Comunicación de Eventos en
Medicina Transfusional.
Una Oportunidad para Mejorar la
Atención de los Pacientes
Dra. Silvina Kuperman
Servicio de Hemoterapia
Hospital de Pediatría J P Garrahan
Buenos Aires
PROCESOS
Decisión de la Transfusión
Solicitud de Transfusión
Convocatoria de
Donantes
Selección
Colección y
Procesamiento
Pruebas pre
Transfusionales
Preparación
Almacenamiento
ITT
PRODUCTO: SANGRE SEGURA
PROCESO: TRANSFUSION SEGURA
Administración
Evaluación
Magnitud del Problema

Serious Hazards of Transfusion (SHOT), UK 1 cada
18000 unidades de CGR transfundidos al paciente
equivocado (BMJ 319:16/19, 1999)


SANGUIS Group, Bélgica.1 cada 500 unidades de
CGR transfundidos al paciente equivocado (Vox Sang
66:117-121, 1994)
Transfusion Errors in New York State: an analysis of
10 years of experience (Transfusion
2000;40:1207/1213) 1:19000 unidades de CGR
transfundidas al paciente equivocado. 1:1800000 U
CGR muerte por incomp ABO
SHOT (1996-2001)
Organización
Gestión de
Compras
Personal
Auditorías
Sistema de Gestión
de la Calidad
Documentos
Mejora
Continua
Equipamiento
Infraestructura
Bioseguridad
Control del
Proceso
Gestión de Errores
DOCUMENTOS (POE)
Regulaciones Vigentes
Diseño propio
POLÍTICA
PROCESO
PROCEDIMIENTO
REGISTRO
Estándares
Evidencia Científica
Hemovigilancia
Sistema de Gestion
de la Calidad
Programa de Comunicación de Eventos
EVENTO
Desviación del procedimiento
establecido que puede comprometer o no,
la seguridad,
calidad, efectividad,
eficiencia
del producto o
servicio.
Programa de Comunicación de Eventos
Detección
Comunicación
Investigación
Clasificación
 Correcciones
 Acciones Correctivas
 Acciones Preventivas
SEGUIMIENTO
Programa de Comunicación
de Eventos





Voluntario
No Punitivo
Confidencial
Aprendizaje a partir de errores
Prevención de la recurrencia
Analisis causa-raiz
Diseño del Proceso
Equipamiento
Materiales
Recurso Humano
Factores Ambientales, Bioseguridad
Programa de
Comunicación de Eventos
Eventos según Etapa del Proceso
Enero 2002- Octubre 2003
n=148
Proceso de la
Transfusión
11%
5% 4%
37%
43%
Preparación ,
etiquetado y
almacenamiento
Atención de
Donantes
Registro incompleto
de DA
Bioseguridad
Programa de Comunicación de Eventos
32%
68%
Condiciones
Latentes
Fallas activas
Programa de Comunicación de Eventos
Proceso de Administración de la transfusión
22%
Casi Eventos
Eventos
78%
Procesos que favorecen el
desarrollo del programa

Sistema de Documentos y Registros

Actividades educativas-participativas

Acciones de mejora
Programa de Capacitación para
Enfermeras
Objetivo: capacitar al personal de enfermería en
el proceso de administración de la transfusión:






la identificación del paciente
los registros del acto transfusional
el cuidado y monitoreo del paciente durante la transfusión
la identificación, comunicación y manejo inicial de las
reacciones asociadas a la transfusión, la cadena de frío
de la sangre
los responsables del desarrollo de cada uno de los
procesos implicados
el análisis de los puntos críticos de control del proceso
Conclusiones



Bajo numero de detección y de comunicación de
eventos adversos
Deficiencia en la información brindada al personal
que asiste al paciente (médicos y enfermeras) acerca
de la importancia de la comunicación de eventos
adversos asociados a la transfusión, para poder
implementar medidas de mejora.
Ausencia de un programa a nivel jurisdiccional y
nacional que favorezca la comunicación de efectos
adversos
Descargar

Cadena de Frío de la Sangre y sus Componentes