Estudios epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos pueden ser
descriptivos o analíticos

Los estudios analíticos se utilizan para
conocer la distribución de un evento de salud
en una población con respecto a persona,
tiempo y lugar
Estudios descriptivos


Esto nos permite llevar a cabo actividades de
planeación y programación de servicios de
salud
Por otro lado nos permiten identificar los
grupos con tasas mayores o menores de un
padecimiento específico lo que nos llevará a
la formulación de hipótesis

Hipótesis:
o proposiciones que deben se examinadas
mediante estudios analíticos
Estudios analíticos


Constituyen un intento de analizar las
razones que expliquen esta distribución en
persona, tiempo y lugar
Nos permiten identificar factores de riesgo y
determinar mediante estudios experimentales
Estudios analíticos

Nos permiten identificar factores de riesgo y
determinar mediante estudios experimentales
si una  o  de un factor va seguido de un 
o  en las tasas de enfermedad
Estudios analíticos

Por último, los estudios analíticos generan
ideas que deberán explorarse por medio de
nuevos estudios descriptivos, cerrando así el
circulo de los estudios epidemiológicos
Circulo de estudios epidemiológicos
Estudios descriptivos
Reporte de casos
Serie de casos
Corte seccional
Planeación y
Programación
Distribución de la enfermedad
Tiempo, persona, lugar
Formulación de hipótesis
Estudios retrospectivos
Identificar factores
de riesgo
Estudios analíticos
Estudios de intervención
Identificar grupos
con  o  riesgo
Estudios
prospectivos
asociación
causal?
Tipos de estudio


Reporte de un caso
Reporte de una serie de casos
Estudios de corte seccional


En este tipo de estudio, tanto el factor de
riesgo como la enfermedad son evaluados al
mismo tiempo
Por ejemplo, si hacemos una encuesta para
determinar la prevalencia de EIC y los
niveles de colesterol e forma simultánea
Estudios de corte seccional

El hecho de que los sujetos con EIC tengan
un nivel medio de colesterol mayor que
aquellos sin EIC nos lleva a la conclusión de
que el nivel elevado de colesterol incrementa
el resgo de EIC
Estudios de corte seccional


Esto bien puede ser cierto, pero solo lo
podemos comprobar al observar una mayor
incidencia de EIC en personas que tenían
valores elevados de colesterol antes de
desarrollar la EIC
Hasta entonces podemos establecer
inferencias causales

Cuando nosotros deseamos probar una
hipótesis acera de la etiología de un
padecimiento lo podemos llevar a cabo a
través de un estudio observacional o
experimental
Estudios observacionales



En ellos los sujetos son segregados en
grupos en base a una experiencia o
exposición
El investigador analiza los contrastes entre
los grupos de estudio después de
observarlos
El investigador no crea los contrastes
experimentales
Estudios observacionales

Uno de los problemas de los estudios
observacionales es que los grupos
observados usualmente difieren en alguna
característica además de aquella que esta
bao estudio (factores de confusión) lo que
hace mas difícil demostrar el efecto de un
factor especifico de interés


En un estudio experimental el investigador
puede determinar el impacto de un factor al
modificar lo niveles de dicho factor
Los contrastes entre los grupos son creados
por el investigador
Estudios analíticos

Existen dos métodos principales disponibles
para el estudio observacional de la etiología
de una entidad:
o estudios retrospectivos
o estudios prospectivos
Estudios analíticos

El propósito de ambos tipos de estudios es
producir un estimado valido de la relación
causa-efecto hipotética entre un factor de
riesgo y un padecimiento
Estudios retrospectivos

Vamos a comparar a los casos (sujetos con
la enfermedad bajo estudio) y los vamos a
comparar con los controles (sujetos sin la
enfermedad)
Estudios retrospectivos


El propósito es determinar si los dos grupos
difieren en la proporción de sujetos con el
factor especifico bajo estudio
Se denomina retrospectivo porque compara
loos casos y los controles con respecto a la
presencia de un factor en el pasado
Estudios prospectivos (de cohorte)

Inician con un grupo de sujetos libres de
enfermedad que están expuestas o no a un
factor que suponemos nocivo y se siguen
hacia el futuro para determinar sus tasas de
enfermedad en relación a la exposición al
factor en cuestión
En la mayoria de los estudios epidemiológicos
podemos construir una tabla de 2  2
Retrospectivo
Enfermedad
Presente
(casos)
Ausente
(controles)
Prospectivo
(cohorte)
Presente
(expuesto)
A
B
A+B
Factor de
riesgo
Ausente
( no expuesto)
C
D
C+D
A+C
B+D

Esta seria la tabla mas sencilla, pero
frecuentemente es deseable analizar un
factor en termino de los niveles de exposición
(por ejemplo el numero de cigarrillos
fumados) y no simplemente como presente o
ausente

En los estudios retrospectivos el investigador
empieza con los casos y selecciona un grupo
control para calcular la exposición al factor
Retrospectivo
Enfermedad
Presente
(casos)
Factor de
riesgo
Presente
(expuesto)
Ausente
( no expuesto)
Ausente
(controles)
A
B
A+B
C
D
C+D
A+C
B+D
Tasa de exposición entre los casos = A / A+C
Tasa de exposición entre los controles = B/B+D
Incidencia en el grupo expuesto = A/A+B
Incidencia en el grupo no expuesto = C/C+D
Estudios retrospectivos
(casos y controles)

Seleccion de los casos y los controles
1. Casos
o se deben establecer criterios estrictos para evitar
ambigüedad en la selección de los casos
o la preocupación debe centrarse en que el estudio sea
valido (aunque no pueda generalizarse)
o nos interesa mas el poder establecer una asociación
causal aunque sea para un segmento de la población
Estudios retrospectivos
(casos y controles)

Guia para selección de los casos
o óptimamente seleccionaremos casos recién
diagnosticados (incidentes) con características
especificas durante un periodo especifico de
tiempo en una población bien definida
o se prefieren casos incidentes pues los
prevalentes representan una selección de todos
los casos (no se curaron ni fallecieron)
o esto puede introducir sesgo en los resultados
o una protección contra este sesgo es introducir
todos los casos, vivo y muertos

Fuente de los casos
o archivos hospitalarios, archivos médicos,
certificados de defunción, etc.
2. Controles
o fuente de los controles



población general
casos con otros diagnósticos del mismo hospital
familiares o amigos del caso

Una suposición básica de los estudios de
C y C es que los controles son
representativos de la población general
en términos de la probabilidad de
exposición al factor de riesgo de interés



Las fuentes y métodos de recolección de
información debe ser similar para los casos y
los controles
Se prefieren los controles poblacionales pues
generalmente están sanos y reflejan la
población que vive en esta área si la muestra
es aleatorio
Desafortunadamente esto es costoso y
consume tiempo


Una forma de hacerlo es por medio de la vía
telefónica seleccionando números al azar
Esto requiere sin embargo que una
proporción muy alta de la población bajo
estudio tenga teléfono


Frecuentemente se seleccionan los controles
del mismo hospital de donde se
seleccionaron los casos
Existen múltiples factores selectivos que
llevan a una persona a un hospital específico
(nivel socioeconómico, área de residencia
accesibilidad, etc.)


El seleccionar los controles de la misma
población hospitalaria que dio origen a los
casos duplica estos factores selectivos y por
lo tanto nulifica su efecto
El problema es que estos controles
hospitalarios no son representativos de la
población general

Los pacientes hospitalizados tienen mas
factores de riesgo para enfermedades y
frecuentemente representan el extremo de
una distribución

Otro problema lo constituye el hecho de que
siendo enfermos también, existe la
posibilidad de que algunos de sus
padecimientos puedan compartir factores de
riesgo con la enfermedad bajo estudio
Ventajas de utilizar pacientes
hospitalizados como controles



Fácilmente identificables
Disponibles para entrevistarlos
Siendo pacientes (similares en ese aspecto a
nuestros casos) tendrán una tendencia a
darnos mayor información
Variables de confusion


Se denominan así los factores que se
asocian tanto con la exposición de interés
(pero no son consecuencia de la misma) y
casualmente con la enfermedad bajo estudio
Es necesario controlarlos pues de otra forma
nos llevarán a resultados sesgados
Variables de confusion

Por ejemplo:
?
ECI
alcoholismo
tabaquismo
Variables de confusion

Existen dos métodos para controlar las
variables de confusión:
o por apareamiento de los casos con los controles
o por técnicas estadísticas

estratificación

regresión
Apareamiento de casos y controles


Es el método mas comúnmente utilizado
para controlar las variables de confusión
Consiste en seleccionar a los controles para
que sean similares a los casos en algunas
características especificas
Apareamiento de casos y controles


Las variables que se controlan con este
método con mayor frecuencia son la edad, la
raza y el género
Obviamente el apareamiento debe
mantenerse durante el análisis estadístico
Precaución!



El apareamiento deberá realizarse solo para
aquel factor o factores que claramente
pueden crear confusión
No podemos investigar el efecto de una
variable para la cual se apareado los casos y
los controles
Si uno aparea un factor su papel etiológico
no podrá ser evaluado
Apareamiento: desventajas

El aparear para múltiples variables tiene
inconvenientes:
o pudiera llevarnos a aparear en una variable que
pudiera tener una relación causal con la
enfermedad
o el costo puede ser elevado
o pudiéramos perder casos al no encontrar
controles para aparearlos
Estudios de casos y controles

Para estimar el riesgo en un estudio de C y C se
puede clasificar la población de la siguiente forma
ENFERMEDAD
EXPOSICION
AL FACTOR
Presente
Ausente
Presente
P1
P2
P1+P2
Ausente
P3
P4
P3+P4
P1+P3
P2+P4
Razón de momios

La razón de momios (OR) es una
aproximación al riesgo relativo:
P1
P1+ P2
÷
De los que tienen el factor
¿cuantos están enfermos?
P3
P3+ P4
De los que no tienen el factor
¿cuantos están enfermos?

Coma la frecuencia de la enfermedad en la
población siempre es baja podemos eliminar
a P1 y P3 del denominador y la ecuación
queda:
P1
P2

÷
P3
P4
=
P1 P4
P2 P3
Esta técnica se puede utilizar en estudios de
C y C no apareados
Apareamiento

En los estudios de los casos y controles
apareados tenemos que modificar nuestro
análisis, pues los casos y los controles se
parecen entre si mucho mas que si los
controles se hubieran seleccionado al azar y
esta similitud debe incorporarse al análisis
Apareamiento

En un estudio de C y C con apareamiento la
unidad de análisis es el par:
o
o
o
o
caso expuesto-control expuesto (a)
caso expuesto-control no expuesto (b)
caso no expuesto-control expuesto (c)
caso no expuesto-control no expuesto (d)
CONTROLES
EXPUESTO
NO EXPUESTO
EXPUESTO
a
b
NO
EXPUESTO
c
d
CASOS



a y d representan pares concordantes
(ambos expuestos o no expuestos) y por lo
tanto no contribuyen al análisis
El análisis se basa exclusivamente en los
pares discordantes b y c
La razón de momios se calcula b/c
Uso de estrógenos y cáncer de endometrio
CONTROLES
USO DE ESTROGENO
(+)
(-)
uso estrógeno
(+)
17
76
uso estrógeno
(-)
10
111
CASOS
R.M. = b/c = 76/10 = 7.6
Ventajas de los estudios retrospectivos
1. Muy útiles para el estudio de padecimientos
poco frecuentes o aquellos con un periodo
de latencia prolongada. De hecho en
padecimientos raros quizás sea el único
método que pueda ser aplicado


Entre 1966-1969 se diagnosticaron 8 casos
de adenocarcinoma de la vagina en mujeres
jóvenes (15-22 años) en un hospital de
Boston
El adenocarcinoma es extraordinariamente
infrecuente
Ventajas de los estudios retrospectivos
2. Relativamente económicos (en
comparación con otros diseños)
3. Se pueden planear y desarrollar
rápidamente
4. Requieren menos sujetos que los estudios
prospectivos
5. Se pueden utilizar los archivos médicos
Ventajas de los estudios retrospectivos
4. No existe riesgo para los sujetos ni para los
investigadores
5. Permiten el estudio de múltiples causas
potenciales de enfermedad (pueden
identificar mas de un factor de riesgo)
Desventajas de los estudios
retrospectivos
1. Dependen de que los sujetos aporten
información sobre su historial clínico
pasado (u obtenerlo de los expedientes) en
relación a exposiciones previas. La
información puede no estar disponible o ser
errónea. Esta constituye la fuente de sesgo
mas importante de los estudios
retrospectivos
Desventajas de los estudios
retrospectivos
2. Es difícil (o imposible validar la información)
3. Quizás no sea posible controlar en forma
completa a las variables de confusión
4. La selección del grupo control es a veces
difícil; esta es otra fuente importante de
sesgo. Algunos lo consideran como el “talon
de Aquiles” de los estudios retrospectivos
Desventajas de los estudios
retrospectivos
5. No podemos establecer las tasas de
enfermedad de los sujetos expuestos y no
expuestos (no tenemos denominador)
6. Diseño poco familiar para la comunidad
medica
7. El estudio detallado de los mecanismos de
enfermedad rara vez es posible
Estudios prospectivos (longitudinales,
cohorte, de incidencia)


Estos pueden ser experimentales o no
Selección del grupo cohorte
o en un estudio prospectivo un cohorte sin la
enfermedad (y generalmente sanos) es seguido
hacia el futuro para determinar el desarrollo o no
de la enfermedad
Estudios prospectivos (longitudinales,
cohorte, de incidencia)


Debido a que los sujetos están libres de
enfermedad al inicio del periodo de
observación es evidente que el factor de
riesgo precede al inicio de la enfermedad
Por ello son útiles para demostrar una
asociación causal
Estudios prospectivos (longitudinales,
cohorte, de incidencia)


Es esencial que los sujetos sean
correctamente clasificados con respecto a la
exposición al factor de riesgo al inicio del
estudio
También aquí existe una suposición básica:
todos los sujetos expuestos y no expuestos
son representativos de los sujetos expuestos
y no expuestos de la población general
¿Como podemos seleccionar los sujetos?
1. Se seleccionan debido a que son
accesibles (p.ej. voluntarios)
2. Se seleccionan debido a que sus
expedientes son fácilmente accesibles
3. Se sabe que han experimentado una
exposición en particular (p. ej. ocupacional)
Ventajas de los estudios cohorte


Proveen de una descripción completa de la
experiencia subsiguiente a la exposición
Nos permite estudiar múltiples efectos
potenciales de una exposición obteniendo
información sobre efectos tanto nocivos
como potencialmente benéficos
Ventajas de los estudios cohorte

Permiten calcular las tasas de enfermedad
en los individuos expuestos como no
expuestos (incidencia) y calcular la diferencia
absoluta en las tasas de incidencia de los
grupos (riesgo atribuible) y nos permiten
también calcular el verdadero riesgo relativo
Ventajas de los estudios cohorte



Permiten flexibilidad al seleccionar las
variables que van a ser sistemáticamente
registrada
Permiten un control de calidad detallado en
la medición de las variables bajo estudio
El sujeto se clasifica en base a la exposición
antes de que se desarrolle la enfermedad
eliminando una fuente potencial de sesgo
Ventajas de los estudios cohorte

Permite la observación de múltiples
padecimientos. Por ejemplo los estudios
prospectivos de los fumadores y no
fumadores, originalmente diseñados para
detectar la asociación entre el tabaquismo y
el cáncer del pulmón, mostraron que el
habito de fumar se asocia además a otros
padecimientos (EPOC, EIC, cáncer laríngeo,
etc.)
Desventajas de los estudios prospectivos

Se requiere un numero grande de sujetos.
Entre mayor sea el número de factores a
estudiar mayor será el tamaño del cohorte
requerido
o vamos a suponer que quisiéramos estudiar si la
exposición in útero a estrógenos al inicio de la
gestación se asocia a un incremento en el riesgo
de cardiopatías congénitas en el producto
Desventajas de los estudios prospectivos
o Si tuviéramos una tasa de 8 casos de cardiopatía
congénita por 1000 partos entre las mujeres no
expuestas, un estudio cohorte requeriría seguir
aproximadamente a 3,889 mujeres no expuestas
para poder detectar un incremento en el riesgo de
2:1
o En cambio un estado de casos y controles solo
requerirá 188 casos y 188 controles. asumiendo
que el aproximadamente 30% de las mujeres se
encuentran expuestas a estrógenos al momento
de la concepción
Desventajas de los estudios prospectivos

Seguimiento potencialmente prolongado de
los sujetos. Esto provoca invariablemente
perdida de los mismos (por falta de interés,
cambio de domicilio, muerte, etc.), perdidas
en el equipo de investigación, perdida del
financiamiento, etc.
Desventajas de los estudios prospectivos

La practica medica, los conceptos o la
exposición a los factores bajo estudio pueden
cambiar haciendo que nuestros hallazgos sean
irrelevantes

Son relativamente costosos

Mantener el seguimiento es difícil

Rara vez es posible estudiar el mecanismo de la
enfermedad (igual que los retrospectivos)
Estudios históricos prospectivos


Combina las ventajas de los estudios
retrospectivos con las de los estudios
prospectivos
Consiste en el seguimiento de cohortes que
se construyen retrospectivamente a través de
archivos que permiten la clasificación
correcta tanto de la exposición como del
estado de salud de los sujetos
Estudios históricos prospectivos


Lo sujetos son seguidos hasta el presente y
si es necesario hacia el futuro para
determinar si han desarrollado o
desarrollaran la enfermedad de interés
Al igual que en un prospectivo podemos
calcular las tasas de incidencia y el RR
Estudios históricos prospectivos

Requisitos:
o Debe ser posible identificar correctamente a
traves del archivo las características del sujeto
o Es necesario que la información de interés este
disponible en los archivos u otras fuentes
o Se tiene que poder determinar el resultado

Son mas similares a los estudios de cohorte
que a uno de C y C
Características de un estudio experimental
Características de un estudio experimental

Manipulación
o el investigador lleva a cabo alguna manipulación
con los sujetos de alguno de los grupos

Control
o el investigador incluye uno o mas grupos control
para comparar con el grupo experimental
Características de un estudio experimental

Aleatoriedad:
o el investigador se encarga de distribuir a los
sujetos en forma aleatoria en dos o mas grupos.
Cada sujeto tiene la misma oportunidad de ser
asignado ya sea al grupo experimental o al grupo
control. En esta forma se elimina el efecto de las
variables de confusión
Estudios casi-experimentales


En un estudio casi-experimental por lo
menos una de las características de un
estudio verdaderamente experimental estará
ausente, ya sea la distribución aleatoria o el
uso de un grupo control independiente
Un estudio casi-experimental siempre incluirá
la manipulación como método de
intervención
Procedimientos ciegos

Una consideración importante en cualquier
ensayo clínico es la posible introducción de
sesgo al evaluar los resultados a partir de las
expectativas ya sea del investigador o del
participante
Procedimientos ciegos



La mejor protección contra este tipo de sesgo
es que ni el investigador ni el sujeto sepan a
que grupo ha sido asignado el sujeto
Esto se denomina procedimiento doble ciego
Si solo el investigador conoce la asignación
se considera como ciego sencillo
Procedimientos ciegos

En ocasiones el diseño ciego no es posible
o la substancia activa tiene efectos secundarios
o Se requiere un procedimiento quirúrgico
Aleatorización

Las ventajas de la aleatorización son:
o elimina el sesgo de la selección por parte del
investigador y del participante
o tiende a crear grupos que son comparables en
todos los factores que influencian el pronostico
sean o no conocidos
o valida el tratamiento estadístico de la información
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