TERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL
EN TDAH
Dr. Héctor Cevallos Romero
Médico Psiquiatra
Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad
Déficit de Atención
• F90.0 tipo combinado.
Hiperactividad
• F90.8, tipo con predominio
del déficit de atención
• tipo con predominio
hiperactivo impulsivo.
• no especificado
Impulsividad
TDAH se asocia con patrones
neurofisiológicos distintivos.
Actividad
metabólica
cerebral en
personas
sin TDAH
Personas
con TDAH
Genes DRD 4
DRD 5
Modelos Explicativos del TDAH
• 1) modelo atencional de Virginia Douglas
•
•
•
•
modelos basados en el concepto de
“Déficit de inhibición (desinhibición) conductual”:
2) el neuroconductual de Quay,
3) el competitivo de Schachar y
4) el energético de Sergeant y Van Deer Meere.
5) de Russell A. Barkley
• 6) Modelo de Autorregulación de Russel A. Barkley
• 7) Teorías Cognitivas de Meichenbaum
• 8) Aplicaciones de Miranda
Vías
Dopaminérgicas
Nigroestriada
Mesolímbica-Mesocortical
Principales Tubero-infundibular
N
T
N. Caudado
N. Lenticular
H
A
Tálamo
Hipófisis
N. Amigdalino
Hipocampo
N Substantia Nigra
T Zona tegmental
ventral
1º) Déficit de atención (6+ x6m)
1) No presta atención 2) Tiene dificultades
suficiente a los detalles para mantener la atención
o incurre en errores
en tareas o en
actividades lúdicas
8) Se distrae
fácilmente por
4) No sigue
estímulos
instrucciones
irrelevantes
y no finaliza
tareas
Instrucciones
.....................
...... .. .
6) Evita,
le disgusta
o es renuente a
dedicarse a tareas
que requieren un
esfuerzo mental
sostenido
3) Parece
no escuchar
cuando se le habla
directamente
5) Dificultades
para
organizar
tareas y
actividades
-
9) Es descuidado
en las actividades
diarias
7) Extravía
objetos
necesarios
para tareas
o actividades
Déficit de Atención
Vía
noradrenérgica
prefrontal
Vía
dopaminérgica
mesocortical
Corteza
Corteza
Prefrontal
Mesocortical
Dorsolateral
Déficit de Atención
Area
Tegmentaria
Ventral
Locus
Ceruleus
Los niños con déficit de atención a menudo no forman
los esquemas del tema sobre el que se está tratando.
Esquemas: informaciones que actúan como
estructura o esqueleto y como recipientes
cuyos contenidos se actualizan en quienes las
reciben, porque en ellos se generan inferencias
que rellenan las variables incompletas. Además,
excluyen información considerada incongruente.
Ej:
“Voy a franquear esta carta”
• Los esquemas ir, franquear, carta se actualizan en
quien recibe el mensaje (según las circunstancias
del momento, sus propias creencias, intereses y
hábitos), quien recibe el mensaje automáticamente
rellena las variables del esquema.
Ej:
“Voy a franquear esta carta”
Ir: a pié, en carro propio, en colectivo, taxi, caballo, bicicleta
Mercancia: una estampilla (¿regular? ¿de carta certificada?)
Establecimiento: oficina de correos (¿del estado? ¿particular?)
(¿desde el aeropuerto? ¿desde Urdesa? ¿el centro?)
Meta: enviar la carta (¿de amor? ¿de amistad? ¿de trabajo?
¿Responsable? ¿manipulativa? ¿Ofensiva?)
Pago: poco dinero (¿o poniendo un sello ya usado?)
Los esquemas pueden:
• ACERTARSE: Se entiende lo mismo a lo que se
refiere quien lo expresó
• EQUIVOCARSE: Se entiende una cosa cuando en
realidad quien expresó se refiere a otra.
(Con sincera intención o con deseo de engañar)
• NO FORMARSE: Se oyó, se leyó, vió , palpó,
saboreó; fue captado por los sentidos.
Pero no se entendió.
Un ejemplo de
equivocación de esquema:
¡Presentaremos las 10 mejores
alemanas en la cama!
(Sólo para mayores de edad)
Sólo para mayores de edad
No es para personas sensibles
Sacerdotes y monjas ¡absténganse!
¡Las imágenes pueden ser impactantes!
¡Las 10 mejores alemanas en la cama!
Un ejemplo de
NO formación del esquema
Experimento de
comprensión
de Bransford y Johnson
Si los globos reventasen, el sonido no llegaría, ya
que todo estaría muy lejos del piso adecuado.
Una ventana cerrada también impediría que el
sonido llegase, ya que todos los edificios tienden
a estar bien aislados.
Puesto que toda la operación depende de un
suministro estable de electricidad, una ruptura en
medio del alambre también causaría problemas.
Naturalmente, el individuo podría gritar, pero la voz
humana no es lo suficientemente fuerte como para
llegar tan lejos.
Está claro que la mejor situación sería aquella con
menor distancia. Habría menos problema en
potencia, muchas menos cosas irían mal en el
contacto cara a cara.
Contexto visual
para experimento
de comprensión de
Bransford y Johnson
Si los globos reventasen, el sonido no llegaría, ya
que todo estaría muy lejos del piso adecuado.
Una ventana cerrada también impediría que el
sonido llegase, ya que todos los edificios tienden
a estar bien aislados.
Puesto que toda la operación depende de un
suministro estable de electricidad, una ruptura en
medio del alambre también causaría problemas.
Naturalmente, el individuo podría gritar, pero la voz
humana no es lo suficientemente fuerte como para
llegar tan lejos.
Está claro que la mejor situación sería aquella con
menor distancia. Habría menos problema en
potencia, muchas menos cosas irían mal en el
contacto cara a cara.
Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes,
una pila puede ser suficiente, depende de cuánto y
cuán diverso trabajo haya que hacer.
Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer
pocas cosas en vez que demasiadas, de momento
esto puede no parecer importante, pero las cosas
pueden complicarse fácilmente, un error con las
sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las
partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana.
Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el
futuro inmediato, pero nunca se sabe.
Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone
de nuevo el material en grupos diferentes.
Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados.
Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.
Lavar Ropa
Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes,
una pila puede ser suficiente, depende de cuánto y
cuán diverso trabajo haya que hacer.
Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer
pocas cosas en vez que demasiadas, de momento
esto puede no parecer importante, pero las cosas
pueden complicarse fácilmente, un error con las
sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las
partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana.
Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el
futuro inmediato, pero nunca se sabe.
Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone
de nuevo el material en grupos diferentes.
Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados.
Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.
El déficit de atención vs
hiperactividad e impulsividad
• Cuando hay predominio de DÉFICIT DE
ATENCIÓN el niño suele no formar bien los
esquemas de los temas que se tratan en su
ambiente (hogar, escuela, juegos).
• Cuando hay predominio de HIPERACTIVIDAD E
IMPULSIVIDAD, el niño puede formar esquemas
adecuados y puede saber cómo actuar, pero no lo
puede poner en práctica porque no discrimina
cuándo, donde o en qué circunstancia actuar lo
aprendido.
¿Cuándo usar técnicas
conductuales o cognitivas?
Técnicas Conductuales
E intervención ambiental
Técnicas Cognitivas
Niño
Déficit de Atención
Adulto
Atención cercana
a lo normal
Técnicas Conductuales
Moldear
vs
Modelar
Se refiere a dar forma poco a
poco a algo o alguien, como
cuando moldeamos una plastilina
Dando reforzamiento constante.
Servir de modelo. El modelo a seguir
puede estar dado por los padres, un
hermano, un amigo, un compañero,
el maestro, el psicoterapeuta, una
película, un personaje imaginario.
El mejor modelo no es sólo quien
sabe ejercer la conducta, sino aquel
con quien el niño aprenda con gusto.
El moldeamiento puede darse por
1) Aproximaciones sucesivas
2) Encadenamiento
Estos recursos son muy útiles en el tratamiento del TDAH
Moldeamiento: Aproximaciones sucesivas
Hagamos un payaso
Moldeamiento: Aproximaciones Sucesivas
¡ Bravo, Bravo, haz
hecho muy bien tu
payaso !
Moldeamiento: Encadenamiento
Vamos a
Desbaratar y
reconstruir este
payaso
Moldeamiento: Encadenamiento
Vamos a
Desbaratar y
reconstruir este
payaso
2º) Hiperactividad (6+ x6m)
5) Está en
marcha o
3) salta, corre, excesivamente
suele actuar
en situaciones en que es
como si tuviera
inapropiado hacerlo
un motor
6) habla
en exceso
4) dificultades
Bla, bla, bla
para jugar o
dedicarse
tranquilamente a
actividades
de
ocio
1) movimiento
excesivo de
manos y pies,
2) no puede
se
remueve
estar sentado
en su asiento
(¿) ... Respuesta (?)
1) Precipita respuestas antes de
haber sido completadas las preguntas
3)Interrumpe o se inmiscuye
en las actividades de otros
(se entromete en conversaciones
o juegos)
2) dificultades para guardar turno
Hiperactividad - Impulsividad
Vía
Nigroestratal
(dopamina)
Sustancia
Nigra
Programa con niños con TDAH
1) Incrementar la estructura en el entorno del niño y
quitar lo irrelevante
2) Programa Terapia Cognitiva Conductual con padres
3)Intervenciones Conductuales con el niño
4) Intervenciones Cognitivas Conductuales con niño
5) Participación de los maestros
Programa con niños con TDAH
• Estos niños necesitan una relación de mas confianza
y respeto bidireccional con padres y maestros.
• Necesitan ser mas escuchados y valorados por ser
como son y sobretodo por sus lentas y progresivas
mejoras.
• Necesitan mas instrucciones sencillas, mas refuerzos,
pequeños periodos de descanso o recreo que otros
niños.
• La educación necesita ser mas motivante, divertida,
alegre, entretenida.
• Los refuerzos pueden consistir en retroinformación,
reconocimiento social, conductas de alta posibilidad,
fichas, premios.
Es necesario que los padres aprendan:
• Que la conducta del niño es involuntaria y que no lo
hace por molestar (insistir en lo parecido que es a lo
que alguno de ellos fue en su niñez)
• Que la crítica, la ironía o el desdén frente a sus
conductas no ayudan a que éstas disminuyan
• Que el reto o castigo físico sólo empeoran la conducta
• Que se trata de un niño en lo demás normal, con
TDAH que es un problema bastante superable.
• Que lo deben estimular y apoyar cuando actúa bien,
por que si eso se hace sistemática y constantemente
las posibilidades de mejoría son enormes
Es necesario que los padres aprendan
• Que no son adecuados los sermones ni las
promesas de premios, sino que es mejor
esperar que aparezca una conducta deseable
para entonces felicitarlos y premiarlo (refuerzo
positivo de lo adecuado)
• que hay que evitar la persecución y “presión
verbal” constantes para corregir su conducta.
Eso sólo lo pone más ansioso e irritable.
Es necesario que los padres aprendan
• Es preferible obviar (time out), aquella
conducta que no sobrepase un límite
soportable pues eso contribuye a atenuarla.
• El mejor castigo ante una conducta
desadaptativa que no ha respondido al time
out o sobrepasa los límites de la tolerancia es
retirar los refuerzos habituales (interacción
con padres o pares, salidas, T.V., etc.)
INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS
CON EL NIÑO
• Autoinstrucciones
• Solución de problemas
• Control de la ira
INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS
CON EL NIÑO
Técnica Detente-Piensa-Actúa
El objetivo es que el niño tenga mas autocontrol.
• 1) Se enseña al niño a detenerse ante
comportamientos impulsivos ya escogidos, hasta
que llegue a ser automático.
• 2) Aprender a pensar en voz alta mientras realiza
las tareas y si es adecuado optimizarlas con la guía
de terapeutas, padres, maestros.
• 3) El niño se da autoinstrucciones:
Ejemplo: hagamos una casita
Maestro (a)
Muy bien, Has hecho la casita, ¡Bravo!
y ahora... ¡Vamos a perfeccionarla!
¡Excelente!, eres un gran
constructor de casitas
¿Que te parece si ahora la dibujamos?
Será un reto muy interesante
¡Sé que lo harás bien!
Niño
¡Vamos a
perfeccionarla!
Puse atención
a detalles
¡y lo he hecho
muy bien!
Ejemplo:
• - ¿Que voy a hacer? ...recoger los platos y
llevarlos al lavadero
• ¿En que orden actúo?
• Primero llevaré los platos que entren
comodamente en mis manos, puedo hacer dos o
más viajes,
• después los vasos,
• ¡sólo los que entren en mis manos!
• y por último los cubiertos.
• ¡Puedo hacerlo! y ¡sentirme orgulloso por eso!
¿Por qué creemos que valemos?
Conocimientos
Títulos
Inteligencia
Creatividad
Entusiasmo
Dinero
Belleza
Servicio social
Estoy vivo
Dios me hizo
Humano
Artística
Pasión
Amistades
Política
Genética
Salud
Atlética
Religión
Cada dificultad es
una oportunidad
El ser humano que nazca perfecto y
que viva en un ambiente perfecto,
poco o nada podría aprender de la
vida.
En un momento dado los niños con TDAH
• Se dan cuenta que no tiene la misma
capacidad que sus compañeros para atender o
para controlar su impulsividad, hiperactividad.
• Y cuando se lo desvaloriza ¡todo empeora!
Ahora no sólo se ve con dificultades, sino a sí
mismo como poco valioso, inútil, despreciable.
Ahora será rebelde, malcriado, pero hará que lo
tomen en cuenta.
• Cuando le damos la oportunidad de comprobar
que sí es capaz, le vuelve el alma al cuerpo.
TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH
Michael Phelps: Ganador de ocho medallas
de oro en los JJ. OO. de Pekin 2008 y que
sumo en ese año 14 medallas de ese metal
en su haber. Su madre regenta un escuela
en Baltimore destinada a niños con TDAH.
Thomas Alva Edison : Pese a que a sus seis
años ya había quemado el granero de su familia
y fue declarado no educable, se convirtió en
uno de los más prolíficos inventores.
TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH
Leonardo Da Vinci: artista e inventor.
se dijo de él que “nunca terminaría nada”
y efectivamente de las sesenta y siete
obras de arte por él realizadas,
sólo terminó dieciséis. 16 / 67
Albert Einstein: Estudiante mediocre, desordenado,
abstraído pero genial, fue el creador de la famosa
teoría de la relatividad que relaciona el espacio
y el tiempo. Era capaz de concentrarse en una
cosa pero no era fácil que posteriormente volviera
a la realidad, lo que se conoce como "sobre enfoque".
Wikipedia
Padres y maestros distorsionan necesidades y
creen que es indispensable en este instante…X
y que es insoportable…Y y eso empeora todo
Agradable
N
Indispensable
Conveniente
e
u
t
Desagradable Inconveniente
Necesidad
Absoluta
r
o
Catástrofe
Insoportable
Es mejor valorar como agradable o conveniente el
desarrollo de tal capacidad en el niño y luchar con
entusiasmo, alegría y constancia para que él la
obtenga
Agradable
N
Indispensable
Conveniente
e
u
t
Desagradable Inconveniente
r
o
Insoportable
Experimento Conductual
Pensamiento a prueba: Puedo tocar adornos navidad sin dañarlos
¿Cuánto
Estrategias Resultado
apoya al
para
pensamiento
Experimento Predicción Posibles
del
que se ha
Problemas resolver
esos Experimento
puesto
Problemas
a prueba?
Tocaré con Si Toco Que se afloje Fijarme
Toqué 5
Cuidado Suavemente Un adorno en el
Adornos
50/50
Gancho del
el árbol Todo bien
Todo bien
adorno
Tocaré con Si Toco Que se vire Tocarlas
Toqué 5
Cuidado SuavementeUna estatuilla Sin
Una se cayó
Nacimiento Todo bien
moverlas Sin dañarse
40/50
¿Qué he aprendido de estos experimentos?: Si actúo con cuidado puedo
darme el gusto de tocar los adornos y sentirme orgulloso de mi mismo.
Plan de Acción
Objetivo: Aprender mas y mejorar mis notas esta semana
Informe de
Estrategias
para
Plan de Acción Tiempo
Posibles
Progresos
Superar
de Inicio Problemas
y
esos
Problemas
sentimientos
A) Que me de Que me acompañe Lo pude
hacer bien,
Pereza
Mi mamá
Hoy
Hacer mi deber
Terminé a
Que
me
deje
comer
de lenguaje 11/12/ 08 B) Que no sepa
las 5:30
galletas si lo hago. contento a
5 PM
Cómo hacerlo Que me expliquecomer galletas
Lo pude
Que
me
acompañe
Hoy A) Que me de
hacer bien,
Hacer mi deber
Mi
mamá
11/12 /08
Pereza
Terminé a
de matemáticas
Que me deje jugar las 6:30
5:45 PM
B) Que no sepa Pelota si lo hago. contento a
Cómo hacerlo Que me explique Jugar pelota
¿Cuándo y donde hacer lo que deseamos?
todo tiene sus condiciones
Lo que deseo
Jugar baseball
Cuando puedo Donde puedo
Hoy
A las 10H30
En el recreo
En el patio de
atrás de
la escuela
Condiciones
Circunstancias
Pedir que no estén
niños pequeñitos
Sólo 15 minutos
Jugar baseball
Bastante
Tiempo
(Una hora
o más)
El domingo de
mañana
En el
Parque…
Convenir con papá
Que nos lleve a mí
Y a mis amigos
Una vez que haya
Hecho los deberes
Y lecciones
Registro de Pensamientos
Situación
Emociones
%
Significados e
Interpretaciones
%
Escoger +
estresante
Creencias
Nucleares
%
De mí
Los demás
El futuro
Evidencias
A favor
Evidencias
En Contra
Distorsiones
Cognitivas
Conductas
Habituales
Utilidad %
Daño%
Interpretaciones
+ realistas
y útiles
%
Creencias
Nucleares
+ Realistas
y Útiles
%
Conductas
Alternativas
Posibles
Ayudas
Emociones
Actuales
%
Es necesario que los maestros aprendan
• No deje en ridículo al niño ante su grupo de pares,
mofándose o censurándolo. Hay que ser firme,
pero comprensivo y justo
• prevenga la llegada a la situación límite ofreciendo
al niño alternativas o salidas lícitas para su
inquietud.
• Obvie los fracasos ante las pruebas, dando nuevas
oportunidades de evaluación o cambiando la
modalidad de ésta (oral/escrita).
Es necesario que los maestros aprendan
• Evite un descenso injusto de sus notas en
áreas en que evidencie inhabilidad
específica, torpeza o limitaciones aceptando
sin reticencia el evaluarlo en forma diferente
a los demás alumnos en idiomas, áreas
artísticas o manualidades y educación física.
• Si los fracasos hacen muy ostensible el
rechazo del niño ante pruebas, de trabajos
alternativos que pueda cumplir con cierta
holgura.
Es necesario que los maestros aprendan
• No mencione la ingesta de medicamentos
como un hecho estigmatizante. De preferencia
que el niño tome la medicación en privado.
• Evite la sensación de minusvalía o “nota
regalada” por la aplicación de estas medidas
• Fomente que el niño se sienta orgulloso de sus
pequeñas mejorías y logros.
• Uno de los problemas de muchos niños con TDAH
(sobre todo los de carácter impulsivo-hiperactivo) es
la dificultad de autocontrolar su conducta y sus
emociones sobretodo LA IRA
• Los niños a medida que van creciendo tienen que
desenvolverse en contextos que les piden mayores
habilidades de relación y de convivencia.
• Una habilidad esencial es la de
• autocontrolarse en momentos de
• frustración o de conflicto con sus iguales.
• ¿Qué podemos hacer para enseñar a un niño a
controlar la ira y convertirla en una emoción que
en vez de perjudicarle le lleve a enfrentar los
conflictos de manera positiva y fructífera.?
1- Hacerle tomar conciencia de la emoción de la ira:
Para ello se le puede explicar de manera sencilla
para que lo entienda la diferencia entre estar
enfadado o alegre, qué siente cuando tiene ira, cómo
cambia su cuerpo con el enfado, qué pensamientos le
vienen a la cabeza en esos momentos, etc.
2- Enseñarle a distraer los pensamientos de ira:
Por ejemplo, fijándose en otras cosas agradables,
recordando momentos bonitos, contando
mentalmente de dos en dos, etc.
3- Enseñarle a parar o detener el pensamiento de rabia
o enojo (“Thought stopping”):
Para ello se le hace imaginar una situación en la que
sienta mucha ira y a parar de pensar cuando le
gritemos ¡Basta! o ¡Stop! Y se pasa a otra alternativa.
• 4- Enseñarle a visualizar la situación de una manera
positiva. Ej: Enseñarle a imaginarse respondiendo de
una manera tranquila a una situación que le provoca
enfado.
• 5- Enseñarle a darse autoinstrucciones positivas:
• Se enseña al niño a decirse a sí mismo frases que le
tranquilicen, como: “Bueno, esto no es para tanto”,
“Es mejor estar tranquilo en vez de gritar”, “soy capaz
de hablar sin tener que llegar a las manos”,etc.
• 6- Entrenamiento en asertividad:
• Hay que enseñar al niño a responder de manera
positiva y autocontrolada en lugar de hacerlo de forma
airada. Para ello se pueden ejercitar practicas de
juego de roles en los que se entrenan escenas de
responder de manera tranquila y sin enfadarse, etc
Llaves del triunfo:
Determinación y Perseverancia
Nada en este mundo puede ocupar el lugar
de la Determinación y la Perseverancia.
El Talento no lo hará; nada es más común
que la gente con talento y sin éxito.
El Genio no lo hará; la genialidad no
recompensada es casi un proverbio.
La Preparación por sí sola no lo hará; el
mundo está lleno de fracasados educados.
¡La determinación y perseverancia
voluntarias son indispensables!,
¡ya que han resuelto y resolverán los
principales problemas humanos!.
Calvin Coolidge (1872-1933),
30º presidente de EEUU (1923-1929).
Descargar

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN TDAH