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@ Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
2008
Evaluación en Sala de
Emergencia del Paciente
con Síncope
Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
Director Departamento y Programa de
Residencia Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico
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Objetivos

Definir síncope

Discutir epidemiología, fisiopatología

Mencionar causas de síncope

Discutir evaluación y tratamiento

Discutir algoritmo evaluación
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2008
Características del síncope

Pérdida súbita y transitoria de la conciencia
asociada a:

Pérdida de tono postural

Revierte espontáneamente
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2008
Epidemiología

25% población tendrá un síncope

Pacientes alto riesgo


30% mortalidad al año
Causa desconocida – 20–50%

4–6% mortalidad al año
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2008
Epidemiología

1 al 2% visitas a Sala de Emergencia

50–60% son ingresados

2% ingresos al hospital

Costo anual EUA año 2000

2.4 billones
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2008
Fisiopatología

Disfunción de:
 Ambos hemisferios cerebrales
 Tallo cerebral (SAR)

Secundaria a hipoperfusión
 Regional – vasoconstricción cerebral
 Sistémica – hipotensión

Resulta en la pérdida del tono postural
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2008
Causas Hipoperfusión Regional
ACV
HSA
Hiperventilación
Migrana de la arteria basilar
Robo subclavio
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2008
Causas Cardiacas Hipoperfusión
Sistémica

Obstructivas
Estenosis mitral, aórtica o
pulmonar
TEP
Micoardiopatía hipertrófica
Taponamiento cardiaco
Mixoma auricular
Enfermedad congénita del
corazón
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2008
Causas Cardiacas Hipoperfusión
Sistémica

Disminución gasto cardiaco
Taquicardia supraventricular
Síndrome Wolff – Parkinson –
White
Taquicardia ventricular
Torsada de punto
Fibrilación ventricular
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2008
Causas Cardiacas Hipoperfusión
Sistémica

Bradicardias
Enfermedad nodo sinusal
Marcapasos dañado
Bloqueo A - V 2do y 3er grado
Desfribrilado interno dañado
Síndrome Q – T prolongado
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2008
Causas Cardiacas Hipoperfusión
Sistémica

Otras causas
Disección aórtica
Miocardiopatía
Infarto agudo del miocardio
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2008
Causas No Cardiacas Hipoperfusión
Sistémica

Situacional
Micción
Deglución
Defecación
Posprandial
Tos
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2008
Causas No Cardiacas Hipoperfusión
Sistémica
Vasovagal
Anemia
Hipersensitividad seno carotídeo
Drogas
Hipovolemia
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2008
Drogas que Pueden Causar
Síncope

Cardiovasculares
Bloqueadores Beta
Clonidina
Bloqueadores Canales de
Calcio
Alfa – metil - dopa
Diuréticos
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2008
Drogas que Pueden Causar
Síncope

Sicoactivas
Anticonvulsivantes
Narcóticos
Antiparkinson
Antihistamínicos
Triciclícos
Inhibidores Colinesterasa
Inhibidores monoamina
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2008
Drogas Que Pueden Causar
Síncope

Otra drogas
Drogas de abuso
Vincristina
Digitalis
Bromocriptina
Insulina
Anti – inflamatorios no
esteroidales
Hipoglicemiantes orales
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2008
Información Clave en el Historial

Características del síncope

Enfermedades co- morbidas

Medicamentos, drogas de abuso
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2008
Exploración Física

Dar mayor importancia a sistemas:

Cardiovascular

Neurológico
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2008
Estudios Diagnósticos Primarios

ECG


Pruebas de sangre


Todos los pacientes
Uso selectivo
Estudios radiográficos

Uso selectivo
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2008
Criterios de Ingreso

Risk Stratification of Patients with Syncope
Annals Emerg. Med., abril 1997
 Mayor riesgo de arritmia al año
Más de 45 años
Hx. Fallo cardiaco
Hx. arritmia ventricular
ECG anormal
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2008
Criterios de Ingreso

Derivation of the San Francisco Syncope Rule to
Predict Patients with Short Term Serious
Outcomes, Annals Emerg Med, Feb. 2004

Estudio de cohorte prospectivo - 684 pacientes

50 variables

Correlación con eventos adversos en 7 días
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2008
Regla de San Francisco

Eventos Adversos
Muerte
ACV
IAM
HSA
Arritimia
Hemorragia significativa
TEP
Regreso y ingreso al
hospital
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2008
Regla de San Francisco

Pacientes de alto riesgo eventos adversos

Sensitividad 96 %, especifidad 62 %
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2008
Regla de San Francisco

C – Hx. CHF

H – Hematocrit < 30

E – Abnornal ECG

S – Shortness of breath

S – Systolic < 90 mm Hg at triage
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2008
Regla de San Francisco

Prospective Validation of the San Francisco Rules to
Predict Patients with Serious Outcomes Annals
Emerg Med, May 2006

Tienen alta especifidad y sensitividad y es buena
para estratificar pacientes

98% sensitividad, 56% especificidad
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2008
Regla de San Francisco

External Validation of the San Francisco Rule,
Annals Emerg Med, April 2007

Sensitividad y especifidad menor que en
previos estudios

Sensitividad 89%, especificidad 42%
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2008
Regla de San Francisco

Failure to Validate the San Francisco Rule in an
Independent Emergency Department Population,
Annals Emerg Med, August 2008

Sensitividad y especifidad mucho menor que en
estudios previos

Sensitividad 74%, especificidad 57%
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2008
Unidad Evaluacion de Síncope

Syncope Evaluation in the Emergency Department
Study (SEEDS): A Multidisciplinary Approach to
Syncope Management, Circulation, October 2004

En pacientes de riesgo intermedio:

Mejora la certeza diagnóstica en SE – 10% a 67%

Disminuye ingresos al hospital - 98% a 43%

Disminuye estadía en hospital > 50%
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2008
Unidad Evaluación de Síncope

Syncope Evaluation on the Emergency Department,
Current Opinion Cardiology, 2008

La evidencia actual sostiene:

Unidad de evaluación de síncope provee
evaluación eficiente y efectiva

Existe alta variabilidad en el manejo y
tratamiento tanto en Europa como en EUA
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2008
Protocolo Evaluación Síncope
Historial de síncope
Oxígeno
Acceso venoso
Historial
Examen Físico
ECG
Pruebas de laboratorio
Causa determinada
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Causa desconocida
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2008
Protocolo Evaluacion Síncope
Historial de síncope
Causa determinada
Triage y Evaluación de
acuerdo a causa
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2008
Protocolo Evaluación Síncope
Historial de síncope
Causa desconocida
Estratificar Paciente
Riesgo Alto
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Riesgo Intermedio
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Riesgo Bajo
Estratificación Pacientes

Alto Riesgo
Signos SCA
Bloqueo Trifascicular
Signos fallo congestivo
Bloqueo A-V tercer grado
Enf. Valvular mod. / sev.
Bradicardia persistente 40 - 60
Hx. Arritmia ventricular
Fibrilación Atrial
Isquemia en ECG
Taquicardia ventricular no
sostenida sin síntomas
QTC > 500 ms
Marcapaso o desfibrilador interno
dañado
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2008
Estratificación Pacientes

Riesgo intermedio
> 50 años
Síntomas no consistentes con
vasovagal, micción, etc
Hx. Previo IM, fallo congestivo,
cardiomiopatía
Marcapaso o desfibrilador
interno
Bloqueo rama o onda Q sin cambios
agudos
Juicio médico que la causa
puede ser cardiaca
Hx. Familiar muerte súbita , 50 años
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2008
Estratificación Pacientes

Riesgo bajo
< 50 años
Examen cardiovascular
normal
No hx. enfermedad
cardiovascular
ECG normal
Síntomas consistentes con
vasovagal, micción, etc
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2008
Protocolo Evaluación Síncope
Riesgo Bajo
Alto Riesgo
Ingresar a Telemetría
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2008
Orientación
Egreso
Seguimiento
Protocolo Evaluación Síncope
Riesgo Intermedio
Ingresar unidad síncope
6 hrs. monitoreo
Revisar ortostatismo q hr
Enfermedad Cardiaca,
ECG anormal
Consulta Cardiólogo
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Ecocardiografía
Prueba masaje carotídeo
Prueba mesa ortostática
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2008
Protocolo Evaluación Síncope
Riesgo Intermedio
Unidad de síncope
Desarrollo Factores Alto Riesgo
Sí
No
Ingresar a cama
telemetría
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Egreso
Seguimiento en 72 hrs
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2008
PREGUNTAS
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2008
E-mail
[email protected]
Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
Director Departamento y Programa de
Residencia Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico
Si no Vives para Servir
no Sirves para Vivir
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2008
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2008
Descargar

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