ARTRITIS REUMATOIDE
AulaMIR 2011
Pedro Alarcón
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 1%
• Relación 3 mujeres por cada hombre.
• 35-40 años.
ETIOPATOGENIA
Factores ambientales:
Predisposición
individual: HLA DR4,
DR1, DR10. Poligénica
- Infecciones: VEB,
CMV, micoplasma,
rubeola, parvovirus
- Tabaco (único factor
demostrado).
CONSECUENCIA
INMUNOLÓGICA
ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA
INMUNOSUPRESORES
(METOTREXATE,
Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
LEFLUNOMIDA,CTC…)
LTCD4
ANTI-TNF
(INFLIXIMAB,
(+) Macrófagos → Il1, Il6, ETANERCEPT)
TNF
(+)RITUXIMAB
LB → AutoAc (FR, anticitrulina, IC)
Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos
y osteoclastos)
AINES, CTC
proteasas
ENFERMEDAD
SISTÉMICA
DESTRUCCIÓN
ÓSEA
CLÍNICA: ARTICULAR
• St generales: artromialgias, pérdida de peso,
febrícula, depresión...
-Afectación POLIARTICULAR
-Tumefacción SIN
ERITEMA
-SIMÉTRICA
-St ppal: DOLOR al movimiento.
-Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.
-RIGIDEZ matutina ≥ 1h
Las más frecuentes:
-METACARPOFALÁNGICAS
-MUÑECA
-INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP)
-METATARSOFALÁNGICAS.
Fase avanzada:
-Carpo en tenedor
-Pulgar en Z
-Desv cubital de dedos
-Hiperext IFP (cisne)
CLÍNICA: ARTICULAR 2
• Otras afectaciones:
•
•
•
•
•
Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker.
Columna: Subluxación atlo-axoidea.
Rara dorsal. NO lumbar.
Temporomandibular.
Cricoaritenoidea: disfonía
Huesecillos del oído: sordera.
CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR
• NÓDULOS REUMATOIDES:
• 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico.
• El 100% tienen FR +.
• Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse.
• Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio,
periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazón,
médula espinal…
• AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada.
• VASCULITIS
•
•
•
PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso.
Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis.
Infartos viscerales.
CLÍNICA EXTRARTICULAR
• PLEUROPULMONAR (más en hombres)
•
•
•
Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y Complemento↓
Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO
HTPulmonar (raro).
•
Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina
•
•
Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax.
Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis
• CARDÍACA
•
•
•
Pericarditis.
Dilatación raíz A: Iao.
Otras: taponamiento, arritmias…
CLÍNICA EXTRARTICULAR
• NEUROLÓGICA
•
•
•
Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis.
Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical.
NO SNC.
• OCULAR (rara).
• Epiescleritis (esclera superficial roja).
• Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia
perforante y endoftalmitis.
• Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.
• OSTEOPOROSIS: asociado a CTC
• LINFOMA B de células grandes.
CLÍNICA EXTRARTICULAR
• SD DE FELTY
•
•
•
•
•
ESPLENOMEGALIA
Tendencia a infecciones G+
CITOPENIAS (neutropenia)
Hiperpigmentación de mmii y úlceras.
Adenopatías.
Pleuropericarditis.
• NEFROPATÍA
•
•
•
•
AINEs: IRe prerrenal.
Sd nefrótico por amiloidosis secundaria.
GMN por fármacos, per sé, por vasculitis
Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
EROSIÓN MARGINAL
FALANGES EN CUELLO DE CISNE
DESVIACIÓN DEDOS PIE
OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES
NÓDULOS REUMATOIDEOS
SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA
NÓDULOS REUMATOIDEOS
PIODERMA GANGRENOSO
GANGRENA DIGITAL
VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí.
1. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz).
2. Osteopenia yuxta-articular.
3. EROSIONES ÓSEAS:
- Mal pronóstico si precoces.
- En forma de quistes subcondrales o pérdida de
cartílago.
4. Luxaciones/subluxaciones.
5. LA RX PUEDE SER NORMAL
6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
HALLAZGOS DE LABORATORIO
• ANALÍTICA GENERAL:
• Anemia normocítica de procesos crónicos.
• Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la
trombocitosis. Con fórmula N.
• Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…).
• Puede haber linfocitosis importante si se asocia a
leucemia linfoide crónica T.
• Eosinofilia que condiciona peor pronóstico.
• Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina,
haptoglobina, α globulinas.
• Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓,
leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑,
glucosa N o algo ↓.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
• FACTOR REUMATOIDE:
• AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.
• Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.
• El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3
de los FR+ tienen AR).
• No sirve como screening ni como seguimiento sino como
pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica
sugestiva de AR.
• Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis.
•
Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC,
mononucleosis, FPI, endocarditis…
HALLAZGOS DE LABORATORIO
• AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado)
o ANTICITRULINA:
•
•
Sensibilidad similar al FR aunque más precoces.
Especificidad muy superior (>90%).
• ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%.
AC QUE NOS INTERESAN EN AR:
- FACTOR REUMATOIDE
- AC ANTI CITRULINA
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
•
•
•
•
•
•
•
•
Mujeres.
Edad avanzada.
Afectación rx desde el comienzo.
FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.
Nódulos reumatoides.
Persistencia del brote durante 1 año.
Nivel socioeconómico disminuido.
Afectación de más de 20 articulaciones.
• MARCADORES DE ACTIVIDAD:
• VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de
rotura del colágeno.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
• La esperanza de vida se acorta de 3-7 años
(ligado a artropatía más grave) asociado a:
• Infecciones
• Hemorragia gastrointestinal
• Enfermedades cardiovasculares.
• El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y
mortalidad de esta enfermedad.
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Rigidez matutina
> 1h
Artritis de 3 o
más áreas
Simétrica.
Artritis de las
manos
Nódulos
reumatoides
Factor
reumatoide
Alteraciones rx
típicas (erosiones
u osteopenia)
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Al menos 4:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rigidez matutina > 1h
Artritis de 3 o más áreas.
>6 semanas
Simétrica.
Artritis de las manos
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide
Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (2010)
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras
causas + 10 puntos en la siguiente clasificación:
– Número y lugar de articulaciones afectas:
•
•
•
•
De 4 a 10 grandes: 1 punto
De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.
De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.
Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)
• Positivos “bajos”. 2 puntos
• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.
– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
TRATAMIENTO
•
•
•
•
MEDIDAS GENERALES
AINES: sintomáticos que no modifican la progresión.
CTC: sintomáticos que sí modifican el curso.
FAME (modificadores) sintéticos:
•
Metotrexate, leflunomida
•
Antiguos: sulfasalacina, antipalúdicos.
•
No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina.
•
Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina,
ciclofosfamida.
• FAME biológicos:
•
•
•
•
AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept.
Anti Il1: anakinra.
AntiCD20: rituximab
Anti CTLA4: abatacept.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• 1) alivio del dolor
• 2) disminución de la inflamación
• 3) protección de las estructuras articulares
• 4) mantenimiento de la función
• 5) control de la afección diseminada
TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES:
• Información continua de la enfermedad y tto.
• Modificaciones oportunas del entorno.
• Mayor reposo en fases de mayor actividad.
• Ejercicio para mantener fuerza muscular y
movilidad de las articulaciones.
• Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).
TRATAMIENTO
• En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien
como alivio sintomático:
AINEs:
• (-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva.
Cardioprotección.
• (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad
digestiva. No cardioprotección.
• Hay que añadir IBP y como también tienen toxicidad renal
y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede.
CORTICOIDES:
• SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente.
• Prednisona o prednisolona a baja dosis.
TRATAMIENTO. FAME
• Comenzar desde el principio si signos de
actividad de la enfermedad.
• Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor
resultado da ahora.
• METOTREXATO
•
El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como
monoterapia.
•
Problemas: mucositis orointestinal, hepatopatía, anemia
(prevenir administrando ac folínico).
• LEFLUNOMIDA:
•
•
•
Inmunosupresor anti LT.
De segunda línea tras MTX.
Problemas: hepatopatía.
OTROS INMUSUPRESORES:
-CICLOSPORINA
Si enfermedad
-AZATIOPRINA
sistémica
-CICLOFOSFAMIDA
TRATAMIENTO. FAME
• TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS):
• Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no
han ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como
primera línea junto a MTX). Se asocian a los anteriores.
• Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de
TBC: HACER MANTOUX.
• Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.
• ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT,
GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB
• ANTI IL1: ANAKINRA
• ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB
Si fallan los ANTI TNF
• ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT
• ANTI IL-6: TOCILIZUMAB
TRATAMIENTO. FAME
• CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA:
• Sólo se siguen utilizando la hidroxicloroquina
y la sulfasalazina.
• Cada vez se utilizan menos habiendo sido
desplazados por los FAME.
GUÍA DE TRATAMIENTO
• AINE+CTC (en todos los escalones)
INICIAL • METOTREXATO + ácido folínico
• ASOCIAR TERAPIAS BIOLÓGICAS
• (---mab, etanercept, anakinra)
• MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB
• ASOCIAR INMUSUPRESORES
SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.
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