ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES DIFUSAS
(EPID)
Dr. Hugo Sánchez Cerna
Neumólogo
UNHEVAL
Definición
Las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID) constituyen un grupo de
afecciones
con
manifestaciones
clínicas,
radiológicas y funcionales respiratorias similares,
en las que las principales alteraciones
anatomopatológicas afectan las estructuras
alveolo intersticiales.
Epidemiología
La incidencia y prevalencia es variable.
EPID más frecuentes:
FPI (fibrosis pulmonar idiopática)
Sarcoidosis
Alveolitis alérgicas extrínsecas
Asociadas a enfermedades colágeno
Patogénesis de EPID
Injuria a Epitelio
Alveolar y/o Endotelio
Inflamación aguda
1 semana
Inflamación crónica
Respuesta fibrótica
Reclutamiento quimiotáctico
Activación
Proliferación
Expresión gen Matriz Célula
Thorax, 1995
Neutrófilos
Linfocitos
Macrófagos
Monocitos
Citoquinas
TGF
TGGß
LTB4
LTC4
TNF 
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Variada.
Más de 150 causas diferentes, sólo en 35% de
ellas es posible identificar el agente causal.
CLASIFICACIÓN
Anamnesis
Edad y sexo:
20 – 40 años
> 50 años
Mujeres
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Colagenopatias
Linfangioleiomiomatosis
FPI
Linfangioleiomiomatosis
Colagenopatias
Anamnesis
Antecedentes familiares:
FPI
Microlitiasis alveolar
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis
Sarcoidosis
Hábito tabáquico:
NID (neumonía intersticial descamativa)
Bronquiolitis respiratoria/EPID
Histiocitosis X
Anamnesis
Historia Ocupacional y laboral:
Orgánicos
Alveolitis alérgica extrínseca
Inorgánicos
Neumoconiosis
Utilización fármacos
Radioterapia
Enfermedades sistémicas (colagenopatias)
Manifestaciones clínicas
Disnea esfuerzo progresiva
Tos seca
Hemoptisis
Melanoptisis
Dolor torácico, subesternal
(infrecuente)
o
pleurítico
Manifestaciones clínicas
Dolor torácico pleurítico agudo (neumotórax)
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Síntomas agudos ( fiebre y otros sistémicos)
NIA
Alveolitis alérgica extrínseca
Neumonitis por fármacos
NOC
Eosinofilias pulmonares
Exploración física
Crepitantes
Acropaquia
Sibilancias (alveolitis alérgica extrínseca, esinofilias
pulmonares)
Cor pulmonare
Afectación sistémica en enfermedades
pulmonares intersticiales
Afectación Dérmica
Eritema nudoso: sarcoidosis, enfermedades del colágeno
neurofibromas y manchas "café con leche": neurofibromatosis.
Nódulos subcutáneos: artritis reumotoidea, nurofibromatosis,
Sarcoidosis.
Exantema heliotropo: dermatomiositis
Albinismo: síndrome de Hermansky-Pudlak.
Afectación Ocular
Escleritis: lupus, esclerodermia, sarcoidosis
Queratoconjuntivitis seca: síndrome de Sjögren
Uveítis: sarcoidosis
Aumento de la glándula lacrimal: sarcoidosis
Afectación Musculoesquelética
Miositis: Enfermedades del colágeno
Artritis: sarcoifosis, enfermedades del colágeno
Afectación Osea: histiocitosis X, sarcoidosis
Afectación Neurológica
Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa,
enfermedades del colágeno.
Afectación Renal
Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
Síndrome nefrótico: amiloidosis, lupus
Glomerulonefritis: enfermedades del colágeno
Afectación Digestiva
Hepatosplenomegalia: sarcoidosis, histiocitosis X,
enfermedades del colágeno, amiloidosis.
Diarrea Crónica: Enfermedad inflamatoria intestinal
Disfagia: Esclerosis sistémica, dermatomiositis/polimiositis
Afectación Cardíaca
Miocardio: sarcoidosis
Pericardio: enfermedades del colágeno
Afectación Endocrina
Diabetes insípida: sarcoidosis, histiocitosis X
Análisis de laboratorio
Eosinofilia
DHL
Hipercalcemia
CPK, aldolasa
Factor reumatoide
Precipitinas séricas
Ac. Anti ENA Scl – 70
Anticentrómero
Ac. Anti Jo – 1
Ac. Antitisulares
Eosinofilia pulmonar
Proteinosis alveolar
Sarcoidosis
Dermatomiositis
Artritis Reumatoide
Alveolitis alérgica extrínseca
Esclerosis sistémica
Dermatomiositis
LES
RADIOGRAFIA
1.
2.
3.
90% pacientes con EPID presentan alteraciones
radiográficas en el momento del diagnóstico.
La localización del patrón intersticial y las
imágenes asociadas tienen valor en la orientación
diagnóstica.
La comparación de radiografías seriadas es útil
para el seguimiento de la enfermedad.
TAC TORAX
1.
2.
3.
4.
5.
Es más sensible que la radiografía de tórax para el
estudio de EPID.
Debe realizarse TAC de Tórax de alta resolución.
Permite la detección de la enfermedad en los casos
donde la radiografía tórax es normal.
Son útiles para la orientación diagnóstica.
Nos permite seleccionar el lugar adecuado para la
realización del BAL, Bx Tb y quirúrgica.
Afectación predominante de los campos pulmonares inferiores
Fibrosis pulmonar idiopática
EPID asociados a enfermedades del colágeno
Neumonía intersticial no específica
Asbestosis
Afectación predominante de los campos pulmonares superiores
Silicosis
Alveolitis alérgicas extrínsecas
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Neumonía eosinofílica
Adenopatías hiliares o mediastínicas
Frecuentes: sarcoidosis
Infrecuentes: neumonía intersticial linfocítica, amiloidosis
Naumonitis por radioterapia
Enfermedades del colágeno (excluyendo la dermatomiositis)
Asbestosis (engrosamiento y placas pleurales, derrame
pleural)
Tamaño de los campos pulmonares normal o aumentado
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Enfisema pulmonar asociado
Sarcoidosis
Alveolitis alérgicas extrínsecas
Neurofibromatosis
Líneas B de Kerley
Linfangioleiomiomatosis
Neumotorax
calcificadas en cáscara de huevo: silicosis, sarcoidosis
Derrame y/o engrosamiento pleural
Linfangioleiomiomatosis
Neumonitis por fármacos (Nitrofurantoina)
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Calcinosis Subcutánea
Esclerosis sistémica
Dermatomiositis
Fig. 3. A 29-year-old woman with mild dyspnea. She developed a
right pneumothorax, and lung biopsy done at the time of chest
tube placement demonstrated LAM.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
1.
2.
3.
4.
Constituye un elemento básico para establecer el dx.
Orientar el pronóstico, controlar la evolución de la
enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.
En el 15% de los casos la alteración de la función
pulmonar puede ser la primera manifestación de las
EPID.
Una exploración funcional respiratoria normal no excluye
el dx. de EPID.
Las alteraciones funcionales se correlacionan con el
grado de desestructuración del parénquima pulmonar.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
ESPIROMETRÍA
Alveolitis alérgica extrínseca
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Neumonía eosinofílica
Linfangioleiomiomatosis
Restrictivo
Obstructivo
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
PLETISMOGRAFIA:
1. La capacidad pulmonar total y las diferentes
subdivisiones de volúmenes pulmonares esta
disminuida.
DLCO:

Esta disminuido

Es uno de los indicadores más sensibles de las
EPID
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
GASOMETRÍA ARTERIAL:

Muestra un aumento del (A – a) O2 (gradiente
alveolo arterial de o2) con moderada hipocapnia.

La hipoxemia arterial sólo aparece de forma
evidente en las fases avanzadas de la
enfermedad.

La hipercapnia en los estadios finales.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
PRUEBA DE ESFUERZO:

Es característica la limitación de tolerancia al ejercicio
por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el
ejercicio.

El valor diagnóstico de las pruebas de esfuerzo en las
EPID se limita a la detección de la enfermedad en
pacientes con disnea y exploraciones radiológicas y
funcionales respiratorias normales.

La prueba de la marcha de los 6 minutos se ha mostrado
útil para valorar la evolución de la enfermedad.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
1.
2.
3.
4.
Todos los pacientes deben de tener una espirometría y
DLCO de inicio.
En FPI una caída de ≥ 10% en FVC o ≥ 15% en el DLCO
en los primeros 6 – 12 meses identifica pacientes con
mucha más mortalidad.
Desaturación durante el test de caminata de 6 minutos
en el momento de la presentación es un buen
determinante pronóstico en FPI más fuerte que pruebas
de función pulmonar en reposo.
DLCO > 40% es indicativo de enfermedad avanzada en
NII fibrótica.
Seguimiento de espirometría en paciente
con EPID (basal: momento del diagnóstico
y luego de 4 años post diagnóstico)
BRONCOFIBROSCOPÍA
LAVADO BRONQUIOLOALVEOLAR (BAL):
Normal: 15 millones células en 60cc muestra de BAL
Macrófagos
PMN
Linfocitos
Eosinófilos
Células epiteliales
Eritrocitos
85%
1 – 2%
7 – 12%
< 1%
4-5
<5%
BRONCOFIBROSCOPÍA
LAVADO BRONQUIOLOALVEOLAR (BAL):
Aumento PMN:
FPI
Bronquitis purulenta
Neumoconiosis
Colagenopatias
Aumento eosinófilos:
Sínd. Churg Strauss
Neumonía eosinofílica crónica
Reacciones fármacos
Aumento Linfocitos:
Sarcoidosis
TBC
Alveolitis alérgica extrínseca
Macrófagos con Hemosiderina
Hemorragia alveolar
BRONCOFIBROSCOPÍA
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL:
Sarcoidosis
Alveolitis alérgica extrínseca
Histiocitosis X
Amiloidosis
Linfangioleiomiomatosis
Proteinosis alveolar
Eosinofilia pulmonar
No es útil en neumonías intersticiales idiopáticas
BIOPSIA PULMONAR
1. Esta indicada en todos los casos en que no se ha
obtenido un diagnóstico específico de EPID.
2.
Se puede realizar por minitoracotomía o por
videotoracoscopía.
3. La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe
utilizarse, debido al pequeño tamaño de las muestras
obtenidas y a la gran incidencia de neumotórax
secundario.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Insuficiencia cardiaca
Bronquiectasias
Neumonías
Linfangitis carcinomatosa
Hemorragias pulmonares difusas
Compromiso pulmonar en pacientes inmunocomprometidos
Neumonía lipoidea
TBC milliar
COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria
Infecciones respiratorias
Hipertensión pulmonar
Cáncer pulmonar
Tromboembolia pulmonar
Neumotórax
Micetoma
TRATAMIENTO
Evitar exposición al agente causal.
Suprimir el componente inflamatorio (alveolitis):
corticoides e inmunosupresores.
Oxigenoterapia
Terapia anti reflujo
Transplante pulmonar:
Edad inferior a 65 años
Esperanza de vida menor 1.5 – 2 años
EPID avanzado (DLCO < 40% predicho) o
progresivo (≥ 10% caída en FVC o ≥ 15% DLCO durante
6 meses de seguimiento).
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI)
La FPI es definida como una forma específica
progresiva y crónica de neumonía intersticial
fibrosante de causa desconocida, que ocurre
principalmente en adultos mayores, limitados a
los pulmones y asociado con un patrón
histológico y/o radiológico de neumonía
intersticial usual.
EPIDEMIOLOGÍA
No hay estudios a gran escala de la incidencia o
prevalencia de FPI.
Un reciente análisis basados en datos de centros
de salud de un gran plan de salud en USA se
estimó una prevalencia de 14 – 42.7 por 100000
personas dependiendo de la definición del caso
usado.
No es sabido si la incidencia o prevalencia de FPI
son influenciados por factores geográficos,
étnicos, culturales o raciales.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (FPI)
Edad > 50 años ( varones > mujeres)
Inicio insidioso
Disnea progresiva
Tos seca
EXPLORACIÓN FÍSICA (FPI)
Estertores crepitantes 90%
Acropaquia 20 – 50%
Factores de Riesgo
Tabaquismo (> 20 paquetes años)
Exposición ambiental
Agentes microbianos
RGE
Factores genéticos: Fibrosis pulmonar familiar
(<5% del total pacientes con FPI)
ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS (FPI)
Marcadores de inflamación: VSG, PCR
ANA y FR están elevados en un 10 – 20%
aunque en títulos bajos
RADIOGRAFÍA TÓRAX (FPI)
Muestra opacidades reticulares asociadas o no a
imágenes en panal de abeja, de distribución
basal y bilateral
Las imágenes alveolares son raras y su
presencia debe plantear la posibilidad de un
diagnóstico alternativo.
Criterios de TACAR para patrón NIU
Posible NIU
Inconsistente con Patrón NIU
(Ninguna de las 7
características)
 Predominancia basal y
subpleural.
 Predominancia basal y
subpleural.
 Predominancia superior o media
pulmonar.
 Anormalidad reticular.
 Anormalidad reticular.
 Predominancia
peribroncovascular.
 Imágenes en panal de abeja
con o sin bronquiectasias de
tracción.
 Ausencia de características
listadas como inconsistentes
con patrón NIU (Ver tercera
columna).
 Extensas anormalidades en
vidrio esmerilado. (Extensión
mayor que anormalidades
reticulares)
Patrón NIU
 Ausencia de características
listadas como inconsistentes
con patrón NIU (Ver tercera
columna).

Micronódulos profusos
(bilateral, predominantemente
lóbulos superiores).
 Discretos quistes (múltiples,
bilaterales, lejos de áreas de
panal de abeja)
 Difusa atenuación en mosaico /
atrapamiento de aire (bilateral,
en 3 o más lóbulos)
 Consolidación en segmento (S)
broncopulmonar / lóbulo (S)
TACAR. Patrón NIU, con
extensas áreas en panal de
abeja.
TACAR
axial
y
coronal
muestran
anormalidades
reticulares predominantemente
basales y periféricas, con
múltiples capas de panal de
abeja
Patrón NIU, con menos severa
imagen en panal de abeja: TAC axial
y coronal muestra anormalidad
reticular
predominantemente
periférica y basal con imagen en
panal de abeja subpleural
Posible patrón NIU: imagen
axial y coronal muestra
anormalidad
reticular,
predominantemente basal y
periférica con una moderada
cantidad de imagen en vidrio
esmerilado, pero sin panal
de abeja.
BRONCOFIBROSCOPÍA (FPI)
No debería realizarce análisis celular (BAL), ni
biopsia transbronquial (bxTb) en la evaluación
diagnóstica de FPI en la mayoría de pacientes,
pero podría ser apropiada en algunos.
DIAGNÓSTICO (FPI)
El diagnóstico requiere:
La exclusión de otras causas conocidas de enfermedad
pulmonar intersticial (exposición doméstica, ocupacional
ambiental, enfermedades del tejido conectivo y toxicidad
por drogas.
• El diagnóstico requiere la presencia de un patrón de NIU
(neumonía intersticial usual) en la tomografía de alta
resolución en pacientes no sometidos a biopsia pulmonar
quirúrgica.
• Combinaciones específicas de TACAR y patrón en la
biopsia pulmonar quirúrgica
•
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE FPI
Sospecha de FPI
Causas identificables por EPID?
Sí
No
TACAR
NIU
Posible NIU
Inconsistente w/ NIU
Biopsia
Pulmonar
NIU
Probable NIU / Posible NIU
Fibrosis no clasificable
MDD
FPI
FPI / No FPI tabla siguiente
No FPI
Combinación de tomografía de tórax de alta resolución y biopsia pulmonar
quirúrgica para el diagnóstico de FPI
Patrón TACAR
 NIU
 Posible NIU
 Inconsistente con NIU
Diagnóstico de FPI?’
Patrón de Biopsia Pulmonar




NIU
Probable NIU
Posible NIU
Fibrosis no clasificable
 Sí
 No NIU
 No
 NIU
 Probable NIU
 Sí
 Posible NIU
 Fibrosis no clasificable
 Probable
 No NIU
 No
 NIU
 Posible




 No
Probable NIU
Posible NIU
Fibrosis no clasificable
No NIU
Progresión de la enfermedad
Estable
Progresión
Lenta
Empeoramiento
agudo
Progresión
rápida
Tiempo
PRONÓSTICO (FPI)
Es de mal pronóstico
50% pacientes fallecen a los 3 – 5 años del diagnóstico.
CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS CON EL INCREMENTO DE RIESGO
DE MORTALIDAD EN FPI
Factores Basales*
Nivel de disnea+
DLCO < 40% predicho
Desaturación ≤ 88% durante test caminata de 6 min.
Extensión de imágenes en panal de abeja en TAC de Tórax+
Hipertensión pulmonar
Factor longitudinal
Incremento en el nivel de disnea
Disminución en la capacidad de fuerza por ≥ 10% del valor absoluto
Disminución en DLCO por ≥ 15% del valor absoluto
Empeoramiento de fibrosis en TAC de Tórax+
TRATAMIENTO (FPI)
Prednisona
0,5 mg/Kg/día
En tres meses
Dosis mantenimiento
10mg/ día
Azatioprina
2mg/Kg/día
NAC
600mg 3v/día
Thorax 2008
Tratamiento
No se recomienda el uso:
Corticoides
Corticoides + azatriopina + NAC
Interferon gamma 1b
Pirfenidona
Anticoagulantes
Colchicina
Etarnecept
Bosentan
Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788-824, 2011
Medidas de Seguimiento
FPI

ESPIROMETRIA
TEST DE DIFUSION DE MONOXIDO DE
CARBONO.
TAC DE ALTA RESOLUCION.
AGA REPOSO Y EJERCICIO.
BAL.

NO SE RECOMIENDA GALIO 67.




TIEMPO
Si incrementa el riesgo
de mortalidad ………
Consideraciones
en el Tratamiento:
Dx de FPI
No Farmacológico:
 Oxígeno
suplementario (Si hay
hipoxemia).
 Rehabilitación
pulmonar.
Farmacológico:
Discutirlas
Comorbilidad:
 Hipertensión
pulmonar.
 Reflujo
gastroesofágico
Control de Síntomas
Progresión de la
enfermedad
Monitorizar cada 4 – 6
meses o antes como
indicación clínica
Evaluar y listar
para el
trasplante
pulmonar
Exacerbación Aguda
Corticosteroides
Falla respiratoria
(debido a la progresión
de FPI)
Los pacientes deben saber de los ensayos clínicos disponibles para la
inscripción posible en todas las etapas
GRACIAS
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