PROCESO DE ATENCIÓN DEL
ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN
PRIMARIA
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
DIVISION DE ATENCION PRIMARIA
Objetivo Videoconferencia
PRESENTAR
A REFERENTES TECNICOS DEL
ADULTO MAYOR Y CARDIOVASCULAR DE
SERVICIOS DE SALUD Y SEREMI LA PROPUESTA
DE REDISEÑO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DEL
ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.
2
Antecedentes previos
• Necesidad de Actualización de Norma
Atención AM en APS (2002)
• Se convocó a un equipo de expertos para este
trabajo 2011
• 2012 se llega a un consenso entre redes y
pública que el documento seria una
orientación técnica del proceso de atención
del AM en APS para los equipos de salud
3
Antecedentes previos
• Levantamiento de proceso del EMPAM en 4
centros de salud
• Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE
• Reunión con jefaturas de ambas Divisiones
• Envió documento preliminar para sus aportes
• Videoconferencia 4 junio
• Envío de aportes al documento por parte de
referentes. 13 de junio
• Termino de la OT al 30 de junio 2013
4
Orientación Técnica
Objetivo General
Orientar a los equipos de salud del nivel
primario en el proceso de atención de las
personas de 65 y mas años, contribuyendo a la
detección, diagnostico e intervención oportuna
de los factores de riesgo, mediante una
atención integral, integrada y de calidad.
5
Orientación Técnica
Objetivos específicos
1. Mejorar el acceso y cobertura del examen de medicina
preventiva de los adultos mayores en la atención primaria de
salud, favoreciendo la detección precoz del riesgo de perdida
de la funcionalidad.
2. Identificar el proceso de atención de las personas mayores,
resguardando una atención integral e integrada, en forma
oportuna y de manera multidisciplinaria para mantener la
funcionalidad y prevenir la dependencia.
3. Incorporar herramientas técnicas que permitan la atención
en salud de las personas mayores según condición de
funcionalidad, favoreciendo el diagnóstico oportuno y de
6
calidad.
Orientación Técnica
Objetivos específicos
4. Implementar planes de atención acorde a los hallazgos
detectados resguardando la continuidad de los cuidados.
5. Realizar seguimiento y evaluación de los planes de atención.
6. Identificar criterios de calidad que aseguren una atención
acorde a las necesidades de la población adulta mayor.
7
Examen de Medicina Preventiva del Adulto
Mayor (EMPAM)
• El proceso de atención de las personas mayores en
APS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva
(EMPAM) a toda la población beneficiaria mayor de 65
años.
• Los objetivos de este examen son:
–
–
–
detectar problemas de salud y/o factores de riesgo.
evaluar la funcionalidad y el riesgo de pérdida de ésta (mediante el EFAM).
generar un plan de Intervención, seguimiento y evaluación del mismo
• Clasifica a la población mayor según funcionalidad en;
Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo de
dependencia y Dependiente.
• Esta clasificación permite dirigir acciones específicas a
cada grupo según su grado de funcionalidad.
8
COBERTURA EMPAM EN ATENCIÓN PRIMARIA
MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)
9
CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS
MAYORES. CHILE
Población bajo control, DEIS 2012
Condición de funcionalidad en personas mayores
DEIS 2012 (n 733.443)
Dependiente;
13%
Riesgo de
dependencia;
17%
Autovalente sin
riesgo; 41%
Fuente: DEIS 2010
Autovalente
con riesgo; 29%
68% Autovalente
70% es Autovalente
Fuente: DEIS 2009
67% Autovalente
10
CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO.
CHILE
Población bajo control (AM 733.443), DEIS 2012
Fuente: DEIS 2012
11
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR
GRUPO ETAREO. CHILE
Población bajo control 887.130, DEIS 2012
12
PROCESO DE ATENCIÓN
Puerta de entrada a la APS
Persona Mayor
de 65 años y
más
Examen de
Medicina
Preventiva del AM
(EMP del AM)
60 min
13
PROCESO DE ATENCIÓN
Valoración integral de salud del adulto mayor
en Atención Primaria
“Es el proceso diagnóstico multidimensional e
interdisciplinario que se realiza con el objetivo de
cuantificar las capacidades y problemas médicos,
psicológicos, funcionales y sociales de la persona
mayor, mediante una evaluación clínica, mental, social
y funcional, con la intención de elaborar un plan
exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el
seguimiento a largo plazo del paciente”.
14
Resumen Propuesta Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor 2013
Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la Salud (urbano) y TENS (rural)
Duración 60 minutos
EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA
1.
Mediciones Antropométricas y signos
vitales
2.
CLASIFICACIÓN DEL EMPAM
1.
Autovalente sin riesgo
Antecedentes: Realiza actividad física,
vacunación ,PACAM, Patologías, Terapia
Farmacológica
2.
Autovalente con Riesgo
3.
Riesgo de Dependencia
3.
Diagnóstico Funcional
4.
•
•
4.
5.
EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM
Índice de Barthel para evaluación de
dependencia
Escala de depresión geriátrica Yesavage
Cuestionario de actividades funcionales
Pfeffer (del informante)
Riesgo de Caídas
Identificación de Redes
Dependencia (leve, moderada, grave y
Total)
6.
Sospecha de Maltrato
7.
Exámenes Anuales
8.
Adicciones
•
•
11.
PLAN DE INTERVENCIÓN Derivación e
Integración a los Programas y/o
Prestaciones en APS
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE PLAN DE
INTERVENCIÓN
Plan de Atención y sequimiento
15
PROPUESTA FICHA DE EMPAM
16
ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES
CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
• Cada equipo de sector identifique su población adulta mayor a cargo; con
EMPAM vigente (últimos 12 meses) y controles de crónicos vigentes, a fin
PROCESO
DE
ATENCIÓN
de generar acciones
de mejora de
dichas
coberturas.
• Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evalúe la
vigencia del EMPAM y derive según corresponda.
• Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el
EMPAM a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho
examen vigente.
• Sea el mismo profesional el responsable de la coordinación de adulto
mayor y cardiovascular, dado que la mayoría de la población bajo control
en salud cardiovascular son adultos mayores.
• Capacitación permanente al equipo de APS en estrategias de
compensación de las personas mayores con enfermedades crónicas y a los
médicos en insulinización de personas con diabetes.
• Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la
incorporación de los conocimientos técnicos adquiridos, en la práctica.
17
FLUJOGRAMAS
PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO
MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
18
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL
ADULTO MAYOR 2013
Vigencia anual
Duración 60 min.
Dental
Cardiovascular
Morbilidad
Cons ulta
es pontanea
Autovalente
sin riesgo
Sala RBC
EMPAM
Equipo de salud capacitado;
Profesional y TENS (rural)
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
OTROS
Dependiente
19
Objetivo
intervención
Velar por una
buena calidad
de los cuidados
Apoyar al
cuidador y la
familia
Prevenir
perdida de
funcionalidad
física, psíquica
y social
Mantener y/o
mejorar la
funcionalidad
Promover
envejecimiento
saludable
Ámbito
Tipo de Intervención
Atención
compartida
Hospital/APS
/cuidado domicilio,
Alta programada
Hospitalización domiciliaria
Programa atención domiciliaria
dependiente severo
Ayudas técnicas
APS/Comunidad/
domicilio
APS/Comunidad/
domicilio
Dependiente
Autovalente con
riesgo y riesgo de
dependencia
Autovalente sin
riesgo
Identificar factores de riesgo
Tratamiento integral
Rehabilitación
Fortalecimiento familia y red de apoyo
social
Intersectorialidad
Ayudas técnicas
Talleres; memoria, prevención caídas y
otros
Autocuidado
Intersectorialidad
Educación
Condición de funcionalidad y tipo de intervención
20
El proceso de atención de las personas mayores, debe permitir que estas
reciban un continuo de servicios a través de los diferentes niveles de
atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del
curso de vida.
Figura 1. Programación por niveles de atención y ciclo vital
NIVELES DE ATENCION
Niveles
ATENCION PRIMARIA
ATENCION DE
ESPECIALIDAD
AMBULATORIA
ATENCION DE
ESPECIALIDAD
CERRADA
Ciclo vital
CICLO VITAL
GESTANTE
INFANTIL
ADOLESCENTE
ADULTO
ADULTO MAYOR
21
PLAN DE ATENCIÓN
• Definición: son las acciones a realizar con el adulto mayor en
la red de salud, familias y comunidades, de acuerdo a los
factores de riesgo detectados en el EMPAM.
• Dichos resultados del EMPAM determinarán la periodicidad
del seguimiento del adulto mayor por parte del equipo de
salud, en donde:
– Todas las personas de 65 y más años deben realizarse anualmente el
EMPAM.
– Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia, serán
evaluadas a los 6 meses conforme el riesgo detectado.
• Plan de atención según:
– Condición de funcionalidad
– Otras condiciones
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SEGÚN CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD
ADULTO MAYOR AUTOVALENTE
AUTOVALENTE
SIN riesgo
SI
Plan Atención
EMPAM en 12 meses
Promocion prevencion
NO
CON riesgo
SI
HTA, DM
NO
SI
Control en PSCV vigente
Derivar a medico para
ingreso a PSCV
Sospecha de
ansiedad
SI
Derivar a medico
Educación
Control en 6 meses
NO
Sospecha
depresion
(yesavage
SI
MNM < 13
NO
SI
Aplicar MNSE o Folstein
Aplicar MNSE o Folstein
derivacion a medico para
posible incorporacion a
GES depresion.
Confirma. Ingreso GES
Plan de atención
Control en 6 meses
derivacion a medico para
clasificación según
resultados
Taller de memoria
Derivación a especialidad
Control en 6 meses
23
RIESGO DE
DEPENDENCIA
(<= 42)
SI
SI
dolor
osteoarticular
y/o limitacion
SI
MNM
alterado
NO
SI
Derivar mèdico, para descartar
patologia osteoarticular,
Define potencial ingreso a :
- GES cadera /rodilla
- Salas de RBC
SI
SI
Derivar a profesional para realizar MNM de
Folstein extendido
NO
Otra condicion
de salud
SI
Derivar mèdico segun
corresponda
Con los resultados derivar a medico para
determinar deterioro cognitivo leve con o
sin riesgo de demencia o demencia
Talleres de memoria (DCL)
Demencia: diagnostico especialidad
(geriatra, neurologo)
SI
Control en 6
meses
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ADULTO MAYOR DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
SI
Leve
/moderado
NO
Grave/ total
SI
SI
Derivar mèdico, para identificar causa
Derivar médico, para identificar causa
Define potencial ingreso a :
- GES ayudas tecnicas
- salas de RBC
Define potencial ingreso a :
- Programa de atencion domiciliria a
personas con dependencia severa
- GES ayudas tecnicas
Visita domiiciliaria integral
Visita domiiciliaria integral y/o programa
de dependencia severa
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PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
Condición pesquisada
ITEM I MEDICIONES
Plan de atención
Presión arterial: Alterada valores = o > Acción a realizar: Derivar a
sector
140/90 mmhg
correspondiente para tomas seriadas de
presiones arteriales y según resultados
alterados (más de 20/10 mmhg de
diferencia) derivar a médico para
confirmación diagnóstica, tratamiento e
ingreso al PSCV (HTA-GES).
Pulso: Alterado: SI
Talla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI
Acción a realizar: Derivar a médico
Acción a realizar: Derivar a nutricionista para
evaluación y seguimiento del estado
nutricional.
Pérdida de peso en los últimos seis meses:
Acción a realizar: Derivar a médico para
evaluación clínica,
estudio, determinar
etiología.
Actividad física a los menos 30 minutos 3 Acción a realizar: si la respuesta es NO veces por semana
Recomendar actividad física, derivar a
espacios en donde se realice actividad física
y/o gimnasio según redes.
26
PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM II ANTECEDENTES
Vacunas influenza y neumocócica: No se aplicaron
Acción a realizar: Consejería y derivar a vacunatorio según PNI
PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, según Acción a realizar: No: Dar consejería y derivar para retiro de PACAM
En el caso de ser beneficiario verificar si retiró.
corresponda.
Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina en los últimos 6 Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior
para determinar etiología.
meses y que no haya sido evaluada
Estreñimiento o algún cambio en la frecuencia o aspecto de sus Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior
para determinar etiología.
deposiciones que no haya sido evaluado
Problemas de visión que no hayan sido evaluados en el último año.
Problemas de audición que no hayan sido evaluados en el último año:
Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de
oftalmología.
Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de
otorrinolaringología.
Patologías cardiacas: SI
Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivación nivel secundario según corresponda
Patologías del aparato respiratorio: Si
Acción a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto para
control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.
Patologías del aparato renal: SI
Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.
Patologías del sistema nervioso: SI
Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad según
corresponda.
Acción a realizar: Derivar a médico para continuidad de controles y
tratamiento en APS o derivar a nivel secundario según diagnóstico.
Patologías salud mental: SI
Patologías osteoarticulares: SI
Acción a realizar: Derivar a médico en APS o nivel secundario para diagnóstico
etiológico y tratamiento y/o derivación a kinesiólogo a sala de rehabilitación
comunitaria.
Terapia farmacológica: Polifarmacia: SI
Acción a realizar: Derivar a
farmacológico.
27
médico para revaluación de tratamiento
PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM IV RIESGO DE CAÍDAS
RIESGO DE CAÍDAS: Si el paciente presenta dos
o más caídas en el último año, inestabilidad o
problemas del equilibrio al caminar,
problemas de dolor articular que afectan su
vida diaria y que no estén en control por su
médico de APS en el último año.
Acción a realizar: Derivar a médico para
estudio, confirmación diagnóstica, tratamiento
o derivación a nivel secundario según sea el
caso.
Médico derivar a Kinesiólogo a Taller de Caídas
o centro de rehabilitación física para terapia.
ITEM V IDENTIFICACIÓN DE REDES
IDENTIFICACIÓN DE REDES: Si el paciente tiene Si la respuesta es No Derivar a evaluación
problemas de salud, Red deficiente o alguna por asistente social.
otra dificultad de apoyo.
ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO
SOSPECHA DE MALTRATO: Al realizar la
evaluación al paciente se debe investigar si
existe sospecha de maltrato es así como:
alguien le ha causado daño físico, psicológico
o emocional, económico, negligencia o
abandono en forma reiterada en el último
año.
Acción a realizar: Si la respuesta es SI
Derivar a médico, asistente social,
para realizar visita al adulto mayor. . Si el
equipo llega a definir una sospecha de maltrato
se debe, además de registrar en el tarjetero o
ficha electrónica, contactar en el Municipio, al
encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.
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PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM VII EXAMENES ANUALES
VDRL (+) Solamente según factor de VDRL (+) Derivar según normativa local.
riesgo.
Baciloscopía: (+)
Derivar según normativa local a programa
de tuberculosis del centro de salud.
Colesterol > 200
Solicitar Perfil Lipídico y con resultados
derivar a médico
Glicemia ≥126
Derivar según normativa del PSCV.
Glicemia 100-125
Derivar según normativa del PSCV
ITEM VIII ADICCIONES
Tabaco: SI
ALCOHOL: Cuestionario AUDIT
puntaje mayor a 8 puntos
Realizar consejería abreviada y derivar a
sala ERA y PSCV según corresponda.
con Derivar a médico para
estudio con
exámenes
de
laboratorio
(GGT),
tratamiento e ingreso a programa
existente según normativa.
29
PLAN DE SEGUIMIENTO
•
Permite responder rápidamente a los cambios clínicos encontrados en la atención
y evolución del paciente, permitiendo en los siguientes controles de salud
disminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestación de los servicios de salud
otorgados según sea necesario.
•
Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones pesquisadas
en el EMPAM y su posterior derivación o referencia a diferentes niveles de
atención en la red de salud.
•
En aquellos casos en que se genere una derivación o referencia a otro profesional
del centro o nivel de atención en la red asistencial, se debe obtener una contra
referencia con plan de atención indicado por profesional correspondiente, la cual
debe ser ingresado en la ficha clínica o registro clínico electrónico (ficha
electrónica), según corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por
todo el equipo de salud en APS.
•
Para ello se requiere generar los mecanismos de gestión necesarios que permitan
la continuidad de atención y cuidados de las personas mayores.
30
PLAN DE
SEGUIMIENTO
31
PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR
Se recomienda un carnet único
del adulto mayor, que cumpla
con el objetivo de servir de
puente entre la información
registrada por el equipo de
salud y la necesidad de las
personas mayores, cuidadores
y/o familia de conocer aspectos
importantes para el cuidado del
adulto mayor
32
PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO
MAYOR
33
34
Gracias…
35
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proceso de atención del adulto mayor en atención primaria