Oviedo 2012
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Herramienta básica en la asistencia
a personas con adicciones
Eduardo J. Pedrero Pérez
Dr. en Psicología
Oviedo, octubre 2012
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
William R. Miller
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
“El modelo de enfermedad postula que los alcohólicos y otros
adictos son cualitativamente diferentes de los seres humanos
normales, no solamente en su comportamiento sino también
genética, fisiológica y caracteriológicamente, y que ésta es la razón
por la cual tienen tales problemas.
El modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el
modelo moral que crea el “ellos” y “nosotros”...
Las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental
iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan
drogas y sufren las consecuencias”.
Miller WR. Behavioral treatments for drug problems: where do we go from here? En: Simon Onken L,
Blaine JD, Boren JJ, editors. Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research
Monograph 137. Rockville: NIH; 1993. p. 303-21.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
1
Principios básicos de la
Entrevista Motivacional
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Motivación (latín motio = “movimiento”).
Fuerzas que impulsan a un individuo a llevar a cabo
ciertas acciones y a mantener firme su conducta hasta
lograr cumplir todos los objetivos planteados.
La noción, además, está asociada a la voluntad y al
interés. La motivación implica la existencia de alguna
necesidad, ya sea absoluta, relativa, de placer o de lujo.
Motivación es la voluntad que estimula a hacer un
esfuerzo con el propósito de alcanzar ciertas metas.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
Ambiente
Necesidades
¿?
Oviedo 2012
El consumo de drogas es una conducta operante: se
busca obtener “alguna” gratificación.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
La conducta no es enfermedad: es conducta.
Las conductas se pueden modificar
Oviedo 2012
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
2009
“La antigua creencia de que los
adictos no pueden controlar su
adicción puede ser ‘bienintencionada’,
pero en última instancia, es un error”.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
Volume 106, Issue 3, pages 657–669, March 2011
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Probabilidad acumulada de remisión de la dependencia
Primer
año
Primera
década
A lo largo
de la vida
COCAÍNA
8,6%
75,8%
99,2%
CANNABIS
4,7%
66,2%
97,2%
ALCOHOL
3,0%
37,4%
90,6%
NICOTINA
3,0%
18,4%
83,7%
Conclusión: el curso más probable de una adicción es su remisión.
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Recuperación espontánea
Recuperación tras
intervención intensiva
Recuperación tras
intervención mínima
No recuperación
Oviedo 2012
Entrevista Motivacional
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Centrada en
el cliente
Reglas de
decisión
Psicología
Humanista
Psicología
Económica
Neuropsicología
Procesos de toma
de decisiones
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Psicología Económica o Economía conductual
La economía conductual es una teoría del refuerzo que permite
explicar diferentes comportamientos tanto animales como humanos
enmarcados en la conducta de elección, donde los organismos
toman decisiones a partir de las condiciones ambientales que se
encuentran establecidas en un momento dado.
“La distribución de la conducta operante entre diferentes fuentes
alternativas de refuerzo” Pierce y Epling (1995).
“El estudio de la distribución de la conducta dentro de un sistema de
restricciones”. Bickel, Green y Vuchinich (1995).
Cuando los individuos se encuentran expuestos a alternativas de refuerzo
costosas, disminuyen su demanda o conducta de acceso
significativamente para éstas, pero la aumentan para el bien menos
costoso que se encuentre disponible y que supla la misma necesidad.
Oviedo 2012
Teoría de la Elección Conductual
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
El uso de drogas en el individuo se mantendrá
mientras las ganancias por su consumo sean
superiores a las pérdidas producidas por su
precio (recursos empleados) más los costes de
oportunidad (reforzadores alternativos perdidos
por el uso de la sustancia)
Vuchinich y Heather, 2003.
DECISIÓN
Abandono
Uso de drogas:
DECISIÓN
de la adicción:
GANANCIAS
GANANCIAS
COSTES++PÉRDIDAS
PÉRDIDAS
<> COSTES
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Rat Park. Alexander, B.K., Coambs, R.B., and Hadaway,
P.F. (1978). The effect of housing and gender on
morphine self-administration in rats.
Psychopharmacology, 58, 175-179.
En un ambiente rico en estímulos apetitivos el valor de la conducta de
autoadministración de drogas disminuye drásticamente.
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Ganancias
DECISIÓN =
(Costes + Pérdidas)
G
D=
C+P
(X * G)
D=
(Y * C) + (Z * P)
Las personas otorgan diferente valor (emocional) a los diferentes
elementos de la ecuación, en función de su propia experiencia personal
Ganancias: ej., reducir el malestar * 100
Costes:
ej., arriesgar la salud
*5
Pérdidas: ej., problemas familiares * 20
Decisión: CONSUMIR
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
PREGUNTAS
1. ¿Por qué los adictos valoran los refuerzos y sus costes de manera
aparentemente inadecuada?
2. ¿Por qué priman el refuerzo inmediato frente a los costes futuros?
3. ¿Por qué aunque los “castigos” sean inmediatos siguen prefiriendo las
“gratificaciones inmediatas”?
4. ¿Por qué atribuyen valores diferentes a los elementos de la ecuación de
los que otorgaría la mayor parte de las personas sin adicción?
5. ¿POR QUÉ LOS ADICTOS TOMAN MALAS DECISIONES
(O DECISIONES NO ADAPTATIVAS)
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Eduardo J. Pedrero Pérez
Planificación de comportamientos cognitivamente complejos,
Entrevista Motivacional
Control de la emociones,
Expresión de la personalidad,
Procesos de toma de decisiones,
Adecuación del comportamiento social en cada momento.
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Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Tarea de Juego de Cartas de Iowa
Quienes padecen una lesión prefrontal y los adictos
comparten una conducta que prima los grandes refuerzos
inmediatos, aunque comporten grandes pérdidas futuras,
en lugar de los pequeños refuerzos inmediatos sin
grandes pérdidas futuras.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Modelo de toma de decisiones (Redish, Jensen y Johnson, 2008)
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
(a) La arquitectura cerebral tiene como característica
fundamental su tendencia a desarrollar “hábitos
comportamentales” con gran valor adaptativo.
(a) El circuito cerebral implicado en la formación de
hábitos es el principal sustrato psicobiológico en la
etiología de los trastornos por uso de sustancias.
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Funciones
Ejecutivas
Control
cognitivo
superior
Funciones
de
Control
Emocional
Coordinación entre cognición y emoción
Pérdida de control
Hábito
Eduardo J. Pedrero Pérez
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LA ADICCIÓN ALTERA EL NORMAL
FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL
Adicción
Entrevista Motivacional
Malas decisiones
Malas consecuencias
EL ESTRÉS ALTERA EL NORMAL
FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL
Estrés
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
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Oviedo 2012
CONCLUSIÓN
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
1
Las personas que acuden en demanda de un tratamiento lo hacen en su
peor momento, motivados por una situación en la que el consumo de
drogas les hace perder más de lo que ganan. Sin embargo, su capacidad
para modificar sus decisiones está disminuida por el efecto del proceso
adictivo y por el estrés consecutivo a las malas consecuencias de sus
decisiones.
Otras personas incluso no se plantean iniciar un tratamiento, a pesar de
experimentar similares complicaciones.
En ambos casos, es crucial incrementar la MOTIVACIÓN para iniciar
un tratamiento o continuarlo una vez comenzado.
Oviedo 2012
CONCLUSIÓN
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
1
Incrementar la motivación significa, en último término, poner en marcha,
encender su corteza prefrontal, ayudarles a “echar cuentas”, a asignar
nuevos valores al consumo y al resto de circunstancias relacionadas.
MOTIVAR no es explicar “lo que es bueno” y “lo que es malo”, sino ayudar a
que la persona evalúe adecuadamente las consecuencias de consumir o no
consumir, no sólo a corto plazo, sino también a largo plazo.
La MOTIVACIÓN es un proceso INTERNO, INDIVIDUAL, IDIOSINCRÁTICO.
La persona decidirá CAMBIAR (dejar de consumir o controlar el consumo)
cuando sus cuentas le cuadren, cuando la operación le resulte rentable. Sólo
entonces habrá comenzado el PROCESO DE CAMBIO.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
2
LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL
DENTRO DEL PROCESO DE CAMBIO
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Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Modelo de procesos de cambio
PROGRESO
PRECONTEMPLACIÓN
CONTEMPLACIÓN
PREPARACIÓN
ACCIÓN
MANTENIMIENTO
RECAÍDA
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Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
La motivación es:
- Una clave para el cambio.
- Dinámica y fluctuante.
- Se puede modificar.
- Está influenciada por la interacción.
- Es influenciada por el estilo del clínico.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
¿Qué NO es motivacional?
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
“Generalmente las
personas se convencen
más por las razones que
descubren ellas mismas,
que por las que les
explican los demás
Blaise Pascal (1623-1662)
Oviedo 2012
Principios básicos del encuadre motivacional:
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
- Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
- Desarrollar discrepancias entre las metas o valores del
paciente y su comportamiento.
- Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y
el optimismo.
El protagonista es la persona que demanda ayuda,
no el profesional que se la puede proporcionar.
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Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Principios básicos del encuadre motivacional:
-Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
No me digas más.
UNA
Y ¿a ERES
ti qué te
pasa?
ALCOHÓLICA
Pues que a veces
bebo más de lo que
querría…
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Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Principios básicos del encuadre motivacional:
-Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
La persona tiene que salir de la consulta:
- Sabiendo que ha sido escuchada.
- Sintiéndose comprendida.
- Sabiendo que su problema se puede solucionar.
- Queriendo volver para seguir resolviéndolo.
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Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Principios básicos del encuadre motivacional:
-Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
¿Para qué bebes?
¿Qué esperas
conseguir bebiendo?
¿Cómo te
sientes
después?
Cuéntame
cuando te
sucede eso.
Entiendo cómo
te sientes.
¿Crees que
podríamos
trabajar juntas
para resolver
este problema?
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Principios básicos del encuadre motivacional:
- Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y
el optimismo.
ElTienes
alcoholismo
que dejar
es de
una
beber.
enfermedad
Si no, nocrónica.
podremos
Siempre
hacer un
vas
tratamiento.
a tener este
problema.
Ya, pero es que yo no
puedo. Aunque no quiera,
acabo bebiendo
demasiado.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
Del programa “Hermano Mayor”
Oviedo 2012
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
El profesional debe evitar la tentación de agarrarse a
estereotipos sobre los adictos
Lo importante es saber qué problema tiene el paciente,
qué malestares le provoca, qué beneficios perderá con la
abstinencia, qué expectativas tiene frente al tratamiento,
con qué recursos cuenta, cuáles son sus objetivos, etc...
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Modelo informativo
Modelo motivacional
Da consejos expertos
Estimula la motivación
Intenta persuadir
Favorece el posicionamiento
Repite los consejos
Resume los puntos de vista
Actúa con autoridad
Actúa colaborando
Es rápido
Es de aplicación progresiva
Pretende
curar
Pretende
ayudar a cambiar
Oviedo 2012
Objetivos de la primera entrevista:
• Escuchar.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
• Comprender.
• Detectar necesidades y déficits.
• Aclarar.
• Mantener una posición empática y no
crítica frente a la persona que demanda
ayuda..
• Preguntas abiertas.
• Darse tiempo.
ES........
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
AMBIVALENCIA
Ambivalencia es el estado mental
en el que una persona tiene
sentimientos contrapuestos en
relación a alguna cuestión
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
PROBLEMA: en un mismo equipo de profesionales, unos actúan con
estrategias motivacionales y otros con estrategias NO motivacionales.
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
LO QUE TÚ TIENES
QUE HACER ES BLA,
BLA, BLA.............
MURO
DEFENSIVO
ACTIVADO
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
La intensidad de la resistencia es directamente
proporcional a la distancia que hay entre los
objetivos del paciente y los que le propone el
terapeuta
La resistencia indica que hay que cambiar de estrategia
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA RESISTENCIA
• Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al
profesional, cuestionar la autoridad)
• Interrumpir (cortar o no dejar acabar)
• Negar (minimizar, excusar, culpar a los demás,
pesimismo)
• Ignorar (no atender, no responder, cambiar de
tema)
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
3
EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA UTILIDAD
DE LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/documentos/guia_sda_intervenciones_psicologicas.pdf
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
- No todo paciente parte de una predisposición adecuada que garantice poder
iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva.
- Una revisión de Walitzer et al. (1999) muestra que entre un 20 y un 57% de los
pacientes interrumpen su tratamiento después de la primera sesión,
encontrándose entre los posibles factores explicativos las expectativas de los
pacientes, así como las actitudes del propio terapeuta.
Nivel de evidencia 3
El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización
de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los
primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de acción.
Oviedo 2012
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
PRECONTEMPLACIÓN
CONTEMPLACIÓN
PREPARACIÓN
ACCIÓN
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
COCAÍNA
ALCOHOL
CANNABIS
El establecimiento de cada estadio de cambio es específico de
cada conducta.
En consecuencia, las acciones terapéuticas deben centrarse en
encontrar los mecanismos de cambio más adecuados para cada
conducta en particular.
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
El conocimiento de la dinámica intrínseca a los procesos de cambio,
propuesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qué elementos
son más frágiles en cada punto del proceso y qué tipo de estrategias
son más útiles para incrementar la motivación en cada una de las
etapas.
La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta:
- sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra
cada paciente
- seleccione las estrategias más adecuadas en función del
estadio de cambio inicial.
La clave de su utilidad y eficacia es que el propio paciente se proponga
el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivación para
hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes estadios
de cambio.
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
Evidencia científica
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
Evidencia científica
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
Evidencia científica
1. La entrevista motivacional es útil:
- para los pacintes más deteriorados y menos motivados
- para favorecer el inicio de un tratamiento
- para los programas de reducción del daño
- para favorecer la adherencia a otras modalidades
psicoterapéuticas
2. Cuando se utiliza como intervención única.
- es mejor que no hacer nada
- no es mejor que cualquier otra intervención no estructurada
- sus efectos decaen fuertemente con el tiempo
3. Es útil conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada
paciente para utilizar las técnicas más adecuadas.
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Pérez
Oviedo 2012
4
CONCLUSIONES
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
1. La autoadministración de sustancias es una conducta
operante: las personas la repiten por la gratificación
que obtienen (placer o reducción del malestar).
2. Centrarse en la sustancia es un grave, pero muy
frecuente, error en la clínica: ej. “la cocaína
produce…”.
3. Cada persona tiene sus propios motivos para consumir
sus drogas y son esos motivos los que necesitamos
conocer para ayudar a cambiar sus conductas.
4. La intervención motivacional es aquella que sitúa en el
centro de la acción al paciente, favorece su toma de
decisiones adaptativas y facilita el cambio de
conducta.
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
5. Ni el modelo moral (“consumir drogas es malo”) ni el
modelo de enfermedad pueden explicar la adicción y
sus consecuencias.
6. Las respuestas y las soluciones NO están en el
“saber” del clínico, sino en el propio paciente.
7. La motivación del paciente es la que marca los
objetivos, ej., abandono del consumo o consumo
controlado.
8. La intervención motivacional es necesaria, pero
suficiente, para conseguir el cambio de conducta:
objetivo principal es conseguir adherencia
modalidades terapéuticas más eficaces (ej., terapia
prevención de recaídas.
no
su
a
de
Oviedo 2012
Intervención Motivacional + Rehabilitación Cognitiva
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
OTRAS
INTERVENCIONES
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
PROPUESTA DE FUTURO
Prevención de Recaídas
Terapia Cognitiva
Terapia Dialéctico-Conductual
Mindfulness
Oviedo 2012
Eduardo J. Pedrero Pérez
Entrevista Motivacional
Si caemos en el error de hacer creer al
paciente que “nosotros somos capaces
de curarle” no podemos recurrir
después a su “baja motivación” para
justificar nuestro fracaso.
Muchas gracias por su atención
[email protected]
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Diapositiva 1 - Blog del Plan sobre Drogas para Asturias