Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria
HISTORIA CLINICA
FAMILIAR
CIMI 2009
Contenidos de la Presentación
Introducción
Herramientas de la Practica Clínica
Historia Clínica –Conceptos
Objetivos de la H.C
Contenidos de la H.C en Medicina
Familiar
Tipos de H.C
HCOP
La Historia Clínica
Desde:
Medicina Familiar y Comunitaria
Para:
Primer Nivel de Atención
La Medicina Familiar y
Comunitaria
 Concibe a la persona como un ser
biosicosocial .
Por lo que: reconoce la influencia de lo
sicológico y lo social, mas allá de lo
biológico en el estado de salud-enfermedad.
 Supone un cambio en el foco de atención
del individuo hacia el grupo familiar y la
comunidad.
Vemos a las personas también cuando están
sanas o aparentemente sanas
Tratamos de anticiparnos a los problemas de
salud
Realizamos la atención en su cotidianeidad
Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la
enfermedad (individual y familiar) y
Prevención de las enfermedades prevalentes
Nos Importa
Persona como ser biosicosocial
Etapa o momento de vida (ciclo vital
individual)
El entorno de esa persona (familia, barrio,
trabajo)
Estilo de vida
Mitos y creencias
Todos estos sucesos deben ser valorados en
forma longitudinal y no lo solo en forma
episódica.
Proceso Salud -Enfermedad
Estilos de
Vida
FAMILIA
TRABAJO
Servicios
de Salud
Experiencia
Previa
AMIGOS
Persona
Herencia
COMUNIDAD
MITOS
CREENCIAS
Medio
Ambiente
Dos Herramientas
Fundamentales
Entrevista Clínica
La Historia Clínica
Cobran un gran valor en el Primer Nivel
de Atención.
ENTREVISTA
CLINICA
Objetivos
Desarrollar la relación medico-paciente
Recolección de información para llegar a los
diferentes diagnósticos
Educar e influir en cambios de estilo de vida
Diferentes estilos de Entrevistas Clínica en
distintos entornos (adaptarnos sin perder los
objetivos)
HISTORIA CLINICA
“ una especie de registro
clínico de una serie
infinita y variable de
acontecimientos...”
Michel Foucault
DEFINICION
La Historia Clínica es un registro escrito de
todos los datos relativos al paciente que
pueden ser pertinentes en relación a su
estado de salud o enfermedad
OBJETIVOS de la H.C
SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA
GENERAR CONOCIMIENTO
FACILITAR LA GESTION
SUSTENTAR LA PRACTICA
Favorece el proceso diagnóstico y la toma de
decisiones
Facilita la comunicación entre los integrantes del
equipo y entre los distintos Niveles de Atención
(hospital, policlínicas, especialistas etc)
Programar las actividades de prevención y
promoción
Registrar intervenciones terapéuticas
Registrar longitudinalmente el proceso saludenfermedad
Contribuir al conocimiento
Investigación clínica y epidemiológica
Educación
Reflexión
Facilitar la gestión y el control
Auditorías
Administración de servicios de salud
Documento legal
CONTENIDO
VERAZ
ESTRUCTURADO
COMPLETO
ESTRUCTURA






Primera hoja de composición familiar
Segunda hoja: información sobre la familia
Tercera hoja :historia clínica referencia.
Cuarta hoja: lista de problemas
Hojas de evolución
Hojas de paraclínica
Hoja de composición familiar
Datos del paciente
Datos de los integrantes de la familia
Características de la vivienda
Características del entorno ambiental
Ver hoja
Características de la vivienda:
Tipo

casa, apartamento, habitación, rancho, etc
Tenencia

propia, alquilada, ocupada, otro.
Estructura (materiales)

techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes.
Servicios:

UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de
obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV,
Procesos de Trabajo

Talleres, artesanías, cultivos, comercio
Presencia de animales

Mascotas, cría de animales
Características del entorno
ambiental
Alto Transito vehicular
Industrias, Talleres u otros procesos
Basurales, chatarrerías
Terrenos rellenados
Aplicación de plaguicidas en cultivos
vecinos o control de vectores
Zonas o Cursos de agua potencialmente
contaminadas para recreación
Información de la familia
Registro de los datos de los integrantes
Familiograma
Ver hoja
Información de la Familia
F A M IL IO G R A M A
S ÍM B O L O S
HO MBRE
A b o rt o e sp o n t á n e o
A b o rt o p ro v o c a d o
M a t rim o n io
U n ió n lib re
A
M UJER
A D O P C IÒ N
o
M u e rt e
o
C a so Ín d ic e
S e p a ra c ió n
S E X O D E S C O N O C ID O
R e la c ió n c o n flic t iv a
EMBARAZO
AS
A sm a
AS
Asma
CA
CA
Cáncer
DG
DI
Diabetes
CD
Consumo de Drogas
DI
G e m e lo s
C án ce r
ETS
ETS
E n f . T ra n sm isió n se x u a l
Enfermedad
deA
H IV + , S ID
transmisión sexual
OH
HIV yO SIDA
b e sid a d
PM
HTA
Hipertensión Arterial
OB
Obesidad
H IV
D ia b e te s
HTA
D ro g a s ile g a leHIV
s
OB
OH
A lc o h o lism o
NT
No trabaja
Patología
Mental
T u b e rc
u lo sis– Intentos de
Suicidio
T
Trabaja
TAB
Tabaquismo
I
Institucionalización
TBS
Tuberculosis
E
Escolarización
ACC
Accidentes
H ip e rt e n sió n a rt e ria l
PM
TAB
TBC
Alcoholismo
P a t o lo g ía
m en ta l
T a b a q u ism o
Historia Clínica Referencia
Comprende:
 Los antecedentes: familiares, personales (médicos,
quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas,
inmunizaciones, hábitos , costumbres y otros consumos, y
otros).

Si es una mujer: los antecedentes obstétricos,
ginecológicos y sexuales.


El motivo de consulta y la enfermedad actual
del primer día que consultó.
El examen físico realizado ese primer día.
Ver hoja
LISTA DE PROBLEMAS
Se elabora a partir de la información
contenida en la base de datos y en las
hojas de evolución.
Constituye un índice de los problemas del
paciente y es un resumen muy útil de la
información contenida en la historia clínica
Ver hoja
¿ Que es un problema?
“Problema es todo aquello que requiera
diagnóstico, manejo posterior,o interfiera
con la calidad de vida del paciente”
Weed,1966
¿Que es un problema?
“Es problema cualquier ítem fisiológico,
patológico, psicológico, o social que sea
de interes para el médico o el paciente”
Rakel,1995
Historia clínica basada en
problemas
L.Weed - 1966
Acceso a los datos en forma rápida y eficiente
Registro continuo de la evolución de las
enfermedades.
Estima el patrón de consulta de la población.
Provee un soporte a medicina preventiva
Permite la Educación Médica Continua y la
investigación
Notas de evolución - SOAP
S (subjetivo) aquí se expresan las
dolencias que trae el paciente
O (objetivo) es lo que el medico objetiva
tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o
por la paraclinica
A (apreciación) diagnostica o del
problema
P ( plan)
Plan
Plan diagnóstico
Plan terapéutico
Plan de seguimiento
Plan de educación
MUCHAS GRACIAS
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Historia clinica en Medicina Familiar