Marta Ferrer (R2MFYC)
Tutora: Mj Monedero
Cs RAFALAFENA Diciembre 2009.
Introducción
 Incidencia entre 0.9-2.5% (en función de los grupos de
edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en función del
periodo de estudio y los criterios de definición de
hombro doloroso, más o menos restrictivos)
Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a
systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81 ??
 A los 18 meses del inicio del episodio,
aproximadamente el 50% continúa con síntomas
Clinical Evidence 2007
Causas de hombro doloroso
 INTRÍNSECAS
 Articulares



Capsulitis retráctil
Artrosis
Artritis glenohumeral (inflamatoria,cristalina,infecciosa)
 Periarticulares
 Tendinitis y/o rotura manguito.
 Tendinitis y/o rotura tendón largo bíceps.
 Bursitis subacromial
 Tendinitis calcificante
 Artrosis acromioclavicular
 Necrosis avascular
 EXTRÍNSECAS
 Afectación radicular (cervicobracalgias,síndrome desfiladero torácico)
 Dolor referido (enf coronaria,pleuropulmonar,hepatobiliar,supraclavicular)
 Polimialgia reumática
 Distrofia simpático-refleja
 Fibromialgia
Neuropatía supraescapular
Patología intrínseca:
 1-Patología manguito rotadores. (2/3 de las causas)
 A) Sindrome del impingement. Tendinitis
supraespinoso.
 B) Rotura manguito rotadores.
 2-Tendinitis bicipital.
 3-Tendinitis calcificante.
 4-Capsulitis adhesiva o retráctil.
 5-Artropatía acromioclavicular.
 6-Artropatía esternoclavicular.
Síndrome del pinzamiento o
atrapamiento subacromial
 Fricción o compresión de:
 Manguito (t.supraespinoso)
 Porción intrarticular bíceps.
 Lig acromiocoracoideo.
 Borde inf artic acromioclavicular.
Causas anatómicas y factor intrínseco (zona hipovascular)
Patrón muscular diferente, podría ser factor patogenético
de SI. (Journal of Electromyography and Kinesiology Volume
19,Issue5,October 2009, Pages 789-799)
¿Qué síntomas da?
 Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del
hombro con irradiación a veces hasta la mitad del
brazo.
 Empeora al levantar la extremidad y de noche al
apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el
sueño.
 Suele asociarse sensación de pérdida de fuerza.
 Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad
pasiva libre
¿Qué tenemos que hacer?
 Anamnesis:
 -AP: activ laboral,deportiva,lesiones previas,duración y resp previa a
ttos,luxaciones,enf sistémicas.
 -EA: inicio dolor, localización, características, desencadenantes,
posturas antiálgicas, afectación activ vida diaria.
 Palpación: relieves óseos, tejidos blandos.
 Arcos de movilidad: activa,pasiva,resistida. (Goniométro)
 Exploración física: ¡Pilar fundamental!
 -Inspección: SIEMPRE BILATERAL Y DESNUDO.
alteraciones de la piel, asimetrías (escápulas aladas), postura
antiálgicas,atrofias:Deltoides(N.circunflejo),Trapecio(N.espinal),Su
pra e infrespinoso(N.supraescapular).
-Observación de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo.
-Examinar inicialmente la región cervical para descartar su patología como origen del
dolor.
-Fijarse en atrofia muscular, (la lesión del nervio circunflejo: pérdida de masa
muscular deltoidea; lesión del nervio supraescapular: atrofia y vacío de la fosa supra
e infraescapular; lesión del nervio torácico largo: escápula "alada" al despegarse ésta
de la pared torácica por falta de tono muscular del serrato mayor ).
Movilidad del hombro
FLEXIÓN(180⁰):
Deltoides,
Pectoral >,
Bíceps.
EXTENSIÓN(60⁰):
Deltoides,
Redondo >
Dorsal ancho
Tríceps
ABDUCCIÓN
(180⁰):
Deltoides
Supraespinoso.
ADUCCIÓN:
Pectoral>
Dorsal ancho
Redondo >
ROTACIÓN
EXTERNA
(40-45⁰):
Infraespino
Redondo <.
ROTACIÓN
INTERNA
(50-55º)
Dorsal ancho
Redondo >
Subescapular
Pectoral >
ADUCCIÓN
ESCÁPULA
Romboides
Trapecio
ABDUCCIÓN
ESCÁPULA
Serrato >
Pectoral <
Valoración funcional
 ESCALA DE CONSTANT
 informa del estado de salud del paciente y de los
beneficios del tratamiento.
 valora conjuntamente el dolor y la función, por
considerarlos factores relacionados
 La puntuación máxima asignada es de 100 puntos que se
desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos),
actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de
movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).
Sabemos que….
 Trapecio: Lleva el omóplato hacia dentro y atrás. Evita
la caída del brazo y el despegue del omóplato. Acarreo
de cargas pesadas.
 Romboides: impide el despegue del ángulo inferior de
los omóplatos.
 Angular: evita la caída del muñón del hombro.
 Pectoral menor: desliza el omóplato hacia fuera y hacia
delante con despegue de su borde posterior.
 Serrato mayor: al empujar un objeto hacia delante,
acarreo de cubo de agua.
 Los rotadores externos son indispensables para la
escritura.
 El dorsal ancho (acción de trepar)
Prueba del rascado de Apley
 El paciente debe intentar tocar los bordes superior e
inferior de la zona medial de la escápula.
Adducción y Rot int
Abducción y Rot ext
Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta
dónde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D7, oreja
homolateral, etc.)
Signo de impingement de Neer
Con el paciente de pie, el médico estabiliza la escápula y flexiona el
brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexión
completa.
La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior
o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión.
Dolorosa en t.supraespinoso y bursitis subacromial.
Signo de impingement de
Hawkins-Kennedy
Se eleva el brazo del paciente a 90⁰ con el codo flexionado 90⁰ y el pulgar hacia
abajo. El médico sotostiene el codo del paciente e imprime al antebrazo mov
hacia abajo, provocando RI forzada. El paciente tiene que hacer la RE.
Dolorosa en t.supraespinoso,bursitis subacromial.
Maniobra impingement de Yocum
El paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevación
del codo contra resistencia.
Dolorosa en T.supraespinoso y bursitis subacromial.
Test de Jobe
Explora el supraespinoso.
Con el codo extendido, hombro en abd de 90⁰,flexión
anterior de 30⁰ y Rot int (pulgar hacia el suelo) se pide al
paciente que eleve el brazo contraR.
Es positiva si aparece dolor en el arco medio de
movimiento (t.supraespinoso),y si no resiste la
Fuerza, hay rotura tendinosa.
Palm test o maniobra de Speed
Explora la corredera bicipital (porción larga del bíceps).
Con el codo extendido y el brazo en supinación el paciente ha de
elevar el brazo contra R.
Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la
cabeza larga del bíceps.
Maniobra de Yergason
Explora también el bíceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en
flexión de 90⁰ y en pronación (dedo pulgar mira hacia el ombligo)
coger de la mano y oponer R a la supinación.
Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza
larga del bíceps.
Prueba de Gerber
Explora el subescapular.
El paciente separa la mano desde la columna lumbar
contra R.
Prueba de Patte
Explora el infraespinoso.
Partiendo de 90⁰ de abd y 30⁰ de antepulsión se pide
al paciente que realice una rot ext contra R.
Probabilidades
arco doloroso
maniobra brazo caído
maniobra de Patte
arco doloroso
maniobra HawKins-Kennedy
maniobra Patte
Probabilidad rotura
total manguito
es del 91%.
Probabilidad de
Sindrome subacromial
es del 95%.
La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y
negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas
clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su
validez para el diagnóstico de los problemas del hombro.
Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of
subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.
¡Signos de alarma!
 1. Pérdida de peso, historia previa de cáncer.
 2. Fiebre, escalofríos, malestar.
 3. Deformidad o hinchazón sin causa aparente.
 4. Debilidad significativa no debida al dolor.
 5. Sospecha de malignidad.
 6. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa
aparente.
 7. Compromiso vascular o respiratorio.
¿Qué pruebas de imagen?
 Rx:
 Diagnostica en patología osteoarticular , traumática , o
degenerativa y en calcificaciones.
 No debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es
postraumático o si no mejora con el tratamiento.
 Ejemplos:




Roce y tendinitis insercional del manguito: esclerosis y
degenerción quística en troquíter.
Rotura manguito: El ascenso de la cabeza humeral, si el
espacio humeral es inferior a 5-7mm.
Artrosis acromioclavicular: osteofito inf que roza con
manguito subyacente.
Calcificación manguito: en tendón no en su inserción.
Exploraciones complementarias
 Ecografía: útil para el diagnóstico de la mayoría de enf periarticulares del
hombro.
 RMN: indicada cuando se sospeche una rotura total manguito y la
ecografía genere dudas.
 Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con
la clínica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en
sujetos asintomáticos.
 En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas
parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas
en un 15%. En los mayores de 60 años había un 26% de roturas parciales
y un 28% de roturas completas.
Conclusiones importantes
 La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor
parte de la información necesaria para el diagnóstico
del dolor de hombro.
 La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y
fiabilidad global de las distintas pruebas clínicas varía
considerablemente y no está del todo clara su validez
para el diagnóstico de los problemas de hombro.
 La Rx simple, aún siendo la primera prueba
complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse
como rutina salvo cuando el dolor es postraumático o
no mejora con el tratamiento instaurado.
Inestabilidad glenohumeral
 Subluxaciones o luxaciones francas o simples dolores
relacionados con una distensión capsuloligamentosa
de origen microtraumático en el contexto de la
práctica deportiva.
 Laxitud: posibilidad de que la cabeza humeral pueda
ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea.
 Inestabilidad: la traslación de la cabeza humeral,
provocando un disconfort y una disfunción de la
movilidad del hombro.
 En jóvenes
Bursitis subacromial
 Instauración aguda, sin trauma previo.
 Signos inflamatorios superficiales (zona abultada,
enrojecida,caliente y dolorosa a la presión que fluctúa)
 El dolor afecta al dermatoma C5.
 Por vecindad, suele inflamarse el tendón del
supraespinoso.
 La abd queda limitada.
 Misma clínica que tendnitis manguito.
Tendinitis bicipital
 Aislada es infrecuente.
 Dolor selectivo a la presión en la corredera bicipital y la
flexosupinación .
 Rotura aguda: jóvenes, traumas graves, pesos.

dolor brusco en cara ant hombro y masa
distal. Hematoma.
 En mayores: existe degeneración subyacente. En rotura
del manguito, la porción intraarticular está más
expuesta al roce.
 Subluxación del tendón: rotura lig transversal
humeral.
Tendinitis calcificante
 Prevalencia de 2% en asintomáticos y de 75% en hombros
dolorosos.
 Depósito de cristales de hidroxiapatita en el seno de los
tendones.
 Rx: calcificación.
 Cuadro crónico: >40años.
dolor a la movilización, similar a tendinitis
crónica. AINES+Fisiot.
 Cuadro agudo: jóvenes
dolor brusco, con impotencia funcional
total. A veces, eritema. Reposo+Cabestrillo+AINES.
infiltración?
Capsulitis adhesiva o retráctil
 Limitación dolorosa en todos los planos tanto activa como pasiva.
 Sin causa evidente o tras tendinopatías o traumatismos.
 Evoluciona en 3 fases: dolorosa, adhesiva, resolutiva.
 Más frec en mujeres. (Prevalencia del 2-3%)
 Edad de comienzo más frec es > 60 a.
 Monoarticular (en diabéticos,bilateral).
 Rara vez recidiva. (Posibilidad de afectar a hombro contralateral a los 5
años es de 10%.)
1ªfase
2ªfase (4-6m)
DOLOR
Limitación mov
ffi
Dolor
LIMITACIÓN MOV
1-3-años
AINES, infiltraciones,fisioterapia.
3ªfase
Dolor
Limitación mov
Artropatía acromioclavicular
 Dolor en parte superior hombro.
 Tras trauma lateral, deportes de contacto.
 Más frecuente en jóvenes.
 No hay arco doloroso.
 Cross-arm-test
Artropatía esternoclavicular
 Artropatía degenerativa.
 Más frecuente en mujeres.
 Dolor en cara anterior del tórax y rara vez se refiere
hasta el hombro. Sobretodo con la abd y flexión.
 Engrosamiento del borde interno de la clavícula, a
veces movilidad en “tecla de piano” dolorosa o no.
TRATAMIENTO
 Objetivos:
-Reducir el dolor
-Mejorar el rango de movilidad
(objetivable)
-Mejorar la función
 Reposo funcional: no >de 3-4 dias.
 AINES: de 1ª elección
 Infiltración con glucocorticoides: de 2ªelección
 Fisioterapia
 Cirugía
Fármacos
 Probablemente beneficioso
 AINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o
bursitis subacromial, en comparación con placebo)
 Efectividad desconocida
 Corticoides orales
 Analgésicos opioides
 Paracetamol
 AINES tópicos
Infiltraciones
 Probablemente beneficioso
 Bloqueo nv. supraescapular
 Efectividad desconocida
 Infiltración intraarticular con corticoides
 Infiltración intraarticular con AINES
 Infiltración subacromial con corticoides
Infiltración acromioclavicular
Infiltración glenohumeral posterior
Infiltración glenohumeral lateral
Infiltración glenohumeral ant
Infiltración bicipital
Infiltración via subacromial
No farmacológico
 Probablemente beneficiosos
 Ondas de choque extracorpóreas (t.calcificantes)

Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas basada en la evidencia.
SERMEF.(Vol 39,Issue 2,2o05,pages 52-58).
 Láser
 Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)

Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención
primaria. Atención Primaria (Vol 35, 4,2005,pags 192-197)
 Efectividad desconocida
 Ultrasonido
 Hielo
 Estimulación eléctrica
Conclusiones
 Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de
los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de
calidad y excesiva heterogeneidad).
 No se conocen intervenciones terapéuticas cuya
efectividad haya sido demostrada mediante pruebas
consistentes obtenidas a partir de ECAs.
 Parece razonable comenzar prácticamente siempre con
tratamiento conservador.
 Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3
semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes
previamente asintomáticos.
Conclusiones tratamiento
 Entre las intervenciones terapéuticas probablemente
efectivas:
 AINEs (↓ el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis








subacromial)
Bloqueo del nervio supraescapular
Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificante)
Terapia con láser
Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)
Manipulación bajo anestesia general + Infiltración (capsulitis
retráctil)
Descompresión subacromial quirúrgica artroscópica
Corticoides orales (capsulitis retráctil)
Infiltraciones de corticoides (capsulitis retráctil)
¿Cirugía?
No hay diferencias significativas entre tto conservador
y quirúrgico en el síndrome subacromial respecto a la
disminución del dolor de hombro y la mejora de la
movilidad.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 18, Issue 4, JulyAugust 2009, Pages 652-660.
Conclusiones tratamiento
 Manejo conservador prácticamente SIEMPRE
 AINES
 Termoterapia
 Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos)
 Infiltraciones locales
 Reposo


Absoluto: lo imprescindible.
Relativo: evitar únicamente lo que provoca claramente
aparición o empeoramiento de los síntomas.

Dolor hombro
Movilidad
activa/pasiva
no
Sospecha de lesión ósea,
artritis séptica y/o
deformidad postraumática
Limitado/
Doloroso
Normal
Activa
afectada y
Pasiva
Normal.
Activa
afectada y
Pasiva
afectada
Tendinitis,
Debilidad
muscular,
Neuropatía
Capsulitis
retráctil,artro
sis,artritis
glenohumeral
si
Dolor
referido/irradiado
Derivación
urgente a
Trauma
Origen
cervical,Pancoast,
CI,Irritación
diafragmática,
neumotórax
Derivación
 REUMATÓLOGO
 Hombro doloroso cuyo origen no se detecta por los
procedimientos descritos, o que no responde a los ttos
empleados.
 REHABILITADOR
 Tendinitis manguito
 Inestabilidad glenohumeral
 Capsulitis adhesiva.
 TRAUMATÓLOGO
 Rotura completa manguito o t.biceps
 Artrosis acromioclavicular sintomática refractaria a tto.
 Subluxación completa clavicular.
Errores más frecuentes
 Realizar una infiltración sin diagnóstico etiológico y
sin Rx articulación.
 Derivar sistemáticamente lo que se puede llevar en AP.
 Explorar al paciente poco relajado y catalogar de
capsulitis adhesiva una tendinitis con contractura
muscular antiálgica asociada.
 No explicar la duración o evolución del proceso.
BIBLIOGRAFÍA
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Guía de actuación en atención primaria. (3ºedición, 2006, págs 842-851)
Fsiología articular miembro superior I.A Kapandji. (págs 10-79)
M.F. García Díaz y M. Medina Sánchez. Evolución y características de los pacientes con hombro
doloroso en atención primaria. Aten Primaria. 2005;35(4):192-7
Hombro doloroso: diagnóstico y tratamiento en atención primaria. Dr E.Juan Garcia.
www.trumazaragoza.com
Causas más frecuentes de dolor de hombro. Clínica universitaria de Navarra. www.cun.es
Unidad de Hombro. Hospital Ibermutuamur Murcia . Dr Pagán Conesa. Examen físico del
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Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas basada en la evidencia. SERMEF.(Vol
39,Issue 2,2o05,pages 52-58).
Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria.
Atención Primaria (Vol 35,Issue 4,2005,pages 192-197)
Formación Médica Continuada en Atención Primaria, Vol 14, Issue 10, December 2007, Pages
605-609.Francesc Moreno Ripoll, José M. Bordas Julve, Jordi Forcada Gisbert.
Formación Médica Continuada en Atención Primaria, Vol 15,Issue 2, págs 99, 2008).
Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 18, Issue 4,July-August 2009, Pages 652-660.
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