REUMATISMOS DE PARTES
BLANDAS.
DRA. CARMEN ROJAS C.
Profesor Asistente.
Universidad de Antofagasta.
Los reumatismos de partes blandas, no articulares, son cuadros
clínicos dolorosos que afectan tejidos blandos de localización
extraarticular.
Estas afecciones no son graves pero por su alta morbilidad,
junto al dolor y grado variable de limitación funcional que
provocan, aún sin llegar a invalidez, se constituyen en una de
las principales causas de consulta ambulatoria, en Medicina
General, Traumatología y Reumatología.
Ello conduce a enormes gastos por concepto de ausencia
laboral, licencias, exámenes, tratamientos y consumo de horas
de trabajo médico y profesional.Por estas razones el médico
debe estar familiarizado con su diagnóstico y tratamiento, en
general fácil y de gran rendimiento, que permite la rápida
mejoría en la mayoría de los pacientes.
Como reumatismos de partes blandas se consideran:
Las afecciones de los tendones y sus vainas
sinoviales.
De los ligamentos.
De las bursas serosas.
De las fascias.
Y de la aponeurosis.
Se podrían incluir también el reumatismo
psicogénico, el síndrome fibromiálgico y el
músculofascial.
CAUSAS.



Traumas o microtraumas, agudos o crónicos,
producidos en accidentes, en actividades de la
vida diaria, en deportes en el trabajo artesanal o
técnico-profesional o secundarios a defectos
congénitos menores del aparato locomotor.
Un grupo de causas indeterminadas.
Alta frecuencia de tenosinovitis y bursitis en
enfermedades tales como AR, gota, infecciones
agudas y crónicas, al igual que entesopatías y
fascitis en la EAA y las artritis reactivas.
CLASIFICACION.





*
Desordenes
dolorosos
regionales
miofasciales.
* Tendinitis y bursitis.
* Desordenes estructurales.
* Atrapamientos neurovasculares.
* Desordenes dolorosos generalizados.
DOLOR MIOFASCIAL REGIONAL.
Dolor miofascial regional se define como “lugar o
punto hiperirritable, habitualmente en una banda tensa
de músculo esquelético o en la fascia muscular que es
doloroso a la compresión y puede originar un dolor
referido característico, sensibilidad y fenómenos
autonómicos”.
El dolor miofascial es un problema relativamente
común en pacientes con desordenes de tejidos blandos.
Un ejemplo: un estudio evaluó pacientes que
presentaban molestias dolorosas en una práctica de
medicina interna en una universidad: el dolor
miofascial fue el problema primario en 30% de los
casos.
TENDINITIS.
Es un desorden clínico patológico con características
comunes de dolor local, disfunción, inflamación y
degeneración. Típicamente involucra el área del tendón
que se inserta directamente en el hueso.
Tendinitis frecuentemente resulta de sobreuso, pero
también puede deberse a enfermedades reumáticas
inflamatorias o alteraciones metabólicas tales como
depósito de apatita de calcio. Además, la tendinitis
Aquiliana, así como el codo del tenista y ruptura de
tendones, pueden deberse al uso de antibióticos
fluoroquinolonas.
También
pueden
deberse
a
microtrauma mantenido, lo cual ocasiona las formas
localizadas, y pueden ser idiopáticas.
BURSITIS.
Es una inflamación o degeneración de las estructuras que
protegen los tejidos blandos de las prominencias óseas .
El diagnóstico de bursitis se basa en el hallazgo de
sensibilidad local exquisita en los sitios en que
generalmente están presentes las bursas, dolor a la
movilidad y en reposo, y algunas veces asociado con
pérdida regional del movimiento activo.
Puede ser evidente una hinchazón cuando ocurre cerca de
la superficie (ej. Bursitis prepatelar). La inflamación o
degeneración en estos sitios generalmente se debe a una
injuria de movimientos repetitivos.
A.REGION DEL CODO.
1. Epicondilitis, o codo del tenista, es un síndrome
doloroso muy frecuente, localizado en la zona del
epicóndilo. La etiopatogenia obedece a movimientos
repetitivos, por ello es frecuente en jugadores de tenis,
de golf, de “ping-pong”, en trabajadores manuales
(serrucho, alicate, tijera podadora, pintores de brocha,
etc.) y en dueñas de casa. También puede deberse a
contusión directa del epicóndilo.
Las lesiones consisten en desgarro o arrancamiento de
los tendones de los músculos epicondíleos,
especialmente del extensor común de los dedos, del
supinador corto y del segundo radial externo.
Diagnóstico: es o debiera ser sencillo: dolor localizado en la
cara externa del codo, de instalación progresiva, que el
enfermo suele señalizar en forma precisa. Intensidad variable,
desde leve e intermitente que aparece con la actividad habitual,
a intensa y continua con gran limitación funcional frente al
trabajo cotidiano. El dolor suele irradiarse al antebrazo.
Al examen puede observarse un leve aumento de volumen, a la
palpación se pude pesquisar aumento de la temperatura local,
siendo lo más importante la detección de un dolor muy intenso
localizado en le epicóndilo mismo o ligeramente por delante
de él, y a veces, a nivel de la interlínea húmero-radial.El
diagnóstico se confirma por medio de la maniobra de
extensión contra resistencia de la mano y muñeca con codo en
extensión, lo que produce una gran intensificación del dolor.
La función del codo es normal.
La evolución es variable, algunos casos remiten
espontáneamente, otros con tratamiento y un cierto número
evoluciona ya sea con recaídas o crónicamente. En esta
última forma se justifica practicar radiografía para
pesquisar calcificaciones, exostosis u otras anormalidades.
En esta variedad de evolución se debe tener presente la
posibilidad de atrapamiento de la rama posterior del nervio
radial a nivel del codo, que causa dolor difuso en la masa
muscular lateral del antebrazo, la hipersensibilidad no
corresponde al epicóndilo sino que es anterior, a 3 cm
distal al pliegue del codo sobre el extremo proximal del
radio, en este sitio se encuentra la arcada de Frohse, una
diferenciación fibrosa del borde proximal del músculo
supinador, donde el nervio lo penetra (síndrome del túnel
radial).
Tratamiento: Pocas entidades de tejidos blandos son blanco de
controversia como la epicondilitis. Es importante considerar
que se trata de una entidad por tracciones repetidas y que su
tendencia es hacia la curación siempre y cuando se le de al
tejido la oportunidad de regenerarse.
Habitualmente es conservador. Es muy beneficioso evitar el
sobreuso de los músculos del antebrazo. El calor local
(ultratermia, ultrasonido) o el frío, junto a la administración de
antiinflamatorios no esteroidales son de algún beneficio. Es útil
la inmovilización del codo y de la muñeca por medio de una
férula.La infiltración local, subcutánea de algún corticoesteroide
de depósito mezclado con anestesia local, en el punto de
máximo dolor, produce alivio en la gran mayoría de los casos.
Puede ser necesario repetir la infiltración por un máximo de 3 a
4 veces, cada 10 a 14 días.
Si los tratamientos mencionados fracasan, se puede recurrir a
la cirugía, que según el caso puede consistir en desincersión de
los músculos epicondíleos, o sutura de los tendones rotos, etc.
2. Epitrocleítis (codo del golfista).
Es un cuadro clínico menos frecuente que la epicondilitis. Se
caracteriza por dolor en la cara interna del codo, sobre la
epitróclea, sitio en que se inserta el músculo flexor común de
los dedos. El dolor se irradia a la cara interna del antebrazo y
se exacerba por la maniobra de flexión de la muñeca contra
resistencia.
Tratamiento: consiste en evitar el sobresfuerzo que la causa,
con modificación de las actividades y el empleo de AINE. Si
fuese necesario la infiltración de corticoides asociados a un
anestésico
local es de gran utilidad, se aconseja extrema cautela
por el riesgo de lesionar el nervio cubital. Es raro que se
plantee su tratamiento quirúrgico excepto en casos
coexistentes con un síndrome del túnel cubital
progresivo. Los resultados quirúrgicos son menos
brillantes que en la epicondilitis.
3. Bursitis olecraneana.
La bursa olecraneana está ubicada en la cara posterior del codo,
tiene una membrana sinovial que puede afectarse por gota,
artritis reumatoide, sepsis, hemorragia o trauma. La hinchazón
de la bursa ocurre fácilmente y es rápidamente visible debido a
su posición superficial sobre el olécranon. Puede ocurrir
infección de la bursa, generalmente luego de un roce o en
asociación con una celulitis inicial.
El cuadro clínico es muy típico y se caracteriza por dolor,
aumento de volumen muy bien localizado en la cara posterior
del codo, aumento de temperatura e incluso enrojecimiento de
la piel. Se acompaña de un grado leve de limitación de la
flexoextensión del codo. Si es de origen gotoso pueden
palparse tofos en sus paredes.
Para su estudio etiológico debe realizarse una punción con
estudio del líquido sinovial obtenido, se debe investigar la
posibilidad de infección a través del estudio citoquímico del
líquido,de la tinción de Gram y cultivo. La pesquisa de
cristales indica el diagnóstico de gota o condrocalcinosis.
Tratamiento: depende de la etiología, si se concluye que el
cuadro no es infeccioso, además de los antiinflamatorios se
puede recurrir a la infiltración local con corticoesteroides de
depósito.
Epitrocleítis
Bursitis del olécranon.
B. REGION DEL HOMBRO.
El dolor al hombro es una de las manifestaciones
músculoesqueléticas más frecuentes que aquejan a los individuos
mayores de 40 años.
El dolor puede expresar :
- una injuria local,
- una manifestación de enfermedad sistémica,
- o representar una localización de dolor referido desde órganos
alejados como el corazón o la vesícula biliar, etc.
En la gran mayoría de los casos se puede llegar al diagnóstico
empleando solamente la anamnesis y el examen físico, lo que
facilita la labor médica y permite iniciar rápidamente la terapia,
evitando complicaciones como la fijación articular.
En los consultorios de medicina y reumatología, el hombro
doloroso representa un porcentaje importante de las consultas.
La edad de los pacientes más frecuentemente afectados oscila
entre los 50 y los 60 años. Estudios necrópticos han demostrado
que los procesos degenerativos de los tendones de los músculos
del hombro, especialmente el manguito de los rotadores, se
acentúan progresivamente a contar de los 30 años de edad,
llegando a la ruptura hasta en el 20% de los ancianos.
Etiología. El dolor del hombro puede originarse en:
- afecciones inflamatorias,
- metabólicas,
- degenerativas,
- traumáticas,
- neoplásicas de las estructuras articulares (sinovial, cartílago,
hueso, cápsula), así como de los tendones, músculos y nervios.
- órganos alejados del hombro también pueden producir dolor
referido, esto es lo que ocurre, por ej., en el infarto del
miocardio, los cólicos biliares, los derrames pleurales y ciertos
tumores torácicos y abdominales.
Entre las afecciones que se originan en las estructuras
extraarticulares o periarticulares y que causan hombro doloroso
están :
- Hombro doloroso simple,
- Hombro doloroso hiperálgico.
- Hombro pseudoparalítico,
- Hombro congelado.
HOMBRO DOLOROSO SIMPLE
supraespinosa y bursitis subacromial).
(tendinitis
bicipital,
Síntoma predominante es el dolor de comienzo insidioso, ubicado
en el hombro con irradiación al brazo por la región anteroexterna
y que se acentúa durante la noche y con los movimientos
forzados de la rotación, flexión o abducción máxima.
Al examen físico, tanto en la movilidad activa como la pasiva del
hombro hay rangos de movimientos que se realizan sin dolor. El
dolor aparece al final de las rotaciones, flexión o abducción
articular. Ocasionalmente sólo aparece a la presión en los puntos
correspondientes a las lesiones que lo generan y que son:
1. Corredera bicipital. El examinador colocado detrás del paciente
sentado o de pie rodea con su mano el hombro afectado, presiona
y hace rodar el tendón largo del bíceps bajo los pulpejos de sus
dedos índice y medio.
Al realizar esta misma maniobra con el brazo en rotación
interna, el dolor se exacerba intensamente indicando la
existencia de una tendinitis. La palpación simultánea de ambas
correderas permite una mejor diferenciación del lado afectado.
El dolor puede explorarse también por medio de la maniobra de
Yergasón, consistente en supinación resistida del antebrazo o
por la maniobra de flexión del codo contra resistencia.
2. Angulo acromiohumeral. El examinador enfrentando el
hombro del paciente por su lado externo le provoca
abducción pasiva del brazo, simultáneamente presiona con el
índice de su otra mano el ángulo que forman el acromión por
arriba y la cabeza del húmero por abajo. Con esta maniobra
se provoca dolor moderado del tendón del supraespinoso, al
igual que al palpar el troquíter, sitio de su
inserción.Ocasionalmente se palpa el crujido del tendón
deshidratado o calcificado.
Por otra parte, el enfermo que sufre de tendinitis del
supraespinoso presenta a la abducción del brazo, entre 70 y
100º, una intensificación del dolor, hecho que es muy
característico.
Existe vecindad del tendón del supraespinoso con la bursa
subacromiodeltoídea. Esta cercanía explica que su inflamación
(bursitis calcárea o no calcárea) se exprese por dolor al realizar
la misma maniobra semiológica del ángulo acromiohumeral.
Radiológicamente en la tendinitis del supraespinoso se
observan imágenes de esclerosis e irregularidad del troquíter,
consecuencia del proceso de entesitis, también pueden
observarse imágenes de calcificación a nivel del tendón.
Tendinitis
Bicipital.
Tratamiento.


Antiinflamatorios, en la etapa inicial de la
tendinitis
bicipital
o
bursitis
subacromiodeltoídea simple, a los que se
puede asociar algún sedante.
Infiltración local con glucocorticoides de
depósito, asociado a un anestésico local, si
el dolor persiste o aumenta después de
tratamiento con AINE por 6 días.
Tratamiento


Fisioterapia, aplicaciones de calor local (toalla
caliente húmeda, US o UT) inmediatamente
antes de los ejercicios para lograr una
relajación muscular previa.
Kinesiterapia, es fundamental para la buena
recuperación de la mayoría de las afecciones
del hombro. Actúa mejorando la movilidad,
reforzando
la
musculatura,
evitando
contracturas musculares, calmando el dolor
Tratamiento.


Y previniendo el hombro congelado, el
síndrome
hombro-mano,
la
atrofia
muscular y la aparición de nuevas crisis de
hombro doloroso.
Terapia
ocupacional,
favorece
la
recuperación del rango de movimiento
para lo cual puede emplearse trabajo con
telar, cepillado,etc.
Hombro doloroso hiperálgico
(Bursitis Subacromial calcárea).
El material cálcico (hidroxiapatita) proveniente de una
tendinitis crónica calcárea del tendón del supraespinoso puede,
por vecindad, ir desgastando la pared inferior de la bursa
subacromial hasta romperla, permitiendo el paso de este
material al interior de la bursa con su consecuente irritación
mecánica e inflamación aguda.
Clínicamente es poco frecuente. Lo anterior produce un
cuadro de instalación aguda pero muchas veces el dolor
aparece después de una maniobra forzada que determina el
deslizamiento del tendón del supraespinoso ya calcificado.
Ello ocurre por ej., al pintar el cielo raso con brocha o rodillo. El
dolor es intensísimo e impide los movimientos del brazo y el
paciente rechaza la palpación y la movilización del hombro.
Puede haber algo de eritema sobre la articulación, haciendo
sospechar una artritis glenohumeral. Este diagnóstico diferencial
es más difícil cuando el cuadro se acompaña de febrículas y de
moderado aumento de la velocidad de eritrosedimentación.
- La Rx simple muestra la masa calcificada a nivel de la bursa, la
que puede desaparecer a los pocos días por reabsorción del
material calcáreo.
Calcificación del supraespinoso.
Tratamiento.



AINE y analgésicos, aplicación local de hielo (el calor
local está contraindicado).
Habitualmente también es necesario la infiltración
con glucocorticoides de depósito con anestésico local.
La inmovilización con un cabestrillo por algunos días
favorece el alivio del dolor.Sin embargo, se debe
iniciar la movilización del hombro lo más
precozmente posible para evitar la capsulitis retráctil,
la posibilidad de desencadenar el desarrollo de un
síndrome hombro-mano. y posteriormente debe
indicarse KNT.
RUPTURA DEL MANGUITO DE
LOS ROTADORES.
El manguito de los rotadores está constituido por los tendones
de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y
redondo menor.
La ruptura completa o incompleta de este manojo tendinoso se
produce generalmente en adultos de más de 40 años. Se debe a
que con el paso del tiempo estas estructuras se van
deshidratando, calcificando y con el roce a nivel del estrecho
espacio existente entre la cabeza humeral, el acromión y el
ligamento acromiocoracoideo, el manguito se va desgarrando y
lesionando, hasta terminar seccionado total o parcialmente.
El dolor del hombro es de intensidad variable, dependiendo del
grado de ruptura del manguito, lo que se puede pesquisar por
palpación y por la maniobra de abducción. Los 15-20°
iniciales de abducción del brazo son efectuados por los
músculos rotadores a través del manguito; posteriormente entra
en acción el deltoides para continuar el movimiento. Al estar
seccionado el manguito, mientras la persona está en posición
de pie o sentada con el tronco vertical, está imposibilitada de
iniciar la abducción del brazo si no se la ayuda a efectuarla en
forma pasiva en los primeros 15°. Una vez sobrepasado este
ángulo la acción del deltoides continúa el movimiento sin
problemas. A este cuadro se ha llamado hombro
pseudoparalítico, puesto que pareciera existir una parálisis al
no poder el paciente iniciar la abducción del brazo sin ayuda.
Para evitar la ayuda externa, los enfermos aprovechan la fuerza
de gravedad, inclinando el tronco lateralmente hasta lograr los
grados iniciales de abducción.
En personas jóvenes puede excepcionalmente producirse la
ruptura completa del manguito en circunstancias especiales tales
como accidente, caídas con el brazo en abducción, tracciones
violentas, etc.
El diagnóstico definitivo puede establecerse por medio de una
artrografía que muestre comunicación de la articulación
glenohumeral con la bursa subacromial.
La ecografía y la RM también son útiles.
Tratamiento.
Cuando ocurre en personas jóvenes, especialmente por causa
traumática, está indicada la cirugía reparadora, que da buen
resultado si se efectúa precozmente.
La ruptura producida en hombros con procesos inflamatorios
crónicos del tendón se trata con reposo de la articulación y
AINE, la reparación quirúrgica no está indicada en estos casos
por sus malos resultados.
HOMBRO CONGELADO
(capsulitis, periartritis)
Este cuadro puede ser consecuencia de cualquiera de las
causa de hombro doloroso y aún de aquellos cuadros debidos
a dolor referido. En su producción pueden contribuir factores
adicionales como DM, inmovilidad del hombro, depresión,
etc.
En estos cuadros los pacientes tienen fija la articulación
glenohumeral, con escaso o sin dolor. La fijación se debe a
fibrosis y retracción de la cápsula articular, lo que puede
acompañarse de atrofia de los músculos de la cintura
escapular. Para permitir la enorme movilidad del hombro,
normalmente la cápsula articular es laxa.
Para plantear el diagnóstico de “hombro congelado” debe
explorarse la movilidad de la articulación glenohumeral, fijando
la escápula, con lo que se elimina el aporte de la articulación
funcional escápulo-torácica al movimiento del hombro. Esta
maniobra debe realizarse antes de emitir un juicio acerca de la
movilidad de la articulación glenohumeral, ya que aunque la
articulación esté anquilosada, el brazo puede lograr
movimientos de hasta 60° a expensas de la “articulación”
escápulo-torácica.
El diagnóstico de hombro congelado es clínico.
La RX es habitualmente normal o puede mostrar sólo algún
grado de osteoporosis por desuso y la artrografía del hombro
muestra una menor capacidad para el medio de contraste debido
a la retracción capsular.
Según varios autores, los términos “periartitis de hombro” y
capsulitis retráctil son sinónimos de hombro congelado.
La capsulitis retráctil del hombro puede ser el resultado final de
varias entidades patológicas, como por ej.,tendinitis, bursitis,
traumatismos por lo cual siempre hay que enfatizar la
importancia del tratamiento precoz y adecuado a todos estos
procesos para evitar la producción de este congelamiento del
hombro. En suma, el mejor tratamiento del hombro congelado es
su prevención.
Tratamiento.
La movilización bajo anestesia de la articulación con el objeto de
“debridar” la cápsula fibrosada generalmente trae como secuela
una nueva fibrosis, debido a lo cual este recurso ya no se indica.
Los AINE por lo general fracasan en el tratamiento del hombro
congelado.
Es preferible el uso de glucocorticoides por vía general y por
períodos cortos, para permitir luego una KNT intensiva. Se
puede indicar por ej., el equivalente a 30 mg diarios de
prednisona oral por 10 a 20 días, considerando, obviamente la
existencia de posibles contraindicaciones tales como DM,
epilepsia, úlcera gastroduodenal, etc.
CRITERIOS DE DERIVACION DEL
HOMBRO DOLOROSO A ATENCION
ESPECIALIZADA.
La mayor parte de los procesos que semanifiestan
por hombro doloroso pueden ser adecuadamente
diagnosticados y tratados en el ámbito de la
Medicina Primaria.
Deberá contemplarse la derivación a Atención
Especializada en los siguientes casos:
Criterios de derivación de A.P a
Medicina Especializada




Monoartritis de hombro con antecedentes
de reumatológicos previos que pueden
cursar como tal
Sospecha radiológica de lesión ósea
Ausencia de respuesta terapéutica
Deseo del paciente de A.E.
1. Monoartritis
de
hombro
en
paciente
previamente no diagnosticado de procesos
que cursan típicamente con monoartritis como
gota,
condrocalcinosis
o
reumatismo
palindrómico. Toda monoartritis aguda debe
considerarse como posiblemente séptica
mientras no se demuestre lo contrario, ya que
esta actitud mental frente al problema evita
una demora diagnóstica que en el caso de la
artitis séptica puede significar daños
permanentes para la articulación y, en
determinados casos comprometer la vida del
paciente.
2. Sospecha en las técnicas de imagen de lesión
ósea como neoplasia, osteomielitis o necrosis
avascular.
3. Ausencia de respuesta terapéutica satisfactoria,
incluso en ausencia de sospecha diagnóstica grave.
4. Deseo del paciente de consultar una segunda
opinión en Atención Especializada..
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN
EL HOMBRO DOLOROSO.
Un paciente con un hombro doloroso debe ser
hospitalizado cuando
1. Existe sospecha de artritis séptica.
2. Las pruebas de imagen sugieren la presencia de
osteomielitis.
3. Las pruebas de imagen sugieren la presencia de
una neoplasia.
4. Sospecha de proceso grave localizado fuera del
aparato locomotor y que se está manifestando
como un hombro doloroso.
C.REGION DE LA MUÑECA Y
MANO.
1. GANGLION.
Es un quiste sinovial sobre el dorso de la muñeca. Se origina en
esta articulación o en las vainas sinoviales de los tendones, lo que
ha sido demostrado por artrografía o tenografía. Parece ser que se
desarrolla por traumatismo o por extensión prolongada de la
muñeca.
Clínica: aumento de volumen bien delimitado sobre la muñeca, de
consistencia firme, indoloro, aunque a veces puede provocar algún
dolor al extender la articulación.
La punción con aguja de grueso calibre da salida a líquido
amarillo claro, mucoídeo, de gran viscosidad, cuyo examen
microscópico muestra escasa celularidad.
No necesariamente debe tratarse. Por estética o por provocar
alguna molestia puede tratarse mediante el vaciamiento e
inyección de un corticoide de depósito dentro del quiste. Si este
tratamiento fracasa puede recurrirse a la extirpación quirúrgica.
Ganglión.
2. Tenosinovitis estenosante
(Enfermedad de Quervain y
dedos en “gatillo”).
La tenosinovitis es un proceso inflamatorio de la vaina
sinovial de los tendones, a través de los cuales se deslizan.
-Causas: el traumatismo es la más frecuente. Este puede ser
directo o más habitualmente producido por actividad
desusada y repetida dela mano. Otra causa es la AR y menos
frecuente son la TBC y la artropatía psoriática, u otra.
La tenosinovitis estenosante se produce en aquellos tendones
que en su trayecto pasan a través de una zona estrecha tal
como un anillo fibroso o una polea. En general, un anillo está
constituido por una escotadura a nivel óseo completada por
un engrosamiento de la vaina de un tendón. En la mano esta
formación anatómica se encuentra en a apófisis estiloides radial
y en la superficie de flexión de los metacarpianos.
Los traumatismos o el sobreuso de la mano dañan los tendones y
su vaina sinovial, inflamándola. La vaina se hincha y edematiza,
lo que constriñe los tendones y obstaculiza su libre deslizamiento
a través del anillo, lo que trae consigo por la compresión, un
mayor edema e infiltración, con formación de un nódulo
proximal al ligamento anular.
Tenosinovitis estenosante de
Quervain.
Fue descrita por el cirujano suizo Fritz de Quervain en 1895.
El mecanismo fisiopatológico ya descrito, afecta, a nivel de la
apófisis estiloides del radio, los tendones y vainas sinoviales
de los músculos extensor corto y abductor largo del pulgar.
Síntomas: malestar doloroso sobre la apófisis estilodes del
radio, que se intensifica por los movimientos de la muñeca y
del pulgar contra resistencia.
Frecuentemente se observa infiltración local.
La palpación permite, habitualmente, pesquisar un nódulo
pequeño a nivel de la apófisis estiloides.
La maniobra de Filkenstein, que consiste en flectar el pulgar y
aprisionarlo con los demás dedos, para luego flexionar la
muñeca hacia cubital, es positiva cuando desencadena intenso
dolor en los tendones a nivel de la estiloides radial.
TRATAMIENTO:
-Reposo relativo, pudiendo ser necesaria la inmovilización con
férula, la administración de AINE y la infiltración local de
corticoides.
Raramente se requiere tratamiento quirúrgico.
Tendinitis de Quervain.
Dedos en gatillo.
La tenosinovitis se produce a nivel de la palma de las manos
en las vainas tendinosas de los músculos flexores superficial y
profundo de los dedos.
Es un cuadro muy frecuente.
Síntomas: dolor palmar al flectar los dedos, a veces el dolor
se irradia las metacarpofalángicas e incluso interfalángicas
proximales, lo que puede inducir a error diagnóstico. Los
dedos más frecuentemente afectados son el índice,el medio y
el pulgar.
La palpación es dolorosa y muestra infiltración a nivel de las
vainas sinoviales. Muy típica es la presencia de un nódulo
firme, crepitante, doloroso, próximo a la articulación
metacarpofalángica, frecuentemente palpable por el mismo
paciente. Esta formación nodular interfiere con el deslizamiento
del tendón, dando un resalte,”dedo en gatillo o en resorte”. Si el
dedo queda bloqueado en flexión, al forzar la extensión, se
desbloquea y salta en resorte, lo que habitualmente es doloroso,
por lo que el paciente trata de evitarlo.
TRATAMIENTO:
Infiltración de la vaina-nódulo con corticoides de depósito,
pudiendo ser necesarias dos o tres.
La cirugía es de excepción, sólo está indicada cuando se ha
producido fibrosis de la vaina sinovial, manteniendo el
mecanismo de bloqueo.
Tendonitis estenosante.
D. REGION DE LA CADERA.
La causa más frecuente de dolor de origen no articular en la
región de la cadera corresponde a procesos inflamatorios de
las bursas vecinas a la articulación así como también a las
inserciones tendinosas. Su causa es habitualmente traumática
o microtraumática a repetición.
1. BURSITIS PSOAS-ILIACA.
La bursa psoas-ilíaca o ileopectínea está ubicada bajo el
músculo psoas-ilíaco, en la región anterior de la cadera y por
fuera de los vasos femorales. En el 15% de los individuos la
bursa está comunicada con la articulación misma. Su
inflamación provoca dolor a ese nivel, el que se irradia a la
cara anterior del muslo.
La palpación por fuera de los vasos femorales lo desencadena o
exacerba, al igual que la extensión de la articulación e incluso, a
veces, la flexión contra resistencia. El enfermo puede tomar una
posición antiálgica con cadera en semiflexión y en rotación
externa. En un cierto número de casos a veces se puede palpar la
bursa, de aspecto quístico y si está muy voluminosa puede llegar
a interferir con la circulación venosa femoral. Si existe duda
diagnóstica se puede recurrir a la bursografía con medio de
contrastre o la tomografía computada.
TRATAMIENTO:
Conservador. Reposo relativo. Antiinflamatorios. Infiltración
local con corticoides de depósito.
Excepcionalmente puede recurrirse a la extirpación de la bursa.
2. BURSITIS TROCANTERIANA.
Los tres músculos glúteos poseen bursa en sus inserciones en
el trocánter mayor, de ellas la más importante es la del glúteo
medio.
Estas bursitis obedecen a causas habituales de inflamación de
estas formaciones, es decir traumatismos o microtraumatismos
repetitivos locales, frecuentemente debido a factores
mecánicos, derivados de escoliosis, asimetría de longitud de
extremidades inferiores, cojera por coxopatías, sobrepeso,etc.
Ocasionalmente puede observarse calcificación de la bursa.
La enfermedad afecta predominantemente a individuos de la
edad media de la vida y a ancianos, siendo algo más frecuente
en mujeres.
Síntomas: el más frecuente es dolor en la zona del trocánter y
hacia la región lateral del muslo, el que aumenta en decúbito
lateral, cargando el lado afectado y con la deambulación.
Su comienzo es gradual, pero puede ser muy agudo, con gran
limitación de la función articular e incluso con febrícula, que
puede llegar a plantear el diagnóstico diferencial con artritis
aguda. En los casos de curso crónico, los pacientes no siempre
expresan bien su sintomatología y el médico puede fallar en su
interpretación, más aún si, como ocasionalmente sucede, el dolor
se acompaña de irritación que recuerda una radiculopatía.
El mejor elemento diagnóstico es un cuidadoso examen físico.
En decúbito lateral, con cadera en leve flexión, al palpar la bursa
se pesquisa dolor bien localizado, de intensidad moderada a
severa. Pueden encontrarse algunos puntos adicionales de dolor
discreto sobre el muslo.
El dolor se intensifica con la maniobra de rotación externa de la
cadera y de abducción contra resistencia. Como en todo
reumatismo de partes blandas, la función articular es normal,
salvo que exista patología articular subyacente.
TRATAMIENTO:
-Corrección de los factores mecánicos involucrados.
-Los antiinflamatorios son útiles.
-La infiltración con corticoides de depósito debe hacerse con
aguja larga para alcanzar la bursa. Según evolución, el
procedimiento puede repetirse 2 a 3 veces. Los resultados son
buenos, aunque puede haber recidivas.
DOLOR DE CADERA.
A N A M NE S IS
E X A M E N F IS ICO
A fec ta ció n v as c ula r,
P eriarticular
A rticular
ra qu íd ea , a bd om in al
P ros eg uir es tud io
s e g ún so s pe c ha c lín ica
P a rte s bla nd as
H u e so
D olo r d e ala rm a
R ad iog ra fía
R ad iog ra fía
SI
T rata m ien to
D ia gn óstico
A sp ira ción
D olor
D olor
A na l´tica
R ad iog ra fía
in fla m atorio
m ecá nico
A na lítica
R ad iog ra fía
NO
O tros
SI
NO
R ad iog ra fía
O tros
T rata m ien to
G a m m a g ra fía
RM
D ia gn óstica
SI
NO
RM
E. REGION DE LA RODILLA.
1. QUISTES POPLITEOS (Quiste de Baker).
En la región posterior de la rodilla existen varias bolsas serosas,
entre
ellas
la
más
importante
es
la
gastrocnemiosemimembranosa, ubicada entre ambos músculos
y que en 40% de los individuos se comunica con la articulación
de la rodilla, pudiendo existir a ese nivel, bajo el músculo
gastrocnemio, un mecanismo de válvula que permite el paso
fácil de líquido sinovial desde la articulación a la bursa, pero
que lo restringe en sentido inverso. La inflamación de esta
bursa da lugar a una formación quística poplítea, conocida
también como Quiste de Baker.
Estos quistes son frecuentes de observar y en su mayoría son
secundarios a patología articular, especialmente a AR, artrosis,
daño mecánico interno de la articulación o cualquier artropatía
que produzca efusión sinovial. Si el quiste es pequeño puede
pasar inadvertido o provocar sólo un malestar leve, pero si
crece puede provocar molestias, especialmente a la flexión o
extensión completa de la articulación. El examinador ve mejor
el quiste con el enfermo en posición de pie y observando desde
atrás. Se palpa en la región medial del hueco poplíteo; puede
ser levemente doloroso; al examinar con la rodilla en extensión
se le palpa tenso, lo que disminuye al flectar la rodilla.
La importancia del quiste radica en que por el mecanismo de
válvula mencionado, cualquier proceso inflamatorio de la
articulación con efusión líquida, drena hacia el quiste, el que al
no vaciarse en sentido retrógrado hacia la articulación
va creciendo paulatinamente distendiéndose y extendiéndose
hacia la pantorrilla. De esta manera llega a comprimir la
circulación venosa y puede llegar a romperse, disecando los
planos musculares. A consecuencia de este proceso la pierna se
hincha; la piel y el tejido subcutáneo se infiltran y se hacen
intensamente dolorosos, simulando un proceso de tromboflebitis,
con el que se plantea el diagnóstico diferencial.
En la piel el proceso puede simular erisipela.
Por último la palpación muscular puede ser dura, leñosa,
recordando el miosarcoma.
El diagnóstico clínico puede confirmarse por artrografía, o con
artrocintigrafía observándose que la sustancia radioopaca o el
radioisótopo llenan la articulación y luego el quiste,
extendiéndose hasta la pantorrilla, hasta llegar al tercio inferior
de la pierna.
Exámenes no rutinarios como la ecografía, la resonancia
magnética y la flebografía pueden llegar a ser necesarios en
algunos casos de diagnóstico muy difícil.
TRATAMIENTO:
Observación en los casos asintomáticos.
En los que por su tamaño producen molestias debe tratarse la
sinovitis articular de la que ellos son consecuencia, para ello se
trata la enfermedad de base y se practican infiltraciones
intrarticulares con corticoides de depósito. A veces se puede
puncionar directamente el quiste, vaciarlo e inyectar el corticoide,
asegurándose previamente que no se trate de una dilatación
aneurismática.
Los quistes rotos complicados son de tratamiento quirúrgico, con
extirpación del quiste y sinovectomía.
2. BURSITIS ROTULIANA.
En la cara anterior de la rodilla existen tres bursas, una de las
cuales la prerrotuliana, de localización subcutánea es la de
mayor tamaño y es la que más sufre por traumatismos violentos
o microtraumatismos repetidos, consecuencia de hincarse, lo
que es frecuente en religiosas y dueñas de casa.
- Clínicamente se observa un aumento de volumen fluctuante,
bien delimitado que no compromete el resto de la articulación, y
que según el grado de agudeza es doloroso, caliente y con piel
enrojecida.
- La punción da salida a líquido, frecuentemente xantocrómico
o hemorrágico.
- La infiltración con corticoides de depósito da buenos
resultados.
- En caso de recidivas puede recurrirse a la extirpación de la
bursa.
Las otras dos bursas, infrarrotuliana superficial (entre la piel y el
ligamento infrarrotuliano) y la profunda (entre dicho ligamento
y la tibia) se afectan con menor frecuencia.
Bursitis
prerotuliana.
3. BURSITIS ANSERINA.
Esta bursa se ubica entre el ligamento lateral interno de la rodilla y
el tendón conjunto de la pata de ganso formada por los músculos
sartorio, recto interno y semitendinoso. Su inflamación que puede
producirse en conjunto con la de la pata de ganso, provoca dolor
localizado en la cara interna de la rodilla, más o menos a 3 cm bajo
el reborde articular.
- Se observa predominantemente en mujeres pasada la edad media
de la vida.
- El sobrepeso y la artrosis de rodillas, favorecen la producción del
cuadro clínico.
- el dolor de localización precisa a la palpación, aumenta al
subir escalas.
TRATAMIENTO.
Antiinflamatoris y la infiltración con corticoides de depósito
dan buenos resultados.
Bursitis
anserina.
Bursitis
anserina.
F. REGION DEL TOBILLO Y PIE.
1. TENDINITIS AQUILIANA.
Es una afección frecuente, especialmente en hombres.
Obedece a causas diversas, tales como traumatismos, exceso
de entrenamiento deportivo, práctica deportiva no
acostumbrada, zapatos inadecuados. También puede ser parte
de enfermedades con entesopatías como espondiloartritis
anquilosante y síndrome de Reiter, gota, condrocalcinosis,
AR, etc. Los individuos con pie cavo tienen tendencia a
presentar esta tendinitis.
- Los enfermos acusan dolor en el tendón y en la zona vecina a
su inserción, lo que se comprueba a su palpación. Existe
además hinchazón, crepitación frecuente y aumento del dolor
con la dorsiflexión del pie.
TRATAMIENTO:
Reposo, antiinflamatorios, elevación del taco del zapato y a
veces férula con ligera flexión plantar.
El tendón de Aquiles es vulnerable a romperse y por ello el
tendón mismo no debe ser infiltrado con corticoides que
favorecen estas complicaciones.
Tendinitis Aquiliana.
Tendinitis aquiliana.
2. Bursitis calcánea y fascitis
plantar.
Ambas afecciones son causa de talalgia (dolor al talón). Hay
cierta tendencia a intercalar ambos términos, lo que no es
conveniente.
- La bursa calcánea se ubica entre la piel y el calcáneo en la
zona de inserción de la fascia plantar.
- La bursitis calcánea afecta más a indivduos mayores en los
cuales ya se ha desarrollado un espolón calcáneo en la
superficie inferior de este hueso. Este espolón en sí, no tiene
otro significado que ser consecuencia del uso de los pies a
través de la vida.
- La bursitis que se traduce por dolor localizado, se debe a
procesos traumáticos.
- Por otra parte la fascitis plantar se presenta más
frecuentemente en sujetos jóvenes con EAA y síndrome de
Reiter. Algunas veces, como consecuencia del fenómeno
inflamatorio se produce proliferación perióstica, dando
lugar a la formación de un espolón.
- La palpación de la bursa, da lugar a un dolor bien
localizado a nivel del espolón, a diferencia de la palpación
de la fascia en la que además de dolor en su inserción
calcánea, hay dolor e incluso puede palparse infiltración
hacia la planta del pie.
TRATAMIENTO:
Calzado con talonera de espuma, con sin orificio de descarga,
infiltración con corticoides de depósito, y en los casos de
enfermedad inflamatoria subyacente la terapia correspondiente
a ella.
Espolón Calcáneo.
G. REGION ANTERIOR DEL
TORAX.
Síndrome de Tietze.
Corresponde aun proceso inflamatorio de uno o más cartílagos
costales.
- Su causa es desconocida aunque algunos casos se deben a
EAA.Puede presentarse a cualquier edad e incluso en niños,
pero especialmente en la 2° y 3° década.
- La sintomatología consiste en un dolor de comienzo
paulatino o repentino en la región anterosuperior del pecho,
pudiendo incluso existir aumento de volumen a nivel del
cartílago costal, siendo el 2° y 3° los más frecuentemente
comprometidos.
La intensidad del dolor es variable, aumenta con la respiración,
tos, estornudos, ejercicios. Puede irradiarse al hombro y al
brazo, por ello en algunos casos se plantea el diagnóstico
diferencial con enfermedad coronaria, o con lesiones de
grandes vasos, e incluso del mediastino.
- La palpación revela dolor intenso bien localizado en los
cartílagos comprometidos.
- El cuadro es autolimitado.
TRATAMIENTO:
Antiinflamatorios, infiltración local con corticoides de depósito
y anestesia local.
Síndrome de Tietze.
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REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS