Protéjanse contra las estafas
y los fraudes relacionados
con el sistema de salud
¿Cuán grande es el
problema?
El Government Accountability Office (GAO,
Tribunal de Cuentas del Gobierno de Estados
Unidos) estima que el 10 % de todo el gasto
en cuidados de la salud es producto del fraude
o abuso.
Los Centers for Medicare and Medicaid Services
(CMS, Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid) pierden $65.000 millones por año
en estafas y fraudes.
2
Agenda
Estafas relacionadas con la ley de reforma
del sistema de salud
 Cómo detectarlas
 Cómo denunciarlas
Fraude relacionado con el sistema de salud
 Cómo detectarlo
 Cómo denunciarlo
Nuevas medidas para combatir el fraude
3
¿Tipos de cobertura ofrecidos en
virtud de la ley de reforma del
sistema de salud?
1. Cobertura separada para
adultos jóvenes
2. Intercambios de seguros
ofrecidos en 2012
3. Seguro temporario para las
personas con enfermedades
preexistentes
4. Seguro complementario de
Medicare ofrecido a través
de las compañías de seguro
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25%
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4
Estafas a detectar
Venta de seguros "nuevos"
 Nueva ley:
 Cobertura temporal para personas sin seguro
 Cobertura para adultos jóvenes
 Intercambios
 Medicare
 Estafa:
 Vender puerta a puerta, por teléfono o por correo
electrónico
 Aducir ser un representante del Gobierno
 Ofrecer un seguro nuevo, no disponible aún
5
¿Cuándo deberán los beneficiarios
de Medicare reemplazar su credencial
en virtud de la nueva ley de reforma
del sistema de salud?
1. Antes del año 2012.
2. A los 62 años.
3. Cuando hagan un
cambio de domicilio.
4. Cuando venza la credencial
del Seguro Social.
5. Nunca.
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5
Advertencias de estafa
Necesitan una nueva credencial de Medicare
Argumento de venta: "oferta por tiempo
limitado"
Postal con "información gratuita"
7
¿Cuál es la mejor manera
de protegerse contra el fraude
al sistema de salud?
20%
1. Esperar que se comunique
algún representante del
Gobierno.
2. Verificar con quién trata.
3. Luego de suministrar
información, obténganla por
escrito.
4. Verificar todas las fuentes de
información antes de elegir.
5. Relajarse y descansar
durante el invierno.
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4
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5
Consejos para evitar estafas
Ningún representante del Gobierno vende
seguros por teléfono, ni puerta a puerta, ni por
correo electrónico
Confíen en las fuentes oficiales de información
Verifiquen con quién tratan
Verifiquen los hechos
Obtengan la información por escrito
No proporcionen información personal
Controlen las licencias
9
¿Ante quién deben
denunciar las estafas?
1. Su agencia de seguro local.
2. Agencias responsables del
orden público.
3. Su médico.
4. Sus parientes.
5. Todas las opciones
anteriores.
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Denuncien las estafas ante:
El Departamento de seguros de su estado.
El Procurador General del Estado.
Las agencias responsables del orden público.
Medicare.
11
Obtengan respuestas
a sus preguntas
State Health Insurance Counseling and
Assistance Programs (Programas Estatales de
Asesoramiento y Asistencia en Seguros de
Salud)
www.medicare.gov
www.cuidadodesalud.gov
www.aarp.org/consigarespuestas
 www.aarp.org/medicare
12
¿Cuál es la diferencia entre la
estafa y el fraude?
1. Ninguna.
2. Las estafas son delitos
menores y el fraude
es un delito grave.
3. Las estafas apuntan a los
sistemas, el fraude apunta
a los consumidores.
4. Las estafas apuntan a los
consumidores, el fraude
apunta a los sistemas.
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4
¿Cómo se produce el fraude
al sistema de salud?
Servicios facturados fraudulentamente según
códigos más altos ("upcoding")
Servicios no prestados
Pago de sobornos
Robo de identidades
Maltrato a los pacientes
14
¿Qué es la codificación
fraudulenta?
1.
2.
3.
4.
Falsear la duración de la visita al médico.
Falsear el tipo o alcance del servicio prestado.
Facturar un servicio que no se prestó.
Vender números de Medicare de los archivos
de los pacientes.
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4
Los investigadores de fraude
a Medicaid de la Oficina del
Procurador General restituyen
fondos a Carolina del Norte
Fecha de publicación: 28/4/2010
...xxx trabajó anteriormente como gerente de xxx, una compañía que presta
servicios de ambulancias. Los investigadores descubrieron que, desde el año
2006 a 2008, xxx facturó fraudulentamente a Medicare y Medicaid más de
$650.000, presentando reclamaciones falsas por viajes de ambulancias para
llevar y traer clientes a los tratamientos de diálisis. Habitualmente, se
transportaba a los pacientes a sus tratamientos de diálisis en una camioneta,
pero xxx repetidas veces falsificó los registros de los viajes y los documentos
relacionados para que pareciera que los pacientes necesitaban ser
trasladados en ambulancia por razones médicas…
El 23 de marzo, un juez de un tribunal de distrito de Estados Unidos condenó a
xxx a 46 meses de prisión seguidos de tres años de libertad condicional. En
virtud de un acuerdo, xxx también pagará una indemnización de $677.272 a
Medicare y Medicaid.
16
¿Qué son los servicios
no prestados?
1. Un médico presenta una
reclamación por una
examen no realizado.
2. Declaración errónea de
costos de servicios.
3. Facturación de citas
canceladas.
4. 1 y 3.
5. 2 y 4.
6. Todas las opciones
anteriores.
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6
La oficina del Procurador General
logra cuatro condenas por fraude
a Medicaid
Domingo, 2 de mayo de 2010
ALBUQUERQUE) — La División Medicaid Fraud and Elder
Abuse (MFEA, Fraude a Medicaid y Abuso de Adultos
Mayores) del Procurador General de Nuevo México, Gary
King, logró obtener condenas del Gran jurado respecto de
26 cargos por delitos graves contra tres individuos y una
empresa involucrados en un presunto plan de fraude de largo
plazo a Medicare.
... La demandada XXX está acusada de facturar de manera
fraudulenta al programa Medicaid de Nuevo México por
servicios de asesoramiento que nunca prestó. Supuestamente
facturó al estado 54 horas de asesoramiento en un mismo
18
día.
¿Qué son los sobornos?
1. Métodos ilegales utilizados
para reducir los costos de
Medicare.
2. Dinero recibido por el robo
de números de Medicare.
3. El pago a los pacientes por
solicitar tratamiento por
síntomas falsos.
4. El uso de insumos médicos
robados para intercambiar
por servicios.
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Plan de fraude multimillonario
EL PROCURADOR GENERAL CUOMO ANUNCIA ARRESTOS
POR EL DESBARATAMIENTO DE UN PLAN DE FRAUDE
MULTIMILLONARIO A MEDICAID EN TRES CLÍNICAS
ODONTOLÓGICAS DE NUEVA YORK
Los acusados supuestamente robaron $5,7 millones de los fondos
destinados al programa Medicaid
NUEVA YORK, N.Y. (2 de junio de 2010)
xxxx y xxxx pagaban a los reclutadores, conocidos como "volanteros“, para llevar
beneficiarios de Medicare a las clínicas y pagarles por recibir tratamiento, ya
fuera clínicamente necesario o no. A veces llevaban beneficiarios de Medicaid a
las clínicas desde refugios para personas sin hogar y les pagaban en efectivo o con
obsequios como reproductores de CD y tarjetas de regalo de McDonald's. Respecto
de los "volanteros", cuanto más beneficiarios de Medicaid llevaban a la clínica,
mayor era el pago.
 En la operación participaban docenas de odontólogos que debían pagar a los
acusados dos tercios de lo facturado a Medicaid. Se presume que xxxx, un
odontólogo con alta facturación en las clínicas, incitaba activamente
a los
20
volanteros para que "salieran a buscar más pacientes".
Trabajadora condenada
En Oregón, se descubrió que una mujer prestaba
servicios a un paciente discapacitado: ella
misma. Ella recibía cheques como paciente y
como prestadora de servicios. Al firmar los
cheques, a veces se confundía y firmaba con el
nombre equivocado, lo tachaba y lo firmaba
nuevamente con el nombre correcto.
21
Comunicado de prensa
del Procurador General
de Misuri
23 de marzo de 2010
Koster dice que el odontólogo de Joplin condenado por tres delitos
graves de fraude a Medicaid debe pagarle $550.000 al estado
Xxx presentó facturas fraudulentas por procedimientos como radiografías,
tratamientos de conducto y restauraciones a base de resina inexistentes.
Xxx trató de ocultar sus reclamaciones falsas creando registros dentales
falsos, eliminando partes de los registros físicos y tomando radiografías
del legajo de un paciente para colocarlas en el de otro. Xxx fue
investigado porque un ciudadano denunció sus sospechas de que se
estaba cometiendo un fraude.
22
Lo que pueden hacer ustedes
Tomar decisiones acertadas respecto del
cuidado de su salud.
Leer su resumen de cuentas.
Proteger la identificación de su seguro.
23
Su MSN (resumen de Medicare)
24
Lo que pueden hacer ustedes
 Pregunten:
 ¿Existe algún cargo por algo que no ha sido suministrado?
 ¿Existen cargos por servicios que no son clínicamente necesarios?
 ¿Al cliente se le facturó lo mismo más de una vez?
25
Lo que pueden hacer ustedes
Contáctense con el prestador, quizás sea un
error inocente.
Denúncienlo ante las autoridades, quizás no lo
sea.
26
Consejos para evitar el fraude
Eviten que su información personal caiga en
manos equivocadas:
 Sólo lleven su credencial de Medicare cuando
vayan al médico, a un hospital o clínica,
o a una farmacia.
 Nunca firmen formularios de reclamaciones
en blanco.
 Tengan cuidado con los servicios médicos
"gratuitos“.
27
Senior Medicare Patrol
(SMP, Patrulla Medicare
para Adultos Mayores)
Permite que los adultos mayores eviten el fraude
al sistema de salud y el abuso a través de la capacitación
y la comunicación.
Línea de ayuda:
Correo electrónico:
FAX:
xxxx
xxxx
xxxx
28
State Health Insurance Assistance
(SHIP, Programa Estatal de
Asistencia con el Seguro de Salud)
Seminarios y asesoramiento personalizado
Para capacitar y ayudar a los beneficiarios a
entender sus beneficios de Medicare
Teléfono:
Internet:
29
Presentación de denuncias
Senior Medicare Patrol (SMP,
Patrulla Medicare para Adultos
Medicare
Mayores)
Llamen al 1-800-MEDICARE
 XXXXX
(1-800-633-4227)
Departamento de Control de
Internet:
Fraudes de su compañía de
www.stopmedicarefraud.gov
seguros
 Teléfono en la EOB
Procurador General del Estado
 XXXXX
Para obtener más información:
Departamento de Seguros de su
www.aarp.org/espanol/salud
estado
 xxxxx
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Vigilancia y control
del fraude
Health Care Fraud Prevention and
Enforcement Action Team (HEAT, Equipo de
Control y Prevención del Fraude al Sistema de
Salud)
Tiene el doble de tamaño que la Senior
Medicare Patrol (SMP, Patrulla Medicare para
Adultos Mayores)
Mayor cooperación entre las agencias
31
Muchas gracias
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