DEPRESION Y ANSIEDAD
EN ATENCION PRIMARIA
Diagnóstico diferencial
y manejo práctico
Diferenciar Depresión de Ansiedad es uno de los
principales problemas psiquiátricos, por:





Las elevadas tasas de frecuentación clínica y de
comorbilidad de ambos trastornos
La diferenciación es esencialmente clínica
(psicopatológica) y poco o nada instrumental
Pueden estar implicados mecanismos neurobiológicos
comunes
El médico de AP está más capacitado para diferenciar
depresión de enfermedad somática
Los síntomas, la evolución y las respuestas a los
tratamientos pueden ser semejantes
Hay muchas posibilidades clínicas de
presentación conjunta de depresión y ansiedad





Depresión que cursa con síntomas de A
Ansiedad que se complica con síntomas
depresivos
Coexisten en un mismo paciente de D y A
El trastorno mixto ansioso-depresivo
específico
Otros trastornos (psíquicos o somáticos) que
cursan con síntomas depresivos y ansiosos
Tipos de pacientes con utilización elevada de
los sistemas de salud primaria (Roy-Byrne, 1996)
70
60
LARGO PLAZO
ACTUAL
50
40
30
20
10
0
T.A.GENERAL.
PANICO
DEPRES.
Prevalencia de trastornos mixtos
con depresión y ansiedad en AP
Entrevista a 78 pacientes de AP sin trastornos
mentales conocidos
Resultados diagnósticos:
 Depresiones
puras
 Tr. Ansiedad puros
 D y A comórbidas
 Tr. Mixto A/D
10,3 %
12,8 %
19,2 %
12,8 %
Stein MB et al. J Afect Dis, 1995
Prevalencia de síntomas de
ansiedad en trastornos depresivos
SINTOMAS
FRECUENCIA %
Preocupaciones excesivas
72
Ansiedad psíquica
62
Ansiedad somática
42
Crisis de angustia
29
Síntomas fóbicos
19
Síntomas obsesivos
2
Fawcett & Kravitz, J Clin Psy, 1983
Tr. de ansiedad que cursan frecuentemente con
depresión secundaria o comórbida






Trastorno de Pánico
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno Agorafóbico
Fobia Social
Trastornos por estrés grave
Aspectos diferenciales de depresión y ansiedad que
pueden ser útiles para el médico de AP
D ep resió n
A n sied a d
E sta d o á n im o
D esesp era n za
S u eñ o
In so m n io ,
h ip erso m n ia ,
d esp erta r p reco z
In h ib ició n ,
a g ita ció n
In icio a cu a lq u iera ,
p resen ta ció n
trein ten a
E p isó d ico ,
recu rren te
Id ea s d e cu lp a ,
m u erte
P reo cu p a ció n
ex cesiv a
R etra so in icio su eñ o
C o n d u cta
E dad
C u rso
P en sa m ien to
In q u ietu d , ten sió n
In icio a cu a lq u iera ,
p resen ta ció n
v ein ten a
F lu ctu a n te,
ep isó d ico , co n tin u o
In sa tisfa cció n , m ied o
Mecanismos neurobiológicos comunes
en depresión y ansiedad



Múltiples neurotransmisores implicados en
la patofisiología de ambos
La hipótesis serotoninérgica es el factor
común más relacionado con la etiología y el
tratamiento de ambos
La noradrenalina está implicada en algunos
trastornos de ansiedad y también en algunos
síntomas o tipos de depresión
En la realidad asistencial de AP hay
cosas posibles y otras imposibles....
Puede resultar sencillo en AP detectar y
discernir síntomas de ansiedad y depresión
 Incluso puede resultar sencillo diferenciar
síndromes ansiosos y depresivos
 Es posible diagnosticar trastornos de ansiedad
específicos (fobias, obsesiones, pánico...), y
también algunos tipos de depresiones (p.ej. las
más graves, las bipolares,...)
Pero...

...no se puede pedir al médico de AP que:





Diferencie depresión con síntomas de
ansiedad, de ansiedad con síntomas depresivos
Establecer las relaciones causales entre D y A
Discernir entre trastornos comórbidos
Manejar los algoritmos diagnósticos (CIE,
DSM) o las escalas clínicas (Hamilton) para
diferenciar A y D
Establecer pautas específicas de manejo y
tratamiento en cada caso.
Sin embargo la cuestión es importante, ya que:



La coexistencia de depresión y Tr. de ansiedad
complica el tratamiento, la evolución y el pronóstico.
Se tiende a prestar atención sólo a una parte del
problema y desatender la otra
Ó se abusa de las soluciones fáciles:
 el
trastorno ansioso-depresivo
 no diagnosticar, pero si prescribir
(AD+Ansiolít.)
No obstante se puede ser optimistas, ya que:




Habitualmente la diferenciación clínica es más
difícil que el manejo y el tratamiento
El diagnóstico de trastornos ansiosos específicos
(obsesiones, fobias, pánico) es relativamente
sencillo
Existen recursos terapéuticos que están al alcance
de AP y que son útiles a corto y largo plazo
En caso de duda, siempre se puede pedir ayuda al
psiquiatra de referencia
Estrategias terapéuticas recomendables
en casos de depresión y ansiedad
Depresión con síntomas de ansiedad:
 Utilizar
un AD, o un AD más un ansiolítico
 Mejora el síndrome depresivo, incluidos los
síntomas ansiosos
Ansiedad con síntomas depresivos:
 Corto
plazo un ansiolítico, si no mejora asociar un
AD
 A medio/largo plazo un AD con/sin ansiolítico
 Mejoran el síndrome ansioso y los síntomas
depresivos secundarios
AD recomendables en depresión con ansiedad,
ansiedad complicada con depresión y T. Mixto
Paroxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Citalopram
Fluoxetina
Venlafaxina
Mirtazapina
Depresión y Ansiedad: Resumen




El problema principal en AP son las depresiones
que cursan o se enmascaran con con síntomas de o
síndromes ansiosos
La coexistencia de D y A complica el diagnóstico,
empeora la evolución y agrava el pronóstico
El diagnóstico diferencial es importante para un
correcto manejo
Existen opciones terapéuticas válidas:
 Asociación de AD y ansiolítico (a corto-medio
plazo)
 Monoterapia con un AD (a largo plazo)
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Los médicos vierten medicamentos que conocen poco,