Generalidades y Tratamiento Quirurgico
de Tumores Germinales de Ovario
Coordinaador: Dr. Aaron Gonzalez Enciso MB
R2GO Sarish del Real Ordoñez
Temario
General
Introducción
• Comprenden del 2 al 5 % de los tumores
malignos de ovario.
• Diferentes del grupo epitelial, mayor incidencia a
los 20 años.
• Neoplasia ginecológica mas letal.
• Su tratamiento se basa en estudios retrospectivos.
Ovarian Cancer: early Diagnosis and Treat Phil: Saunders Elsevier (2010) 210 – 217
Clin Transl Oncol 9 (2007) 4:237-43
Gynecologic Oncology 116 (2010) 389–394
Introducción
• Mas agresivos que los tumores epiteliales
• Alto porcentaje de curación
• Crecimiento rápido
• Cambio en su pronóstico desde hace 30 años con
un adecuado diagnóstico y tratamiento.
Clin Transl Oncol. 2007 Apr;9(4):237-43
Gynecologic Oncology 116 (2010) 389–394
Definición
• Son todas aquellas neoplasias cuyo origen se
encuentra en las células germinales primitivas de la
gónada embrionaria.
Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs IARC Press WHO 2003
Patogénesis
Rev Cancer 1989; 3: 3-10.
Clasificación
O
M
S
Células germinales primitivas
Disgerminoma, Senos
endodérmicos , Carcinoma
embrionario,
Poliembrioma,
Coriocarcinoma no gestacional,
Tumores mixtos.
Teratomas bifásicos o trifásicos
- Teratoma inmaduro
- Teratoma Maduro ( solido,
quístico y fetiforme)
- Teratoma con transformación
maligna
Teratomas mondérmicos y
tumores del tipo somático
asociados a teratomas bifásicos o
trifásicos
Grupos: Tiroideo, Carcinoide,
Carcinoma,
Melanocítico, Sarcoma,
Sebáceo, Tipo- Pituitario, y
del SNC
Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006
Diferenciación
Tumores Germinales
Bien Diferenciados
Estructuras
extraembrionarias
Seno endodérmico
• Tumor Vitelino
• Variante Glandular
• Variante Hepatoide
Coriocarcinoma
No diferenciados
Estructuras
embrionarias
Teratoma Maduro
Teratoma Inmaduro (G1-3)
Teratoma Especializado
Poliembrioma
Carcinoma embrionario
•
•
•
Sólido
Quístico
Fetiforme
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Grupo tiroideo
Grupo
carcinoide
Disgerminoma
Grupo del SNC
Gonadoblastoma
Grupo
carcinoma
Grupo melanocítico
Grupo sarcoma
Grupo sebáceo
Grupo tipo pituitario
Otros
Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.
Estadísticas
TUMORES GERMINALES
Estudios de Vigilancia Epidemiológica 1988 – 2001
Incidencia ajustada a edad 0.41 / 100,000
40 veces menos común que los epiteliales
Histología
Total
Germinales
Disgerminoma
Teratoma Inmaduro
Otros Germinales
No. Casos
32,018
486
153
248
85
%
100
1.5
0.5
0.8
0.2
National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007.
Estadística INCan
Estadística INCan
CANCER DE OVARIO 2013
EPITELIALES
ESTROMA GONADAL
GERMINALES
METASTASICO
82.60%
10.20%
2.04%
5.60%
INCIDENCIA POR EDAD
60
50
40
30
EPITELIALES
GERMINALES
20
10
0
10-19
años
20-29
años
30-39
años
40-49
años
50-59 > 60 años
años
Factores de Riesgo
Disgenesia Gonadal
• La ausencia de gónadas diferenciadas pero con
desarrollo normal genitales internos y externos.
• Sx de Swyer (46, XY) y mosaico 45,X/ 46,XY
• 33% de las pacientes desarrollará un TG
Gonadoblastoma 54%
Disgerminoma 23%
Disgerminoma + Gonadoblastoma 10%
Mixtos 12%
Endocrine Reviews 27(5):468–484. 2006
Journal of Family and Reproductive Health Vol. 6, No. 2, June 2012
Cuadro Clínico
y
Diagnóstico
Presentación Clínica
Sintomatología Atípica de Corta Duración:
2 a 4 Semanas
Dolor y Masa Palpable 85%
Dolor
abdominal
55%
Peritonitis
secundario
a torsión
Distensión
35%
Fiebre
10 - 25%
Hallazgo
Quirúrgico
70%
Cancer Treatment Reviews. (2008); 34: 427– 441.
Etapa clinica al diagnóstico
Etapa Clínica
I
II
III
IV
% presentación
61%
13%
22%
4%
Cancer Treatment Reviews. 2008; 34: 427– 441.
Abordaje Diagnóstico
Exploración
Historia
clínica
Us,
Tomografía
Adolescentes sin menarca y
Diagnóstico
tumor germinal:
se sugiere
toma de Cariotipo
Rx tórax
Bh, Qs,
PFH´s
NCCN guidelines V3.2014
Endocrine Reviews 27(5):468–484. 2006
Imagen en Cáncer de Ovario
Indicación
Detección y
Caracterización
Estadificación
Estudios de Imagen
Ultrasonido
Primera Línea
Primera Línea
TAC
RMI
PET
-
Segunda Línea
Masa
indeterminada en
US
-
Primera Línea
Segunda Línea
(para pelvis si TAC
esta
contraindicada)
Segunda Línea
de Imagen
(metástasis a
distancia)
Segunda Linea
( elevacion de
Ca125, TAC “-”
-
Seguimiento
Primera Línea
Primera Línea
Segunda Linea
(Pelvis)
Biopsia por
Imagen
Primera Línea
Segunda
Línea
-
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28:697–720
Marcadores tumorales
Diagnóstico
Seguimiento
Recurrencia
Drugs 1999 Apr; 57 (4): 463-467
Gonadotropina Coriónica Humana
Fisiologicas:
• Producción:
Tumores Ginecológicos:
Embarazo
Coriocarcinoma, Enfermedad
Sincitiotrofoblasto.
Trofoblástica
• Peso: 36 kDa
• Vida media 24 – 36 hrs
• Valor normal:
< 5ui/ml
Tumores
NO Ginecológicos:
Seminoma
Tumor de células de islotes
Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors». Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg:177- 185
Deshidrogenasa Láctica
•
•
•
•
•
•
5 isoformas
Peso: 140 kDa
Isoforma útil: DHL – 1
1966 descrita por primera vez como MT
Poco específica
Se eleva cuando hay una rápida
proliferación celular
Elevada en: Disgerminoma, Ca
SNC, Gástrico, Pulmón, Colon y
Mama
R I Med J. 1964 Jun;47:273-81
International Journal of Gynecology & Obstetrics 55 (1996) I-IO.
Alfa Feto Proteína
• Glicoproteína fetal: Hígado y tracto
Tumores Ginecológicos: tumores
digestivo.
• 70 kDa
germinales mixtos, Carcinoma
embrionario, Teratoma Inmaduro.
• Marcador característico de los
tumores de senos endodérmicos.
• Vida media: 5 a 7 días
• Valores: <20 ng/ml
No Ginecológicos: Hepatoblastoma,
tumor de Wilms, tumores pancreáticos,
pulmonares.
Otros: hepatitis, cirrosis y drogas
Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors». Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg:177- 185
Gynecologic Oncology 39,160-166 (1990)
Marcadores Tumorales
Tumor
HGC
AFP
DHL
+/-
-
+
Tumor seno endodérmico
-
+
+/-
Teratoma inmaduro
-
+/-
+/-
Carcinoma embrionario
+/-
+
+/-
Coriocarcinoma
+
-
-
Poliembrioma
+/-
+/-
+/-
Mixtos
+
+
+
Disgerminoma
Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors». Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg:177- 185
Patrones de diseminación
Patrones de diseminación
Tipo histológico
Linfática
Disgerminoma
60 %
Mixtos No Disgerminoma
Teratoma
Transcelómica
83%
Afección % afección
linfática
Hemática
28.3%
2 a 3%
16.4%
7.8%
Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132
Cancer 64 (1989) 7:1508-13
Características individuales
Disgerminoma
• Representa
%28%
de las
Metástasis a 2
GL:
neoplasias
ováricas
Extremadamente
sensibles a QT
Mujeres <30 años
: 85% del
• Contraparte
femenina
Tumor germinal más diagnosticado durante el embarazo
seminoma
Recurrencia 10 - 25 %
• 75% se presenta en Etapa I
• Bilaterales: 10 – 15%
Med Oncol (2012) 29:2944–2948
Review in Gynaecological Practice 5 (2005) 201-206
Senos Endodérmicos
• Representan el 22% Neoplasias Geminales
• Edad promedio de Dx: 19 años
• Presentación clínica 75%: dolor abdominal y masa
pélvica.
• Tamaño tumoral: 10 – 30 cm
• Mal pronóstico, diseminación peritoneal extensa.
• AFP útil para diagnóstico considerada como MT ideal
EUR JOUR CAN 4 7 ( 2 0 1 1 ) 1 7 5 –1 8 2
Teratoma inmaduro
GRADO
Norris
• Derivado
de las 3 capas
germinales
Cierta inmadurez
y neuroepitelio
• Tejido inmaduro
o embrionario
limitado a campo de baja
1 común
• Poco
menos del 1% de los
magnificación en cualquier laminilla
teratomas
Inmadurez y neuroepitelio que no
• 20% de todos
los TCG
excede de tres campos
2
• Rara
vezmicroscópicos
bilateralesde baja potencia en
laminilla.
• Múltiplescualquier
implantes
peritoneales al
Inmadurez y neuroepitelio que
diagnóstico
3
ocupa cuatro o más campos de baja
magnificación en una sola laminilla.
% supervivencia a 5 años
87%
81%
25%
Am J Hum Genet 1990;47(4): 635-43
Teratoma Maduro
Quiste Dermoide
• 95% de los teratomas
• Sintomatología: solo en torsión (16%) o
ruptura (1%)
• Bilateral 10%
• Malignización 0.5%
• Crecimiento Lento
Am J Hum Genet 1990;47(4): 635-43
Estadificación
ESTADIO
I
IA
IB
HALLAZGOS
Tumor confinado a los anexos
Tumor limitado a un ovario o salpinge con capsula integra, sin tumor en su
superficie o células malígnas en líquido peritoneal
Tumor limitado a ambos ovarios o salpinges con capsula integra, sin
tumor en su superficie o células malígnas en líquido peritoneal
IC1: Ruptura transquirurgica
IC2: Ruptura prequirúrgica o presencia de tumor en superficie
IC3: Células malignas en líquido o lavado peritoneal
Tumor que involucra uno o ambos anexos con afeccion pélvica
Extensión o implantes a: utero, ovarios y salpinges
Afección a otras estructuras pélvicas intraperitoneales
Tumor que afecta uno o ambos anexos que afecte al peritoneo mas alla de
la pelvis y/o afección ganglionar retroperitoneal
IIIA1: Afección solamente Ganglionar
1. Metastásis hasta 10mm en su diametro máximo
2. Metastásis mayor a 10mm en su diametro máximo
IIIA2: Afección microscópica a peritoneo abdominal con o sin afección
ganglionar retroperitoneal
Afeccion peritoneal abdominal macroscopica menor a 2 cm en su diametro
mayor con o sin afeccion ganglionar retroperitoneal
Afeccion peritoneal abdominal macroscopica mayor a 2 cm en su diametro
mayor con o sin afección ganglionar retroperitoneal (incluye extensión a
cápsula hepática o esplénica)
Metástasis a distancia
Derrame pleural con citología positiva
Metástasis intra parenquimatosas y metástasis a distancia incluyendo
ganglios inguinales y ganglios extra abominales.
Los tumores de células germinales deben ser
clasificadas de la misma manera que los cánceres
epiteliales de ovario de acuerdo con la FIGO
IC
II
IIA
IIB
III
IIIA
IIIB
IIIC
IV
IVA
IVB
Int. Jour Gynecol & Obst 124 (2014) 1-5
Estadificación
ETAPA
Descripción
Etapa I
• Limitado a ovario (peritoneo negativo)
• Sin evidencia clínica, radiográfica o histológica de enfermedad mas allá
de los ovarios
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
• Residual microscópico o GL (<2cm)
• Evaluación peritoneal negativa; marcadores tumorales positivos o
negativos
•
•
•
•
GL positivos >2cm
Residual macroscópico o solo por biopsia
Marcadores tumorales positivos o negativos
Peritoneo positivo e invasión a vísceras vecinas (epiplón, intestino y
vejiga)
• Metástasis
Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1096–1102
Factores Pronóstico
Factores Pronóstico
• La identificacion de los factores pronostico en los
Tumores germinales malignos de ovario ha sido un
reto debido baja frecuencia en su presentación
JCO 25 (2007) 20: 2938- 2943
Gynecologic Oncology 121 (2011) 625–636
Factores Pronostico Identificados
HR 5.96
• Etapa Clínica Avanzada
HR 3.9
• Elevación de Marcador Tumoral
HR 2.87
• Afección Ganglionar
• Enfermedad Residual
RR 6.95
• Estirpe Histológico
RR 8.0
• Ascitis al Diagnóstico
Int J Gynecol Cancer 2011;21: 1414Y1421
Cancer Treat Rev 2008; 34:427-441
Manejo Quirúrgico
• Laparotomía:
1. Incisión media: Considerando extensión según
tamaño del Tumor.
2. Citología Peritoneal.
3. Exploración, inspección y palpación de cavidad
abdominal y pélvica.
4. Toma de biopsias de áreas sospechosas.
5. Resección tumoral
6. Estudio transoperatorio
Annals of Surgery, Vol. 248: 5; 836-841 Nov 2008
Manejo Quirúrgico
Examen Transoperatorio
Benigno
Epitelial
Examen
Transoperatorio
Limítrofe
Maligno
Histología
SE: 97%
ES: 89.2%
Carcino Sarcoma
Germinal
Cordones
Sexuales
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol 39 No3:710-713 (2013)
Cirugía Primaria
• Puntos a considerar:
– 60 % de los tumores se encuentran confinados al
ovario
– La mayoría son unilaterales; excepto Disgerminoma.
– Teratoma quístico benigno contralateral hasta en un
10%.
– Cirugía preservadora de Fertilidad es una opción
segura
J Clin Oncol 25: 2938 – 2943 (2007)
• Estudio descriptivo donde se incluyen 281
pacientes con TGO.
• Objetivo: Enfatizar en la importancia de la
terapéutica combinada para el tratamiento, y su
diagnostico
medio de
MT.
Nopor
se modifica
el pronostico
con la
• Fecha de
Publicación
: Septiembre
1977
cirugía
conservadora
en pacientes
con
afección a un solo ovario
Human Pathology
Human Pathology Vol 8. No 5: 551-564 1977
Cirugía Primaria
Cirugía Estadificadora Integral
• Extrapolada de la cirugía realizada en cáncer
epitelial.
• Determina de manera precisa la extensión.
• Requisitos: Personal con adiestramiento quirúrgico
adecuado, Patólogo especializado y cortes en frio .
J Clin Oncol 25: 2938 – 2943 (2007)
Cirugía Primaria
Cirugía Estadificadora Integral
NCCN
• Citología peritoneal
• Exploración sistemática de
abdomen con toma de
múltiples biopsias.
• Omentectomia
• Linfadenectomía Sistemática
COG
• Citología peritoneal
• Biopsia de sitios con alta
sospecha.
• Palpación de ganglios linfáticos
con toma de biopsias de GL
sospechosos.
• Omento: escisión de áreas
sospechosas.
• Ooforectomia solo en el lado
afectado con preservación de
salpinge
NCCN practice guidelines 2013
Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013
Colombo N, et al. ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012
GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702
Cirugía Primaria
Cirugía Estadificadora Integral
Objetivo: evaluar el efecto de la estadificación
quirúrgica así como la presencia de disgenesia
gonadal en las pacientes con tumores germinales.
50 Pacientes tratadas con cirugía: 43 estadificadora
7 solo tumorectomía.
Características Generales:
Edad Media 24 años
Histología: Disgerminoma 42%, Mixto 22%
Etapa Clínica: I 36%, II 8%, III 40%,
Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89
Cirugía Primaria
Cirugía Estadificadora Integral
1.
2.
3.
4.
Conclusiones:
Las Estadificación quirúrgica brinda un beneficio sobre la recurrencia
A pesar de prolongar el periodo libre de recurrencia no mejora la
sobrevida general
Identifica los pacientes que se beneficiaran de terapia adyuvante.
Pueden encontrarse disgenesia gonadal hasta en un 14 % de los pacientes
Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89
Cirugía Primaria
Cirugía Estadificadora Integral
Objetivo: Determinar la sobrevida global en los
pacientes con un tumor germinal NO
DISGERMINOMAS de ovario EC I tratadas solo con
cirugía.
25 Pacientes de Bajo Características
riesgo tratadas con cirugía
según
seguimiento
con
- Dosrecomendaciones
terceras partes deCOG
las pacientes
eran mayores
de
marcador
tumoral.
10, la mayor
de 16.
- El Tumor de senos endodérmicos es el mas común.
Ensayo
prospectivo
2011
- Tamaño
del tumor2003
18 -cm
promedio
J Clin Oncol (2014) 32:465-470.
Cirugía Primaria
Cirugía Estadificadora Integral
• Resultados:
–
–
–
–
12 Pacientes con Recurrencia
Todos Respondieron a QT
1 Muerte
Sobrevida libre de recurrencia 52%
• El ensayo clínico fue suspendido
• La Estadificación quirúrgica propuesta por COG podría subdiagnosticar >EC I
• Estadificación Adecuada podria Evitar 50% QT innecesarias
Cirugía Estadificadora Integral
Conclusiones
• Mejora la sobrevida libre de enfermedad
• En las pacientes con paridad satisfecha o no deseos de preservar la
fertilidad se recomienda la histerectomía con SOB.
• Los GL clínicamente positivos solo tienen una Sensibilidad del 42%
• No se recomienda la biopsia de ovario contralateral macroscópicamente
normal.
• La preservación de la fertilidad es una opción segura.
Gynecologic Oncology 131 (2013) 551–554
Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89
Citorreducción
Citorreducción
Rol de la Cirugía Citorreductora
Todas las pacientes fueron tratadas en un solo
centro oncológico en Seul, Korea. De 1990 a
2009.
Objetivo: Describir las características clínico
patológicas asociadas a fallas de la cirugía
primaria.
Se revisaron los expedientes clínicos de 57
pacientes en estadios I a IV de TGO
Principal Interés en: Recurrencia y Progresión
Edad Media :23 años
Seguimiento: 108 meses
Etapas Clinicas:
I 66.7%
II 5.2 %
III 26.3%
IV 1.8%
Journal of Surgical Oncology 2011, 9:123
Citorreducción
Rol de la Cirugía Citorreductora
Factores Relacionados con el
tratamiento:
1. Tumor residual posterior a cirugía
2. Cirugía no estadificadora
Factores Clínico Patológicos asociados a
Recurrencia y Progresión:
1. Histología No Disgerminoma
2. Elevación de Fracción Beta
Journal of Surgical Oncology 2011, 9:123
Citorreducción
Rol de la Cirugía Citorreductora
Conclusiones:
Tumor Residual posterior a la
cirugía, es el único factor
relacionado con falla del
tratamiento primario.
Journal of Surgical Oncology 2011, 9:123
Citorreducción
Rol de la Cirugía Citorreductora
Características:
Objetivo: Evaluar a largo plazo los resultados
oncológicos de las pacientes tratadas con cirugía
citorreductora con o sin terapia sistémica
posterior en tumores de células Germinales.
Se incluyeron 39 pacientes tratadas por TGO
entre mayo de 1995 y diciembre de 2010.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Edad al momento de la cirugía
Tipo histológico
Etapa Clínica
Grado
Tipo de Cirugía
Enfermedad Residual
Recurrencia
Periodo libre de enfermedad
J. Obstet. Gynaecol. Res. (2014) 40, 3: 797–805
Citorreducción
Rol de la Cirugía Citorreductora
DISGERMINOMA
Resultados:
Linfadenectomía en el 67%
Afección linfática en el 16%.6
Residual en 2 pacientes
No Estatificación en 6
pacientes
Pacientes sin adyuvancia 4
J. Obstet. Gynaecol. Res. (2014) 40, 3: 797–805
Citorreducción
Rol de la Cirugía Citorreductora
Conclusiones:
NO DISGERMINOMA
Resultados:
Linfadenectomía en el 90%
1. Mejor sobrevida global en etapas clinicas tempranas y Disgerminoma:
Afección linfática en el 36%
100% vs 81.4%
Residual en 3 pacientes
2. La presencia de enfermedad residual posterior a cirugía inicial es el factor
No Estatificación en 2
pronostico mas importante
pacientes
3. No se define de manera clara el papel de la linfadenectomia
Pacientes sin adyuvancia 2
Recurrencia en el 28%
Recurrencia a los 2 años 83%
J. Obstet. Gynaecol. Res. (2014) 40, 3: 797–805
Cirugia Citorreductora
Conclusiones
• Los principios de la cirugía citorreductora en el
cáncer epitelial de ovario, pueden ser aplicados al
manejo de los tumores germinales.
• A pesar de una citorreducción óptima los tumores
NO DISGERMINOMA tienen una tasa de
recurrencia mayor y una sobrevida global menor
Journal of Surgical Oncology 2011, 9:123
Linfadenectomía
Linfadenectomía
Guías
Sistemática
GICOM (Histologías no QT sensibles y Teratoma Inmaduro GI)
Muestreo Ganglionar
Tumorectomía
NCCN practice guidelines 2014
Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013
Colombo N, et al. ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012 GICOM.
Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702
Linfadenectomía
Negativos
Positivos
Objetivo: Reportar prevalencia y pronóstico de las
metástasis ganglionares en los tumores germinales.
Bases de datos del sistema Epidemiológico (SEER)
de 1988 al 2004 en pacientes con diagnóstico de
TGO.
1296, pacientes con edad promedio de 25.7 años a
las cuales 613 se les realizo linfadenectomia
Diferencias en:
1. Etapa Clínica:
EC I y II 11.8%
EC III y IV 38%
2. Histología:
Disgerminoma 39%
Mixtos 16.5%
Teratoma 7.8%
3. Sobrevida:
Negativos 95.7%
Positivos 82.8%
Gynecologic Oncology 110 (2008) 125 - 132
Linfadenectomía
95% vs
82.8%
Las metástasis ganglionares son un factor independiente de
sobrevida con un HR de 2.87
Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132
Linfadenectomía
Metástasis ganglionares:
•
Factor pronóstico según el tipo de histología
•
Excepto: Teratoma Inmaduro
Teratoma inmaduro
Tumores mixtos
Disgerminoma
Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132
Linfadenectomía
Conclusiones
• El abordaje quirúrgico difiere según las recomendaciones de
la FIGO.
• La Linfadenectomía es cuestionable como procedimiento
estadificador.
• La afección linfática es un factor pronostico independiente de
sobrevida en estos pacientes.
• Complicaciones asociadas: linfoquistes 13%, lesión vascular
y/o nerviosa 4%
Gynecologic Oncology 133 (2014) 124–127
Laparoscopía
Laparoscopía
Estudio prospectivo de procedimientos
Cirugía PF estadificadores en estadios
laparoscópicos
1.tempranos
Preservación
clínicos
de Ca.útero
Ovario.y
2004 – 2012.
anexo
2. Biopsias peritoneales
Se incluyeron
3. LPB EC IA por imagen
Exclusión:
Pacientes > EC IA detectadas
4. LPA
durante la revisión laparoscópica de la
5. Omentectomía
cavidad.
infracólica
Procedimiento:
1. Exploración completa del
abdomen
2. Citología Peritoneal
3. Resección del ovario afectado con
cápsula intacta.
4. Extracción de cavidad abdominal
con endobolsa.
5. Confirmación por congelación.
Journal of Ovarian Research 2014, 7:59
Laparoscopía
Resultados:
1.
Edad media 31 años
2.
Epiteliales 41.7%
TGO
41.7%
Estroma 16.7%
3.
EC I 82%
Detalles de la cirugía:
1.
2.
3.
4.
No complicaciones transquirúrgicas
Tiempo promedio 320 mins
No conversiones a LAPAROTOMIA
Con respecto a resto de parámetros
resultados similares a LAPE
Journal of Ovarian Research 2014, 7:59
Laparoscopía
Autor
•
•
•
•
Tipo de Est
Pacientes
Histología Epitelial
Conclusiones:
La evidencia sugiere que los resultados son similares que la Laparotomía
No hay estudios que Comparen LAPE vs LAPAROSCOPIA en cirugía
Recurrencia
del 11.9 %
preservadora
de fertilidad.
Posibilidad
de morir por
deson
5.2%
El argumento
de las metástasis
en enfermedad
sitio de puerto
debatibles.
No hay evidencia SUFICIENTE que la cirugía laparoscópica tenga los
mismos resultados oncológicos en comparación con la laparotomía.
Journal of Ovarian Research 2014, 7:59
Cirugía Previa Incompleta
Cirugía Previa Incompleta
A considerar
• Marcadores Tumorales
• Métodos de Imagen
• Cirugia Preservadora de Fertilidad
• Complementar Cirugia Estadificadora
NCCN practice guidelines Version 3.2014
MT e imagen (+)
Disgerminoma EC I o Teratoma
inmaduro GI
Tumor de senos endodèrmicos,
Disgerminoma EC > II, Teratoma
inmaduro G2,3 o Histología mixta
Imagen (-) MT (+)
Desea emb. CPF y
estadificación
No desea emb estaf.
completa
Considerar Vigilancia
(2B)
Imagen y MT (-)
Vigilancia.
MT e imagen (+)
Desea emb. CPF y
estaficiación
No desea emb estad.
Completa
QT
Imagen (-) MT (+)
Quimioterapia
Imagen y MT (-)
NCCN practice guidelines Version 3.2014
Cirugía de Segunda Vista
Cirugía de Segunda Vista
• La Laparotomía de Segunda Vista se encuentra limitada a un pequeño
grupo de pacientes.
• Se sugiere que sean pacientes con componente teratoma en cirugía
primaria y MT persistentes.
• La Laparotomia de segunda vista no es necesaria en Pacientes
completamente resecados inicialmente mas terapia sistémica o con
enfermedad avanzada resecada parcialmente sin elementos teratoma.
Gynecologic Oncology 52 (1994), 287 – 291
Journal of Surgical Oncology 62(1996) :40-45
Cirugía de Salvamento
Cirugía de Salvamento
Estudio retrospectivo de 34 pacientes tratadas con
cirugía de salvamento de 1992 a 2005.
Especial interés en Sobrevida y detección de
factores pronóstico, así como el papel de la cirugía
de salvamento.
•
•
•
•
Tratamiento de Rescate
Cirugía de salvamento
Quimioterapia intraperitoneal post quirúrgica
Quimioterapia de salvamento
Radioterapia en algunos casos
•
•
•
•
•
•
•
Características analizadas:
Edad de Diagnostico
Edad de Cirugía primaria
Histología
Etapa Clínica
Afección Ganglionar
Niveles iniciales de MT
Sitios de recurrencia,
persistencia o progresión
Gynecologic Oncology 105 (2007) 769 - 775
Cirugía de Salvamento
Resultados:
• Sobrevida a 5 años 33.1%
• Mejor sobrevida Disgerminoma
y teratoma inmaduro.
• Menor sobrevida en sitios
quimio refractarios peritoneales
vs GL (18.18 vs 75%)
• Resultado de cirugia de
Salvamento óptima 60.5% vs
14.4% subóptima
Gynecologic Oncology 105 (2007) 769 - 775
Cirugía de Salvamento
•
•
•
•
Resultados:
Histología RR 2.95
Régimen de quimioterapia RR 4.4 Conclusiones :
Sitios
refractarios así
1.6 como la enfermedad residual
• quimio
La histología
Residual posterior a cirugía RR 3.63
parecen ser los
factores mas importantes con respecto a la sobrevida global de
las pacientes.
• Las lesiones peritoneales quimio refractarias debido a la
frecuencia con la que son irresecables y diseminadas confieren
un peor pronostico.
Gynecologic Oncology 105 (2007) 769 - 775
Seguimiento
PUNTOS A CONSIDERAR
• 75% de las recurrencias ocurren dentro del primer año,
90% de las recurrencias al finalizar el segundo año
• El disgerminoma puede recurrir al paso de 10 años
• Sitios frecuentes de recurrencia: Abdomen superior (55-70%)
y pelvis (30-45%)
• Interrogatorio, exploración física, marcadores tumorales, US
pélvico, TAC abdomino-pélvica
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv24–iv26, 2009
Gynecologic Oncology 121 (2011) 625–636
AÑOS
Primer
Año
Segundo Año
2-3
3-5
>5
EXAMEN FÍSICO
Cada 2 a 4
meses
Cada 2 a 4
meses
Anual
Anual
Anual
MARCADORES
TUMORALES
Cada 2 a 4
meses
Cada 2 a 4
meses
No Indicado
No Indicado
No Indicado
No indicado
A menos que
MT normales
al inicio
No Indicado
No Indicado
No Indicado
ESTUDIOS DE
IMAGEN
No Indicado
A menos que
MT normales
al inicio
SOSPECHA DE
RECURRENCIA
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
NCCN practice guidelines Version 3.2014
Las visitas de seguimiento deben incluir:
Historial Clinico / Exploracion Física / Marcador Tumoral
• Cada 3 meses durante los primeros 2 años
• Cada 6 meses durante el tercer, cuarto y quinto año o hasta la progresión
USG pélvico
• Cada 6 meses en aquellas pacientes que han sido sometidas a cirugía preservadora de la
fertilidad
TAC abdomen y la pelvis
• Según Criterio Médico
PET-scan
• No está aún bien establecidos
Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v31–v36.
GICOM
Tiempo
Marcador
Tumoral
Rx Tórax
TAC
Exploración
Física
Primer Año
Mensual
Trimestral o
Cuatrimestral
Semestral
Mensual
Segundo Año
Bimestral
Cuatrimestral
Semestral
Bimestral
Trimestral o
Cuatrimestral
Semestral
A Criterio
Médico
Trimestral o
Cuatrimestral
A Criterio
Médico
Semestral
Tercer Año
Cuarto Año
Semestral
Anual
Quinto año
Anual
Anual
A Criterio
Médico
Anual
Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 665-702
Tumores de Células Germinales
Futuro Reproductivo
• Sobrevida Actual: 100 – 82 % a 5 años
Hasta el 97%. De las pacientes con este tratamiento recupera su ciclo menstrual de
•manera
Etapas
clínicas
regular
al paso iniciales:
de 5 meses98%
y solo el 3% puede tener FOP.
• Etapas clínicas Avanzadas: hasta del 87%
Ciclo menstrual posterior a Cirugía y Quimioterapia
Gynecol Endocrinol, 2014; 30(7): 467–471
Tumores Germinales
Tumores Germinales
Oncofertilidad
• En 2006 se estableció como una rama de la medicina.
• Su finalidad es preservar, y restaurar la función
reproductiva en pacientes supervivientes al cáncer en
los cuales su tratamiento oncológico pudiera haber
comprometido su fertilidad.
• Actualmente la preservación de la fertilidad es parte
de la discusión del tratamiento oncológico.
Obstet & Gynecol Surv (2013) 68: 8; 582- 593
Tumores Germinales
Oncofertilidad
• EUA:
– 1 : 400 adultos
– 2009, aproximadamente
68,400 adolecentes y
adultos (15-39 años)
fueron diagnosticados con
cáncer.
– 45% Mujeres
– 10% Cáncer Ginecológico
Diagnóstico
cada vez
mas
temprano
Sobrevida
libre de
enfermedad
Periodo
Libre de
enfermedad
Tratamiento
menos
invasivo
Nuevos
agentes
biológicos
Obstet & Gynecol Surv (2013) 68: 8; 582- 593
Tumores Germinales
Oncofertilidad
• Limitantes:
– Falta de acceso a los cuidados de salud calificados
para dar la atención necesaria.
– Actualmente las intervenciones relacionadas con la
preservación de la fertilidad son: no necesarios,
electivos y algunos experimentales.
– Situación social, ética y mediamente compleja.
Obstet & Gynecol Surv (2013) 68: 8; 582- 593
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Generalidades y Tratamiento Quirurgico de Tumores Germinales