4cc de aire, se conecta a
circuito circular con reabsorbedor de CO2, se
auscultan campos pulmonares con adecuada
transmisión del murmullo vesicular, se fija
cánula a piel en No 22.
 Inicia infusión de Ketamina a 40 mcg/kg/min,
se administra vecuronio 8 mg IV, dando paso a
procedimiento quirúrgico.Se canaliza MTD con
punzocat no 17 G.
MANTENIMIENTO:
 Oxígeno al 100% a 3 l/min, ketamina 40
mcg/kg/min,
Fentanil
350
mcg
IV
fraccionados, Vecuronio 12 mg IV fraccionado.
 Otros Medicamentos: Gluconato de calcio 3 gr
IV, Diazepam 10 mg IV,
 Soluciones: Sol Hartmann 5000 ml, sol Salina:
2500 ml., Hestar 1000 ml, PG 1727 ml, PFC
653 ml.
SIGNOS VITALES
Transanestésico
Final
TA
130-100/ 70-50 116/76
FC
108-90 x min
100 x¨
FR
12 –13 x min
18 x¨
SpO2
Temp
PVC
99-100%
36- 36.2 ºC
10-13 cmH2O
99%
36.4ºC
13 cm H2O
GASOMETRIA ARTERIAL
INICIAL





pH: 7.38
PCO2: 31.8mmHg
PO2: 246mmHg
HCO3: 18.7mmol/L
EB:-5.7







Hb: 3.6g/dl
HTO: 11.7%
GLUC: 156mg/dl
LAC: 2.4mmol/L
NA: 138mmol/L
K: 4.3mmol/L
CL: 114mmol/L
GASOMETRIA ARTERIAL
FINAL





PH: 7.40
pCO2: 29.8mmHg
pO2: 262mmHg
HCO3: 18.3mmol/L
E. B: -5.6mmol/L







Hb. 7.7g/dl
HTO: 24%
GLUC: 149mg/dl
LAC: 2.2mmol/L
Na: 138mmol/L
K: 4.6mmol/L
Cl: 115mmol/L
BALANCE DE LIQUIDOS








RB: 495 ml
AYUNO: 880 ml
DIURESIS: 324 ml
EXQX: 3780 ml
TOTAL: 5479 ml
Hartman: 3140ml
Nacl 0.9%: 2500ml
BTL: +161 ml






PH: 3500 ml
PG: 1727 ml
PFC: 653 ml
HESTAR: 1000 ml
Hartmann: 1860 ml.
BPH: NEUTRO
 Se da por terminado acto quirúrgico
anestésico sin accidentes ni incidentes,
se aspiran secreciones , se administra
Diazepam 10 mg IV, vecuronio 4 mg IV`,
pasa
intubado
y bajo efectos de
sedación y relajación a piso de Cirugía
General a cargo de Terapia Intensiva
EVOLUCION







Transfusiones (+):
2 PG (18/04/07)
5 PG (4/05/07)
3 PG (5/05/07)
1 PG (8/05/07)
1 PG (9/05/07)
5 PG (10/05/07)
 Niega alergicos.
Medicina
transfusional en
situaciones de
trauma.
 Es necesario que los médicos
encargados del cuidado de personas
que pierden sangre rápidamente y
requieren la infusión de grandes
volúmenes de sangre consideren
algunos cambios en la práctica
transfusional rutinaria.
 Es indispensable tener en cuenta los
hallazgos clínicos y la fisiología
asociada con las hemorragias.
 Los problemas clínicos que resultan
de la transfusión masiva de sangre se
asocian con la infusión de materiales
usados para aumentar el tiempo de
almacenamiento permitido de la
sangre y las alteraciones llamadas
"lesión por almacenamiento", que se
deben ver en su verdadera dimensión.
 Se han usado varias definiciones para la
transfusión masiva, las más comunes
incluyen el reemplazo de uno o más
volúmenes sanguíneos en minutos u horas
(en menos de 24 horas).
 Un volumen sanguíneo se estima como 75
ml/kg o cerca de 5,000 ml (10 ó más
unidades de sangre total o más de 20
unidades de glóbulos rojos) en un adulto de
70 kg de peso.
 Esto puede ocurrir inesperadamente
en una emergencia quirúrgica o
médica. En la actualidad el trauma
abdominal y las heridas penetrantes
son las causas más frecuentes.
 La
restitución
inadecuada
del
volumen resulta en acidosis láctica,
acidemia y pobre función miocárdica.
 La transfusión masiva es claramente
salvadora de vidas en situaciones de
emergencia en trauma.
 La sobrevida de pacientes con transfusión
masiva es de 40% a 60% y se relaciona con
el número de transfusiones de sangre
 La senectud, los traumas craneano y
abdominal severos, la fractura de pelvis, y
las condiciones médicas subyacentes, se
asocian con aumento de la mortalidad con
respecto a la transfusión sanguínea
 La pérdida de 15% del volumen
sanguíneo total va seguida de una
contracción
vascular
y
una
redistribución
de
líquido
que
transfiere volumen desde el espacio
extravacular al vascular, sin producir
alteraciones clínicas.
 Con la pérdida entre 15% y 30% del
volumen
sanguíneo
hay
una
significativa constricción arteriolar
que lleva a reducir el rendimiento
cardíaco.
 Casi
todos
los
pacientes
experimentan una baja en la presión
del pulso, taquicardia significativa e
hipotensión ortostática.
 Con una pérdida mayor de 30%, el
organismo
hace
esfuerzos
por
mantener un rendimiento cardíaco
para
el
corazón,
cerebro
y
suprarrenales a expensas del flujo
sanguíneo a otros órganos.
 El enfermo está profundamente
hipotenso y con frecuencia pierde el
conocimiento.
 En la fase aguda es mucho más
importante mantener la volemia que la
capacidad de transporte de oxígeno.
 Si se mantiene el volumen sanguíneo
se puede tolerar hasta 75% de la
pérdida de glóbulos rojos (GR)
 Puede
ser
fatal
una
pérdida
descompensada mayor de 30%.
 La transfusión masiva es una
indicación para el uso de sangre total,
pero los GR reconstituidos con
soluciones cristaloides o coloides son
adecuados para restaurar el volumen
sanguíneo y la capacidad de
transporte de oxígeno.




La historia del paciente,
Los signos vitales,
La situación clínica
El hematócrito pueden determinar la
urgencia con la que se debe dar el
soporte con GR.
 La transfusión masiva se asocia a
menudo con anormalidades de la
coagulación
Recuento de
plaquetas/
µl
Riesgo de hemorragia
> 50,000
Improbable sangrado en cirugía, trauma y
procedimientos invasivos
10,000-50,000
Improbable sangrado espontáneo; probable sangrado en
cirugía, trauma y procedimientos invasivos
5,000-10,000
Riesgo de sangrado espontáneo
< 5,000
Alto riesgo de sangrado espontáneo
 El plasma fresco congelado (PFC)
contiene todos los factores de la
coagulación y todos los inhibidores
naturales en un volumen alrededor de
200-250 ml, que incluyen los lábiles (V
y VIII).
 Un
ml
de
PFC
contiene
aproximadamente una unidad de
actividad
de
cada
factor
de
coagulación.
 Una sola bolsa de plasma puede ser
suficiente para reducir el PT y PTT al rango
hemostático;
 si el PT y PTT permanecen repetidamente
elevados se pueden necesitar unidades
adicionales.
 El plasma no se debe usar para tratar
prolongaciones leves de las pruebas de
coagulación sin una evidencia clínica de
sangrado.
 6 unidades de concentrados de
plaquetas contiene un volumen
estable de factores de coagulación
equivalente a una unidad de PFC y
puede
hacer
innecesaria
la
administración de plasma en algunos
casos.
 La velocidad de infusión de PFC en el
adulto es usualmente 200 ml/hora y se
realiza siempre con filtro estándar.
 Para niños se aplica una dosis de 1530 ml/kg en casos de hemorragia
aguda.
 La efectividad del tratamiento se
evidencia por el cese de la hemorragia
y la mejoría en las pruebas de
coagulación PT y PTT.
INDICACIONES PARA
REEMPLAZO DE FACTORES
HEMOSTATICOS EN EL
PACIENTE TRAUMATIZADO
 Definir el estado de coagulación del
paciente mientras sea posible con
exámenes apropiados de laboratorio.
 Pruebas
basales:
Hb,
recuento
de
plaquetas, PT, PTT y niveles de fibrinógeno.
 Pruebas
después
de
4
unidades
transfundidas: Hb, recuento de plaquetas,
PT, PTT, niveles de fibrinógeno, productos
de degradación del fibrinógeno.
 Pruebas después de cada 10 unidades: Hb,
recuento de plaquetas, PT, PTT niveles de
fibrinógeno, PDF, Ca, Mg, pH y lactato.
 Calentamiento de fluidos: todas las
transfusiones.
 Pautas clínicas




Extensión y localización de la lesión
Duración del choque
Respuesta a la reanimación inicial con fluidos
Riesgo de complicaciones, p.e., sangrado
intracraneal
 Pautas para componentes
reemplazar con:
específicos,
 Plaquetas si el recuento de plaquetas es menor
de 80-100 x 109/litro.
 PFC si los PT/PTT se prolongan más de 1.5
veces lo normal.
 CRIO, si el fibrinógeno es menor de 150 g/l.
 Terapia con electrólitos (Ca, Mg) tanto
como sea necesario según los niveles.
 Equilibrio ácido básico. La toxicidad
por los electrólitos que se usan en las
soluciones preservativas o que se
acumulan
en
la
lesión
por
almacenamiento, son de importancia
práctica en las transfusiones masivas.
 El pH de la sangre almacenada
disminuye progresivamente durante el
almacenamiento.
 La carga ácida recibida con la
transfusión la manejan rápidamente
los individuos que tengan volumen
sanguíneo y funcionamiento hepático
y renal normales.
 La acidemia es el resultado de la
acidosis láctica como consecuencia
de un volumen inadecuado de
reanimación y la pobre perfusión
tisular.
 Toxicidad al citrato e hipocalcemia.
 La función del citrato contenido en el
preservativo de las bolsas de sangre
es quelar el calcio y servir como base
metabólica que consume hidrógeno y
genera bicarbonato.
 El hígado de individuos normales
metaboliza rápidamente el citrato; el
producto final es el bicarbonato.
 La transfusión de grandes volúmenes
de sangre altera los mecanismos
homeostáticos y de forma eventual
produce alcalosis metabólica y reduce
el calcio ionizado en recuperación.
 Las manifestaciones clínicas incluyen
cefalea,
 parestesias periorales,
 contracciones musculares,
 fasciculaciones,

 Falla ventricular izquierda transitoria,
 Disminución del rendimiento cardíaco
 Prolongación del intervalo Q-T el
segmento ST,
 Deprime
la
onda
T
en
el
electrocardiograma
 Con niveles de citrato de 60 mg/ml
puede ocurrir
 fibrilación ventricular irreversible.
 En situaciones de hipocalcemia
sintomática debida a toxicidad por
citrato, el gluconato de calcio puede
reemplazar adecuadamente el calcio
ionizado.
 Hipercalemia. La disminución gradual
del ATP en los GR almacenados altera
la función de la bomba Na/K;
 Además, como las células se lisan
durante
el
almacenamiento,
se
produce un alza en el potasio
plasmático.
 El nivel de potasio plasmático se
puede elevar hasta 28 mEq/l en la
sangre almacenada en CPDA-1 por 21
días.
 Hipotermia. La hipotermia es un factor
significativo en la sobrevida de las
transfusiones masivas; sucede con la
infusión rápida de grandes cantidades
de sangre refrigerada.
 Los esfigmomanómetros habituales
no se deben usar porque no ejercen
una presión uniforme en toda la pared
de la bolsa.
 No
se
deben
utilizar
hornos
microondas (usados para descongelar
plasma) ni la inmersión en agua
caliente porque puede producir
hemólisis por temperaturas elevadas
 Las arritmias ventriculares son más
comunes en quienes reciben grandes
volúmenes de sangre fría.
 El enfermo sometido a transfusión
masiva tiene un riesgo significativo de
hipotermia debido al consumo previo
de alcohol, exposición a un ambiente
frío durante el examen y el tratamiento
y la administracion de anestésicos.
 Nunca se deben utilizar soluciones
hipertónicas (dextrosa al 50% en agua
destilada) o hipotónicas (dextrosa al
5% en agua destilada, solución salina
hipotónica), porque pueden producir
hemólisis;
 Tampoco se pueden usar compuestos
que contengan calcio como el lactato
de
Ringer
o
Hartmann
pues
neutralizan el efecto anticoagulante
del
citrato
de
las
soluciones
preservativas-anticoagulantes y se
producen pequeños coágulos.
 Reacción transfusional hemolítica
aguda por incompatibilidad ABO es la
causa más común de muerte asociada
con transfusión
 Medicina transfusional en situaciones
de trauma.
 Parte II. Transfusión masiva
 Armando Cortés Buelvas, M.D.
 Colombia Médica 28; 1997: 188-99
GRACIAS
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CASO CLINICO