MANEJO DEL PACIENTE
VIOLENTO
DR. RICARDO MORLA
QUITO, OCTUBRE 16/09
LA VIOLENCIA SE ENTIENDE COMO
“TODA ACCION EJECUTADA POR UNO
O VARIOS AGENTES QUIENES CON
UN PROPOSITO DEFINIDO (DAÑO,
MANIPULACION) OCASIONAN EN LA
VICTIMA LESIONES FISICAS,
PSICOLOGICAS, MORALES, Y
SEXUALES”
LA AGRESIVIDAD SE DEFINIRÍA COMO
…"conducta cuya finalidad es causar
daño a un objeto o persona”.
La conducta agresiva en el ser
humano puede interpretarse como
manifestación de un instinto o
pulsión de destrucción, o como
reacción que aparece ante cualquier
tipo de frustración o como respuesta
aprendida ante situaciones
determinadas.
APRENDIZAJE

El aprendizaje juega un papel
fundamental en la conducta agresiva.
Seres humanos y animales pueden
aprender a evitar reaccionar de
forma agresiva ante situaciones que
originan una respuesta hostil, y
pueden, de forma paralela, actuar de
manera agresiva frente a situaciones
que no provocan violencia.
LA VIOLENCIA

La violencia es una forma de
agresividad que solo la tiene el ser
humano, y puede ser caracterizada
como la intención de causar un mal o
un daño a otra persona, mas sin
embargo si podemos concluir que
existen diversas diferencias, y queda
en tela de discusión si la violencia es
parte de la agresividad o no.
AGITACION PSICOMOTRIZ


Síndrome englobado en los trastornos de la
conducta, caracterizado por un aumento
significativo o inadecuado de la actividad motora
con acompañamiento de alteraciones de la esfera
emocional.
La intensidad del cuadro puede variar desde una
mínima inquietud a una actividad de movimientos
extrema sin finalidad alguna. Cuando esa
hiperactividad tiene un objetivo determinado
hablamos de agresividad o violencia, que puede
manifestarse como hostilidad, brusquedad con
tendencia a la auto o hetero destrucción.
12/09/2005 - Guías Clínicas 2005; 5 (34).
AGITACIÓN - VIOLENCIA
El paciente agitado no debe confundirse con el
violento “per se”. Éste genera un problema de
orden y seguridad que como tal deberá ser
atendido por personal de seguridad, si bien la
frontera entre uno y otro en ocasiones es difícil de
establecer, ya que el estado de ánimo del
paciente agitado se puede manifestar como
nervioso, eufórico, colérico, y son frecuentes las
risas, el llanto y los gritos incontrolables.
PSICOSIS AGUDA CON AGITACIÓN

Con comportamiento agresivo o violento, es un
tipo corriente de urgencia psiquiátrica. Los
pacientes con psicosis aguda requieren
hospitalización o tratamiento en un grupo de
crisis en un piso tutelado u otra alternativa al
hospital si se juzga que suponen peligro para sí
mismos o para los demás. El diagnóstico habitual
en estos pacientes es el de trastorno bipolar I,
esquizofrenia, trastorno psicótico breve,
demencia delirante y consumo abusivo,
intoxicación por sustancias o síndrome de
abstinencia.
DELIRIUM



Puede obedecer:
Trastornos neurológicos.
Enfermedades o trastornos
médicos sistémicos.
Trastornos inducidos por
sustancias tóxicas.
FACTORES PREDISPONENTES DEL
DELIRIUM
Edad mayor de 65 años

Enfermedades médicas: arritmia, hipoglicemia,

Neurológicas: meningitis, hemorragia cerebral.

Medicamentosa: fármacos anticolinérgicos
deshidratación, neumonía e infecciones urinarias.
Deshidratación y obstrucción intestinal.
(biperideno), fenotiacinas (clorpromazina o
tioridazina) y antidepresivos.
El cuadro se caracteriza por confusión, alucinaciones
visuales, hipertermia, retención urinaria,
estreñimiento, sequedad de piel y mucosas,
taquicardia.
DELIRIUM TREMENS

Cuadro de gran morbimortalidad por complicaciones
médicas intercurrentes.

Rabdomiolisis, infección respiratoria y fracaso renal
agudo.

Cursa con alteración de la conciencia

Fluctuaciones de la actividad psicomotora desde la
hiperactividad a la letargia


Síntomas de hiperactividad autonómica (fiebre,
taquicardia, hipertensión, ansiedad, sudoración e
insomnio)
Alteraciones sensoperceptivas (visuales y táctiles).
TRASTORNOS PSICOTICOS NO
ASOCIADOS A DELIRIUM
Esquizofrenia
Trastornos afectivos
graves (Manía)
Enfermedades
médicas:





Psicosis inducidas por
corticoides
Estados
hipertiroideos
Porfiria aguda
intermitente
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
aguda
Enfermedades
neurológicas:






Esclerosis múltiple
Corea de Huntington
Traumatismos
craneoencefálicos
ACV
Tumores cerebrales
Epilepsia
Consumo de
sustancias
ESQUIZOFRENIA






Brotes agudos con sintomatología
paranoide.
Vivencias de influencia.
Dispersión, robo y sonoración del
pensamiento.
Delirios: bizarros y extraños.
Alucinaciones: auditivas
Conducta y lenguaje desorganizado
La agitación aparece de forma explosiva
TRASTORNOS AFECTIVOS
MANÍA
Trastornos del lenguaje (verborrea, logorrea)
Pensamiento fugaz (conversación rápida que
salta de un tema a otro)
Humor (va desde la euforia hasta la irritabilidad)
Hiperactividad
Conducta desinhibida.
Ideas de grandiosidad
Ausencia de agotamiento
OTROS TRASTORNOS
Trastornos de ansiedad con crisis de
angustia
Trastornos de personalidad
Trastornos adaptativos después de
acontecimientos vitales desbordantes
Cuadros disociativos
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
CON CRISIS DE ANGUSTIA









Frecuencia de episodios de agitación
Crisis repentinas y espontáneas de ansiedad.
Manifestaciones comunes:
Dolor precordial atípico
Síntomas gastrointestinales
Mareos
Sofocación o asfixia
Sudoración
Desmayos
Temblores
Sensación de dificultad respiratoria
Sensación de muerte inminente
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Pacientes con rasgos antisociales y rasgos de
Bordeline pueden presentar agitación o
agresividad.
SITUACIONES DE FUERTE TENSION
EMOCIONAL


Fallecimientos de seres queridos, catástrofes
Se presentan episodios de agitación en
personas vulnerables por cualquier circunstancia,
sin necesidad de que exista un trastorno
psicopatológico de base.
CUADROS DISOCIATIVOS
1.
2.
3.
Marcada angustia.
Fragilidad o debilidad psíquica de
trasfondo.
Podemos distinguir:
Crisis emocionales
Crisis epileptiformes
Estado crepuscular
QUE HACER?

En el momento concreto de atender a
un paciente agitado “no se trata
muchas veces de curar, sino de
controlar el cuadro clínico, para
efectuar la derivación con las
garantías debidas”.
Doctor Fernando Gonçalves, coordinador del Grupo de Habilidades en Salud Mental de
la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Mayo, 2008
Medidas de seguridad
protocolizadas
Aunque se debe intentar respetar la
privacidad de la entrevista es
prioritario salvaguardar la seguridad.
Esto determinará las condiciones de
la entrevista.
Características de un espacio físico adecuado para
la atención al paciente agitado:



Amplio, tranquilo, libre de objetos
contundentes o afilados, con la adecuada
disposición del mobiliario que permita la salida,
sin cerrojos y un sistema de llamada al exterior
para situaciones de emergencia.
Si la situación lo permite, la entrevista se
realizará a solas con el paciente, el médico se
situará más próximo a la salida y con suficiente
distancia de seguridad. El acompañante podrá
estar presente si actúa como elemento
tranquilizador.
Si el riesgo de violencia es elevado, el
encuentro será con la puerta abierta y con
otras personas fuera próximos a la puerta, o
incluso de pie y presentes en la habitación.
INTERVENCIÓN PARA EL
CONTROL DE LA CONDUCTA:

Contención
Las medidas de contención son el
elemento básico inicial para intentar
controlar la agitación del paciente. Son un
medio, no una meta de actuación, ya que
nos debe posibilitar la evaluación
diagnóstica y su correspondiente
tratamiento adecuado, objetivos de
nuestra atención.
De modo secuencial la contención la
aplicaremos del siguiente modo:
1.- Contención verbal
Si es posible constituye el primer paso para
intentar controlar la conducta del paciente.
Comprende por un lado una actitud
terapéutica por parte del médico y del resto
de los profesionales y técnicas de entrevista
clínica adaptadas a estos pacientes.

La contención verbal parece mas efectiva
en intervenciones de situaciones de crisis,
y en general poco útil en el resto y por lo
tanto el médico deberá suspender el
intento de contención verbal y pasar a
otras medidas.
2.- Contención mecánica
Es un procedimiento que permite limitar
los movimientos del paciente agitado
mediante sistemas de inmovilización
física. La revisión de los estudios que
analizan la efectividad de los métodos de
contención física o las técnicas de
aislamiento para el manejo de pacientes
agitados y violentos, no permiten sacar
conclusiones con suficiente consistencia,
especialmente fuera del contexto
hospitalario.



En todo caso, será un método de
aplicación temporal hasta que se controle
la conducta del paciente o resulte efectiva
la sedación farmacológica, especialmente
en agitación de origen psiquiátrico.
En ancianos puede ser más efectiva y con
más seguridad que la sedación
farmacológica.
El método más utilizado y que parece más
efectivo es la inmovilización mediante
correas. No está demostrada la utilidad
práctica de otros métodos como aerosoles,
dardos, etc...
3.- Contención farmacológica

Cuando las medidas conductuales no han
sido suficientes para controlar el trastorno
del paciente, utilizaremos medidas de
contención farmacológica. En la mayoría
de los casos de agitación tanto de origen
orgánico como psiquiátrico la
precisaremos; es más, la necesidad de
contención mecánica va a conllevar
generalmente necesidad de sedación
farmacológica.
ABORDAJE
FARMACOLOGICO
AGITACIÓN ORGÁNICA
Si la causa o los factores precipitantes del síndrome
confusional agudo son identificados y abordables desde
nuestro medio, se administrará el tratamiento específico.
Medidas de sostén: control de constantes vitales,
mantenimiento de vía aérea si precisa e hidratación.
Tratamiento farmacológico de la agitación:
 De elección: Haloperidol 2,5-5 mg. i.m. repetible cada
30-60 min. dosis máxima al día 100 mg. Presenta
escasos efectos cardiovasculares, anticolinérgicos o
respiratorios. Riesgo elevado de efectos
extrapiramidales, aunque se desaconseja el uso
preventivo de biperideno por posible agravamiento del
cuadro confusional. En ancianos reducir a 1/2 ó 1/3 la
dosis.
Neurolépticos atípicos
:
Risperidona 0,5-9 mg./ día IM. 25-50 mg
 Olanzapina 10 mg. im. u oral, que puede
repetirse a las 2 y 4 horas. Dosis máxima al día
30 mg.
No aconsejable o utilizar con precaución:
Neurolépticos sedativos tipo levomepromazina o
clorpromazina por sus efectos cardiovasculares y
anticolinérgicos. Dosis no repetibles.
Benzodiacepinas por riesgo de producir sedación
excesiva, desinhibición paradójica y depresión
respiratoria. Limitación para repetir dosis.




AGITACIÓN ASOCIADA A LA
DEMENCIA:





Indicado Haloperidol en formas de agitación o
agresividad severa. Se ha mostrado efectivo a dosis > 2
mg. al día. Se dará durante poco tiempo –no más de 3-6
semanas- por aumento de efectos adversos, sobre todo
extrapiramidales.
Contraindicado la Olanzapina por demostrado aumento
de mortalidad
Risperidona se utilizará con precaución por demostrado
aumento de accidentes isquémicos cerebrales sobre todo
en mayores de 75 años
Dosis bajas de Lorazepam pueden ser una alternativa a
0.5- 1mg. vía oral
Los pacientes con Demencia por Cuerpos de Lewy
empeoran con neurolépticos, en este caso usar
Benzodiacepinas
AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
(Paciente delirante y ansioso)

Agitación psiquiátrica psicótica:
 Tratamiento de elección: Haloperidol. Dosis
inicial de 2,5 a 5 mg. oral, intramuscular o
intravenoso. Dosis repetible cada 30-60
minutos hasta calmar al paciente. Dosis
máxima al día 30 mg. Efectos adversos
destacables: distonía aguda que se puede
tratar con biperideno 2,5-5 mg. im. y acatisia
aguda con Benzodiacepinas.
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS:
Olanzapina.
La dosis inicial recomendada para
la inyección de Olanzapina es de 10 mg,
administrada en una sola inyección
intramuscular. Se puede administrar una dosis
inferior (5 mg o 7,5 mg) a la recomendada,
según el estado clínico del individuo.
Se puede administrar una segunda inyección de
5-10 mg, dos horas después de la primera, según
el estado clínico del individuo. La dosis máxima
diaria de Olanzapina (incluyendo Olanzapina
oral) es de 20 mg, en no más de tres inyecciones
en cada período de 24 horas.
Risperidona,
Disponibilidad limitada de
presentaciones. Sólo existen para
cuadros agudos en presentación oral
(comprimidos, flas o solución). Dosis
inicial recomendada 2 mg.. Dosis
máxima al día 9 mg. Las dosis por
encima de 10 mg/día no han
demostrado ser más eficaces que las
dosis más bajas y aumentan el riesgo de
síntomas extrapiramidales




En ancianos: como norma reducir la dosis
a la mitad.
Recomendado Haloperidol en los cuadros
con agresividad o agitación severa.
Risperidona se usará con precaución por
el aumento de riesgo de accidentes
isquémicos cerebrales
Si presentan demencia asociada no utilizar
Olanzapina por aumento de accidentes
isquémicos y mortalidad global
demostrado
CRISIS DE ANSIEDAD O
SITUACIONALES

Más factible vía oral y recomendado el uso
de Benzodiacepinas, sobre todo sin
síntomas psicóticos ni consumo de alcohol.
AGITACIÓN RELACIONADA
CON CONSUMO DE TÓXICOS Y
FORMAS MIXTAS


En general no son aconsejables los
neurolépticos, sobre todo Haloperidol, por
disminuir el umbral convulsivo
especialmente ante delirium tremens,
cuadro de abstinencia a Benzodiacepinas
o agitaciones con fondo comicial. Utilizar
en estos casos Benzodiacepinas.
También Benzodiacepinas en situaciones
de abstinencia a opiáceos y algunas
intoxicaciones por estimulantes.
CONCLUSIONES
QUE HACER FRENTE A UN
PACIENTE AGRESIVO

• Mantener el equilibrio emocional y no responder a las
provocaciones

• Conversar con corrección, en un tono afable y profesional,

• En el caso de que la tensión del paciente aumente de forma
incontrolable, será necesario reorientar la conversación.

• Liberar la tensión emocional del paciente.

• Avisar a un compañero para que se integre a la entrevista con el
fin de que contribuya a solucionar el motivo de la tensión.

• Reconocer las posibles deficiencias del Sistema y las nuestras

• Manifestar los propios sentimientos al paciente.
QUE NO HACER FRENTE A UN
PACIENTE AGRESIVO



• Infravalorar la aqresividad presente, por juzgarla
comprensible dentro de la biografía del sujeto,
• No aplicar las medidas necesarias para su control por
pensar, erróneamente, que el que avisa no tiene realmente
intención de llevar a cabo sus amenazas tanto cuando es en
forma heteroaqresiva (homicidios anunciados), como
autoaqresiva (ideas suicidas verbalizadas).
• No se justifica, en ningún caso, el nihilismo terapéutico
basado en que el que es así seguirá, ni desentenderse del
caso.
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
LOS ESPERAMOS EN GUAYAQUIL
EN EL CONGRESO ZONAL 4 WPA
INTERNACIONAL APAL ¨SALUD
MENTAL EN IBEROAMÉRICA
CIENCIA, COMUNIDAD Y
DERECHOS HUMANOS¨, DEL 25 AL
27 DE NOVIEMBRE DE 2009
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