Traumatismos hepáticos
• Órgano intra-abdominal subdiafragmático
sólido de mayor volumen, ocupa la mayor
parte del cuadrante superior derecho y se
extiende hasta el lado izquierdo
• Después del bazo, es el que con más
frecuencia resulta lesionado por trauma
cerrado o penetrante, en abdomen como de
la parte inferior del tórax derecho
• Trauma de magnitud suficiente para afectar
al hígado
• Usualmente resultan lesiones de otros
órganos
•Trauma cerrado puede producir hematoma intrahepático
o fracturas del órgano
•Trauma penetrante comúnmente produce laceraciones
•En ambas situaciones puede haber desgarro,
laceraciones o avulsiones vasculares.
•Estos tipos de lesiones establecen la gradación y
clasificación del trauma del hígado.
• Importante evolución en diagnóstico y
tratamiento
• En urgencias la ecografía método
diagnóstico primordial en la detección de
hemoperitoneo y de lesión de órganos
sólidos
• Tomografía Computerizada procedimiento
imagen estándar para la evaluación del
estado del hígado en pacientes
hemodinámicamente estables
• Verdadero cambio de paradigma: del
tratamiento quirúrgico al manejo no
operatorio del paciente hemodinamicamente
• Mortalidad asociada a trauma cerrado
es mayor (25%) que con el trauma
penetrante.
• Mortalidad global 7-15%, se acrecienta
según la severidad del trauma y
presencia de lesiones intraabdominales
asociadas
• Lesiones mínimas (Grados I y II)
representan la gran mayoría
• Lesiones complejas (Grados III-V).
Clasificación
• Trauma cerrado: compresión brusca del
abdomen superior o inferior del hemitórax
– Disrupción cápsula de Glisson y fracturas de
parénquima, con un desgarro mínimo hasta una
lesión grave con compromiso vascular (venas
suprahepáticas, cava, arteria hepática, vena porta
y fístulas biliares
– Trauma puede desvitalizar el parénquima
hepático por compromiso vascular o compresión,
así como fracturas hepáticas y amputación de
segmentos
– Puede tener un componente penetrante, cuando
se asocian a fracturas costales.
Clasificación
• Trauma penetrante: proyectil de arma
de fuego o por arma cortopunzante
– El daño depende del recorrido y del
compromiso de las estructuras vasculares
y/o biliares
– Importante tener presente que las heridas
por arma de fuego producen un trauma
mayor con desvitalización asociada del
parenquima
• La principal causa de muerte en pacientes
con trauma hepático es la hemorragia
• La segunda es la sepsis, intra o extraabdominal.
• El tratamiento está orientado al control de la
hemorragia y a la prevención de la
infección.
• La clave en el manejo del trauma hepático es
adoptar una modalidad terapéutica selectiva
con base en las diversas estructuras
afectadas:
– venas hepáticas, vena cava retrohepática,
– ramas de la arteria hepática
– ramas de la vena porta
Grados
Descripción de la lesión
I Hematoma
Laceración
Subcapsular <10 % área de superficie. Desgarro capsular, no
hemorrágico, <1cm de profundidad parenquimatosa
II Hematoma
Laceración
Subcapsular, no en expansión, 10-50% del área de superficie:
intraparenquimatoso, no en expansión, <10 cm diámetro.
Desgarro capsular, hemorragia activa; 1-3 cm profundidad
parenquimatosa, <10 cm de extensión.
III
Hematoma
Laceración
Subcapsular, > 50% de área o en expansión; hematoma
subcapsular roto con hemorragia activa; hematoma
intraparenquimatoso >10 cm o en expansión.>3 cm de
profundidad parenquimatosa.iva; hematoma
IV
Hematoma
Laceración
Hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia
activa.Rotura parenquimatosa que compromete 25-75% de
lóbulo hepático o 1 a 3 segmentos de Couinaud en un solo
lobulo
V Laceracion
Vscular
Disrrupción del parenquima comprometiendo 75% del lóbulo
hepático o > 3 segmentos de Couinaud en lóbulo simple.
Lesiones venosas yuxta-hepáticas (es decir, vena cava
retroehepática/venas hepáticas mayores).
VI Vascular
DIAGNÓSTICO
• Sintomatología resultado de múltiples
lesiones que lo acompañan y por
consiguiente, no es específica.
• La hemorragia por una herida hepática mayor
(trauma penetrante o cerrado) puede ser
aparente en la admisión por
–
–
–
–
Hipovolemia
Abdomen distendido
Anemia
Presencia de líquido en el examen mediante
ultrasonico.
DIAGNÓSTICO
• Trauma penetrante:
– Dirección del recorrido del proyectil puede ser de ayuda en
la sospecha diagnóstica de trauma hepático.
– Las heridas del tórax inferior pueden afectar hígado a través
del diafragma
– Tomografía axial computarizada es de máxima utilidad en
pacientes estables. Un TAC helicoidal permite hacer el
estudio en 10-15 minutos.
• Trauma cerrado:
– sintomatología puede ser sutil y con leve dolor en el
cuadrante superior derecho
– Atención a manifestaciones clínicas sospechosas de lesión
del hígado o de la vía biliar:
• Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación en cuadrante superior
derecho
• Fracturas costales o signos de trauma sobre hemitórax inferior
derecho.
DIAGNÓSTICO
• Salvo indicación inmediata de cirugía por
hipovolemia, se deben realizar estudios
adicionales. Los procedimientos de elección:
– Ecografía
– TAC de abdomen
– Lavado peritoneal
Ecografía
• Es el método no invasivo más accesible,
puede ser realizado al lado de la cama del
pacientese
• Se ha expandido tan rápidamente hasta el
punto de convertirse parte del arsenal de
urgencias
• Su limitación principal ser operador
dependiente.
– Líquido intraperitoneal (hemoperitoneo)
– Fracturas hepáticas.
• Actualmente es usado como técnica de
screening de emergencia en los servicios de
TAC
• Es el “patrón oro” en la evaluación del trauma
hepático.
• Puede identificar lesiones como
–
–
–
–
Disrupción del parénquima
Hematomas
Sangrado intrahepático
Con medio de contraste se pueden visualizar áreas de
hipoperfusión y pseudoaneurismas.
• Indicación: pacientes estables hemodinámicamente
• En esta era de tratamiento no quirúrgico selectivo, el
conocer de la naturaleza de la lesión es esencial, y la
TAC es el mejor método para su demostración
• No indicado en casos en que, por cualquier razón, ya
es imperativa y clara la indicación de laparotomía:
PUNCIÒN LAVADO
PERITONEAL
•
•
•
•
Durante tres décadas papel fundamental
Evaluación de inicial de los pacientes
Traumatizados con sospecha de lesión intraabdominal
De gran utilidad donde no se encuentre disponibles la
ultrasonografía ni TAC
• Antes del manejo no quirúrgico del trauma hepático, la
laparotomía exploratoria estaba indicada cuando el
recuento de glóbulos rojos era mayor de100.000/mm3
• Conserva su rol en pacientes inestables
hemodinámicamente, con TCE severo con necesidad
de excluir sangrado abdominal
• Actualmente el ultrasonido provee una información
más certera y más rápida
Arteriografia
• TAC puede suministrar información similar.
• Arteriografía puede ser de gran utilidad en
casos seleccionados
– Importante en el manejo no operatorio de la
hemorragia y de la hemobilia
– Previa a reexploración tras empaquetamiento
hemostásico en paciente trauma complejo
– La embolización angiográfica ha adquirido un
papel de importancia en los casos de trauma
hepático complejo, y puede ser realizada
inmediatamente después del procedimiento
operatorio inicial
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
• Su papel no ha sido completamente
establecido
– Evaluación de la vía biliar y de la vasculatura
hepática en pacientes estables
LAPAROSCOPIA
• Valioso en la evaluación de heridas
cortopunzantes y por arma de fuego
• Su papel en la evaluación del paciente con
posible lesión hepática no está definido
(pueden pasar inadvertidas lesiones entéricas y
esplénicas)
Tratamiento: expectante vs
quirúrgico
TRAUMA CERRADO
• La mayoría de las lesiones hepáticas por trauma cerrado dig
por TAC/ECO pueden/deben manejarse de forma expectante
• Pacientes estables con TAC que no revela lesiones
extrahepáticas son manejadas no-operatoriamente,
independiente del grado de severidad de la lesión y del
volumen aparente del hemoperitoneo
• La mayor parte de los pacientes hemodinámicamente estables
son candidatos para esta modalidad terapéutica (95% de los
casos)
• Este tipo de manejo se basa en la capacidad de la TAC para
identificar de manera confiable lesiones abdominales no
hepáticas
• Los hallazgos peritoneales al examen de ingreso lejos de la
Tratamiento: expectante vs
quirúrgico
Manejo no operatorio del trauma de hígado:
• Estabilidad hemodinámica.
• Examen físico del abdomen dentro de límites
normales.
• Integridad neurológica.
• Definición de la lesión por TAC.
• Ausencia de lesiones intraabdominales
concomitantes.
• Mínimo requerimiento de transfusiones
sanguíneas (<4)
• Mejoría de la lesión, demostrado por
progresión de los hallazgos radiológicos
T ra u m a tis m o H e p á tic o C la s ific a c ió n
G ra d o I
C a p s u la r, la ce rac ió n 1 cm ,
O b se rva ción
N o sa ng ra
G ra d o II
L e sión pa re nq u im a to sa su pe rf.
S u tu ra
1 -3 cm
C o a gu la ció n
S a ng ra
G ra d o III
G ra d o IV
G ra d o V
L e sión pa re nq u im a to sa p e ro fu nd a
H e p a to rra fia
3 – 10 cm
(c/s e p ip lon )
S a ng ra
M . d e P rin g le
L e sión pa re nq u im a l
H e p a to rra fía
2 5 – 7 5 % d e u n ló bu lo
N o se con tro la co n M . de p ring le
> 1 0 cm
T ap on am ien to h ep á tico
L e sión e stre lla da
H e p a to rra fía
 7 5 % de un lób u lo
H e p a te ctom ía a típ ica
 L e sión v a so s pe rih ep á tico s
E xclu sió n v a scu la r
 (ca v a v . h ep á tica s)
M . A trio – cav a
T ap on am ien to h ep á tico
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