Dra. PATRICIA MARTINEZ
ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
ESPECIALISTA EN NEUMONOLOGIA
SERVICIO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
HOSPITAL SAN LUIS
2010

SBO
SBO

Tos, dificultad respiratoria, tiraje. Puede haber fiebre
o no. Presencia habitual de taquipnea.
 Espiración prolongada. Sibilancias espontáneas o al
estruje. Puede acompañarse de estertores crepitantes
finos.
 - Bronquiolitis
 -Bronquitis obstructiva recurrente (BOR)
SBO
Los virus son los responsables mas frecuentes
del Síndrome bronquial obstructivo en los
niños menores de 5 años, y de neumonías en
menores de 1 año.
Los virus mas frecuentes son: Sincicial
Respiratorio (70%), Influenza, Parainfluenza,
Adenovirus, Rinovirus y Metapneumovirus.
FACTORESDE RIESGO
CRITERIO DE DERIVACION PARA INFECCION
RESPIRATORIA BAJA GRAVE
SBO
Además, en todos los niños deberá evaluarse el riesgo
social: madre adolescente; primaria incompleta; niño
con vacunación incompleta y/o controles de salud
inadecuados para la edad, que pueden hacer decidir la
internación del niño, aun sin criterios de gravedad.
La Hospitalización Abreviada del SBO incluye a los
niños con diagnostico de Bronquiolitis y Lactante
Sibilante Recurrente o SBOR.
CLASIFICACION DE LOS PACIENTES CON SINDROME BRONQUIAL
OBSTRUCTIVO DE ACUERDO A SU GRAVEDAD
SBO
En los niños que se hospitalizan por neumonía, el SBO
también está presente, antes de la hospitalización,
durante y después de ella, y en el diseño de las
estrategias de manejo es importante considerar el
hecho de que, cuanto más grave es la evolución del
SBO, tanto más probable es que el paciente enferme y
se hospitalice por neumonía.
La hospitalización abreviada, no es efectiva en
alrededor de un 3,5 % de los pacientes y su causa es
debido a la neumonía, en primer lugar, seguida por el
SBO grave.
La hospitalización abreviada es un procedimiento
sencillo, de bajo costo, fácil de implementar, sin
efectos adversos y con un alto porcentaje de éxito
en la primera hora; el fracaso permite identificar a
los pacientes que tienen neumonía, pero no la
encubre, como lo demuestra el hecho de que
ningún niño fallece en los cinco días siguientes a
una hospitalización abreviada. Este modelo se
puede aplicar en la atención primaria en otros
países con epidemiología similar.
Medwave. Año 4, No. 3, Abril 2004.
SBO
 Para los médicos que trabajan en atención primaria, el síndrome
bronquial obstructivo del lactante (SBO) es un tema rutinario y
permanente, y es importante saber en qué casos es probable que
se desarrolle el asma y qué consecuencias tiene esto desde el
punto de vista práctico.
 Según datos del 2000, 61% de las consultas de atención primaria
en la Región Metropolitana se hacen por causa respiratoria; se
destacan la IRA alta, como grupo, y el SBO, como causa
específica de consulta, que corresponde a 21% del total. Dicho de
otro modo, en un promedio anual, uno de cada cinco niños que
ingresan a los consultorios de atención primaria lo hace por SBO.
Medwave. Año 4, No. 3, Abril 2004.
SBOR
SBOR
SBOR
SBOR
SINDROME OBSTRUCTIVO RECURRENTE
Episodios recurrentes de broncoespasmo
(2 o mas episodios de sibilancias en un año)
que se conoce también como Lactante
Sibilante Recurrente (o Enfermedad
Sibilante Recurrente) o Bronquitis
Obstructiva Recurrente(BOR) el cual
representa etiologías diversas.
SBOR
Los estudios longitudinales de cohortes han arrojado luz
sobre el origen de la enfermedad respiratoria al evaluar
desde el nacimiento la función pulmonar previa al episodio
de Bronquiolitis, como el de Tucson, Arizona, iniciado por
Taussing en 1982 y seguido por Fernando Martínez, el cual
describe la evolución de 826 niños desde su nacimiento, de
allí surge que el 50 % de los niños pequeños presentan 1 o
más episodios de sibilancias durante los primeros años de
vida, dentro de este grupo se observan subgrupos con
comportamientos diferentes y puede concluirse que existen
distintos fenotipos.
SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS
Presentan sibilancias en los 3 primeros meses de la vida relacionadas con cdos
virales. Dejan de presentar sibilancias antes de los 3 años de edad.
 No tienen antecedentes familiares de asma o sensibilización alérgica.
 La característica de este fenotipo es una función pulmonar disminuida al
nacer que se mantiene disminuida a lo largo de la vida.
 No tienen hiperreactividad bronquial. No son asmáticos.
 Son pacientes con vías aéreas congénitamente estrechas. (VACE)
Los factores de riesgo incluyen:
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– Tabaquismo materno prenatal y postnatal.
- HTA Embarazo
– Prematuridad.
– Exposición a hermanos mayores u otros niños en guardería con mayor
número de infecciones respiratorias.
 -No responden a broncodilatadores.
SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS
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Inician la sibilancias en los 2-3 primeros años y se
extienden hasta la pubertad.
No tienen antecedentes familiares de asma o atopia.
La infección por virus respiratorios, principalmente por el
Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es un factor de riesgo
importante, que se asocia a disminución leve de la función
pulmonar .
Presentan síntomas con sucesivas reinfecciones por virus
respiratorios.
No hay antecedentes significativos de tabaquismo prenatal.
Responden con mayor probabilidad a broncodilatadores
SIBILANTES PERSISTENTES ATOPICOS
El asma persistente atópico comienza antes de los 3
años en el 50% y antes de los 6 años en el 80% de los
casos.
 Tienen antecedentes familiares de asma o atopía.
 Tienen antecedentes personales de atopía (alergia a
alimentos , dermatitis atópica, etc.)
 La función pulmonar al nacer es normal y va
disminuyendo a lo largo de los años.
 Presentan hiperreactividad bronquial (respuesta al
b2, metacolina,etc)
 Tienen buena respuesta a broncodilatadores.
SIBILANTE RECURRENTE
Un interrogatorio exhaustivo, una prolija Historia
Clínica, el análisis de los antecedentes personales
y familiares y un examen semiológico minucioso nos
orientaran en el diagnóstico y definirán los esquemas
de tratamiento y la eventual necesidad de estudios
complementarios.
ASMA DEL
LACTANTE
ASMA DEL LACTANTE
El III Consenso Pediátrico Internacional definió
en 1998 el “asma del lactante” como aquella
situación en la que se producen tres o más episodios
de sibilancias y/o tos, en un marco clínico en el que
el diagnóstico de asma es el más probable, tras
haber excluido otros procesos menos frecuentes.
Esta definición, conceptualmente estratégica,
mantiene su actualidad (consenso PRACTALL,
2008), ya que incluye la expresión de la
enfermedad(sibilancias, tos), la recurrencia de los
episodios (tres o más) y la ausencia de otras
afecciones (sibilancias y tos no suponen asma).
International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol. 1998;25:1-17
ASMA DEL LACTANTE
¿Qué se entiende por “cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente
en un contexto clínico compatible con asma”?
Todo niño con asma refiere episodios recurrentes de dificultad respiratoria con
sibilancias, de aparición periódica bajo la forma de crisis y/o episodios de tos
persistente con o sin expectoración.
Es característico que estos síntomas sean de intensidad variable con un
incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor
prevalencia en otoño y primavera.
Es característica la aparición o incremento de los síntomas luego de la exposición
a factores desencadenantes como infecciones virales (especialmente gripes o
resfríos comunes), cambios climáticos, inhalación de alergenos o de irritantes
ambientales (humos, sustancias químicas, insecticidas) como también
posteriores al ejercicio, episodios de risa, situaciones de emoción intensa. Los
síntomas ceden en forma espontanea o mediante la administración de b2
agonistas de acción corta y también luego de la administración de corticoides.
Los antecedentes de atopia personal (eczema, rinitis alérgica) y/o los de asma o
atopia familiar son orientadores para el diagnostico.
La Rx de tórax solo muestra, a veces, atrapamiento aéreo.
ASMA DEL LACTANTE
¿A qué se refiere la condición enunciada como “habiéndose
excluido otras entidades menos frecuentes”?
El diagnóstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el
relato de la madre no coincide con el cuadro clínico descrito ej.:
síntomas persistentes, falta de relación entre desencadenantes
habituales y síntomas, escasa respuesta clínica a los broncodilatadores,
ausencia de antecedentes familiares de asma o atopia, Rx patológica,
etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patológicos:
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Si entre los antecedentes se destacan los de:
Patología neonatal -----------Displasia Broncopulmonar
Comienzo brusco con tos y/o asfixia---------aspiración cuerpo extraño
sibilancias asociadas a la alimentación y/o a vómitos---------Reflujo
gastroesofágico
Broncorrea persistente---------------------Bronquiectasias
Esteatorrea----------------------------fibrosis quistica o
Estridor-------------------------------- patologia laríngea
ASMA DEL LACTANTE . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Si en el exámen físico se encuentra retraso de
crecimiento, soplo cardiaco, hipocratismo digital,
deformaciones torácicas con aumento del diámetro antero
- posterior, esto sugiere cronicidad con eventual
hipoxemia crónica y se deben descartar cardiopatías,
hipertensión pulmonar, bronquiectasias y bronquiolitis
obliterante entre otras.
 Si hay signos pulmonares unilaterales o imágenes
radiológicas persistentes, se deben descartar
malformaciones congénitas, TBC.
En estos casos, el paciente debe ser derivado a un centro de
mayor complejidad, y una vez evaluado por el especialista
en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar
el tratamiento.
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
Diagnóstico diferencial de
sibilancias en el lactante
SBOR
En estos casos, el paciente debe ser derivado a un
centro de mayor complejidad, y una vez evaluado por
el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del
CAP puede supervisar el tratamiento.
Aquellos pacientes con antecedente de internaciones
prolongadas o reiteradas por patología respiratoria,
también deben ser controlados en centros de
complejidad.
SBOR. CAUSAS
Los estudios longitudinales de cohortes han arrojado
luz sobre el origen de la enfermedad respiratoria al
evaluar desde el nacimiento la función pulmonar y
aunque en el seguimiento van produciéndose
modificaciones a medida que los observados crecen en
edad se puede decir en general que ante lactantes con
sibilancias repetidas, podemos pensar ya sea en asma
o en vías aéreas congénitamente estrechas ( VACE).
Probablemente tenemos diferentes condiciones,
causas y patogenia pero un camino final común
caracterizado por obstrucción aérea recurrente
(SBOR)
DESARROLLO PULMONAR
Las vías aéreas se desarrollan completamente antes de
nacer pero el desarrollo alveolar es un proceso
predominantemente posnatal desde las 36 semanas de
gestación hasta al menos los 2-3 años, con aumento del
número más que del tamaño de los alvéolos.
Entre los 3 y 8 años, ocurre crecimiento pulmonar por
aumento del número y también del tamaño de los
alvéolos.
Posteriormente, el crecimiento del pulmón es acorde
con el del resto del organismo hasta los 18 años
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 174-180.
Neumología pediátrica 2008 .Vol3 N: 2 Pág. 152
DESARROLLO PULMONAR
En los primeros momentos de la vida importantes
factores como el tabaquismo materno en el embarazo,
la prematurez y las infecciones virales interactúan con
los factores genéticos y producen lesiones
permanentes que disminuyen la función pulmonar y/o
favorecen un rápido declive de la misma en el futuro.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 174-180.
ASMA DEL LACTANTE
Por todo lo expuesto, es esencial tratar de identificar
precozmente –es decir, antes de los primeros 5 o 6
años de vida–, dentro de este gran grupo de niños con
sibilancias recurrentes, a aquellos que desarrollarán o
se comportarán como futuros asmáticos atópicos,
para de esta manera intentar intervenir
terapéuticamente con el fin de evitar el deterioro de
su función pulmonar y frenar un mayor riesgo de
morbilidad y recaída de la enfermedad durante la
niñez y la adolescencia.
ASMA DEL LACTANTE
Estudios recientes de biopsia endobronquial han
demostrado que existe una clara ventana de
oportunidad para intervenir: los niños con sibilancias a
la edad media de un año no tienen signos de
inflamación o remodelación, pero a la edad escolar, los
cambios estructurales de las vías respiratorias son
similares a las de los adultos.
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1-2.
Los lactantes con Bronquiolitis que se internan tienen
más probabilidades de tener problemas respiratorios
recurrentes posteriormente en su vida con respecto a
aquellos que no requieren internación.
La infección por VRS suficientemente grave
como para requerir hospitalización no causa
asma, pero es un indicador de la
predisposición genética al asma.
Es decir que el fenotipo de la enfermedad
respiratoria y por lo tanto la respuesta del
huésped más que el organismo infeccioso es el
mejor predictor del futuro modelo de las
enfermedades respiratorias.
Am J Respir Crit Care Med 2009.Vol 179: 1091-1097.
SBOR
Mas de la tercera parte de los niños con obstrucción
bronquial recurrente (BOR) tienen una evolución
espontanea favorable, cediendo los síntomas con el
crecimiento y solo una parte evolucionan hacia un
cuadro de asma persistente.
Si bien es habitual que cuando un niño llega con
sibilancias y/o dificultad respiratoria a un centro de
salud o emergencia se les administre el tratamiento
que se emplea en los niños con asma, es importante
recordar que no todos los niños con sibilancias
recurrentes tienen asma.
SBOR
La frase “no todo lo que silba es
asma” que quiere poner de
manifiesto
que
hay
entidades
nosológicas que no tienen nada que ver
con el asma, es contestada por esta
otra, “el niño con sibilancias puede
ser asmático”
SBOR Y EPOC
Es posible que los niños con alteraciones geométricas
de las vías aéreas (sibilantes transitorios o VACE) sean
futuros pacientes con EPOC.
También los prematuros, los niños con infecciones
graves como la producida por el adenovirus, la DBP o
enfermedad crónica del RN y otras enfermedades de la
niñez, tal vez formen parte del grupo de pacientes
diagnosticados como EPOC en la adultez.
SBOR Y EPOC
El hecho de que las alteraciones ocurran más
probablemente durante la vida temprana y aún en el
útero que tarde durante la infancia sugiere que hay una
ventana durante la cual las exposiciones pueden alterar
las trayectorias de crecimiento normal y llevar a un
declive más rápido de la función pulmonar que
aumenta el riesgo de presentar enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Los pacientes con EPOC
nacen con obstrucción del flujo aéreo, como
consecuencia de los genes y las interacciones del
entorno antes del nacimiento.
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1-2.
RESUMEN
 Mas de la tercera parte de los niños con obstrucción
bronquial recurrente (BOR) tienen una evolución
espontanea favorable, cediendo los síntomas con el
crecimiento y solo una parte evolucionan hacia un
cuadro de asma persistente.
 Se puede decir en general que ante lactantes con
sibilancias repetidas y descartadas causas secundarias,
podemos pensar ya sea en asma o en vías aéreas
congénitamente estrechas ( VACE) de las vías aéreas.
 La prevención del SBOR o lactante sibilante transitorio
(VACE), del asma del lactante y de la patología respiratoria
en general (neumonía, bronquiolitis), etc. debe tener en
cuenta principalmente una atención prenatal óptima y la
prevención del tabaquismo principalmente en los jóvenes
con eficaces medidas de salud pública.
 Con respecto a los virus, aunque por ahora se considera al
VSR más un marcador de alteración previa que una causa de
ulteriores problemas, son necesarios más estudios para
delimitar las interacciones entre genes, medio ambiente,
daño de la vía respiratoria prenatal y virus.
 Nuevas estrategias para la prevención primaria de las
enfermedades respiratorias crónicas se basan en la
identificación de los factores genéticos y ambientales que
causan estos trastornos de forma interactiva.
PREVENCION
“Según el Dr. Andrew Bush una actitud de muchos
médicos de adultos es pensar que los adultos se
hallan totalmente formados a los 18 años, y que
cualquier acontecimiento de la vida antes de esa
edad es irrelevante. Sin embargo, hay evidencia de
que antes de que el niño vaya a la escuela, la
función pulmonar se ha establecido en las pistas
programadas, y que cualquier daño causado no
puede ser revertido. Las raíces de la mayor parte de
las enfermedades respiratorias se establecen muy
temprano en la vida.”
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1-2.
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