Postgrado de Radiología y Diagnóstico por Imágenes
Dra. Reyna Carolina Uzcátegui.
R1 Mayo 2009
Objetivo
Revisar el papel de la resonancia magnética en la valoración de
tumores del cuerpo y cérvix uterino.
Describir su utilidad en la estadificación, planificación terapéutica y
el seguimiento clínico.
La Resonancia magnética es una técnica útil para valorar la patología
tumoral pélvica.
La RM ha demostrado ser superior a la tomografía computarizada en la
estadificación de los tumores malignos de endometrio y cérvix.
Puede servir de ayuda en la
posradioterapia y la recidiva tumoral.
diferenciación
entre
la
fibrosis
En cuanto a la detección de adenopatías , la capacidad de la RM es similar
a la de la TC, ya que ambas técnicas se basan en el criterio del tamaño
ganglionar para el diagnóstico de metástasis.
Neoplasias malignas del Cuerpo Uterino
Los adenocarcinomas constituyen el 90% de los carcinomas de endometrio.
Otros tipos histológicos : adenocarcinoma con diferenciación escamosa, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma de células claras y el carcinoma seroso papilar.
Los sarcomas uterinos son tumores infrecuentes que constituyen el 2-6% de las
neoplasias malignas uterinas. Los tipos histológicos más frecuentes son : Sarcoma del
estroma endometrial, los tumores mullerianos mixtos y el leiomiosarcoma .
Los linfomas uterinos primarios son raros y representan el 1% de los linfomas.
Las Mt uterinas de neoplasias no ginecológicas son raras. ( mama y tracto
gastrointestinal)
Carcinoma de Endometrio
Ocupa el 4º lugar entre las neoplasias malignas más frecuentes.
Incidencia está aumentando debido al incremento de la esperanza de vida y de la
obesidad.
La supervivencia a los 5 años oscila entre el 96% para el estadio I y 25% para el
estadio IV.
Pronóstico depende de: - Estadio.
- Profundidad de la invasión del miometrio.
- Invasión linfovascular.
- Estadio de los ganglios linfáticos.
- Grado histológico.
Protocolo de Resonancia Magnética
Ayunas de 4 a 6 horas.
Opción alternativa al ayuno: administración de una agente antiperistáltico
( Bromuro de butilhioscina o el glucagón).
Evento miccional previo al estudio.
Paciente en decúbito supino usando una antena de superficie pélvica multicanal.
Protocolo básico incluye:
-Secuencia axial espín eco (SE) potenciada en T1
y afectación de la médula ósea.
existencia de adenopatías
-Secuencia fast espín eco (FSE) potenciada en T2
tumor primario.
- Secuencias dinámicas con contraste potenciadas en T1
del miometrio y del cérvix.
grado de infiltración
Protocolo de Resonancia Magnética
Estudio dinámico 3 D potenciado en T1 con supresión grasa en plano sagital y
axial oblicuo
aumenta la precisión diagnóstica en la estadificación.
Las fases precoces ( minuto 0 y 1) identifican la zona subendometrial o zona de
unión interna, realza antes que la mayor parte del miometrio.
La fase de equilibrio ( 2-3 minutos tras la inyección de contraste) valora el grado
de profundidad de la infiltración del miometrio.
La fase tardía ( 4-5 minutos) se observa la invasión del estroma cervical.
Protocolo de Resonancia Magnética
Estadificación
Los criterios para establecer el estadio del carcinoma endometrial se
basa en el sistema TNM o Clasificación de FIGO.
Considera los datos quirúrgicos e histológicos, las técnicas de imagen
útiles para la estadificación preoperatoria del tumor no están
reconocidas por la FIGO.
 La RM es mejor que la ecografía y la TC para determinar la
infiltración del cuello uterino y el miometrio.
La exactitud global de la RM para la estadificación se sitúa entre el
85-93%.
El estudio dinámico con contraste mejora la exactitud del grado de
infiltración del miometrio 55-77% en imágenes potenciadas en T2 y 8591% para el estudio dinámico con contraste.
Clasificación TNM y FIGO del Carcinoma de Endometrio
Estadio IA
Si se observa intacta la zona de transición y una banda de realce
precoz subendometrial, puede descartarse la infiltración del miometrio.
Independientemente de la secuencia de RM la interfase tumormiometrio ha de ser lisa, nítida y bien definida
Estadio IB
La zona de transición y realce precoz subendometrial son irregulares o
están interrumpidas
Estadio IC
Si durante la fase de equilibrio se observa tumor hipointenso en el
miometrio externo, existe infiltración profunda del miometrio.
Estadio IA
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen sagital potenciada en T1 con
supresión grasa, tras la
administración de contraste en fase
precoz (60) seg.
Estadio IB
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen sagital potenciada en T1 con
supresión grasa, con contraste.
Estadio II
Tumores que sobrepasan el cuerpo uterino y llegan al cervix.
Estadio IIA
La infiltración del endocervix aparece como una dilatación del OCI y
del canal endocervical, con preservación del estroma fibrocervical
normal que es hipointenso.
Estadio IIB
Se interrumpe el estroma fibrocervical hipointenso lo que indica que
está infiltrado
Estadio IIA
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen sagital potenciada en T1 con
supresión grasa, con contraste.
Estadio III
Tumores que sobrepasan el útero, pero no la pelvis verdadera
Estadio IIIA
Afectación de los parametrios, interrupción de la serosa con extensión
directa a la grasa subyacente
Estadio IIIB
Se extiende a la parte superior de la vagina, pérdida focal de la
hipointensidad normal de las paredes vaginales.
Estadio IIIC
Aparición de adenopatías.
Estadio IV
Tumor que se extiende más allá de la pelvis verdadera, invade recto o
vejiga
Estadio IVA
Pérdida de la hipointensidad normal de la pared vesical o rectal.
Estadio IVB
Aparición de Mt a distancia, ascitis o implantes peritoneales
detectan mejor en fase tardía de estudios dinámicos con contraste.
se
Impacto de las técnicas de imagen en el tratamiento
El Carcinoma de endometrio en el 80% se presenta en estadio I y se
realiza
histerectomia
abdominal
con
doble
anexectomia
y
salpinguectomia
 Identificar aquellas pacientes con mayor riesgo de
(linfadenectomia radical) y necesiten tratamiento adyuvantes.
Lo fundamental en la valoracion preoperatoria
endometrial es distinguir entre los estadios IA y IB
del
recaida
carcinoma
El riesgo de Mt ganglionar debe tomarse en cuenta para elegirse el
tratamento quirúrgico más adecuado.
Diferenciar el estadio IB del IC tiene consecuencia en cuanto al
pronóstico y la morbilidad. IB: biopsia ganglionar. IC: linfadenectomia
radical.
La invasión macroscópica
radioterapia preoperatoria
del
cuello
uterino
requiere
aplicar
 la estadificación quirúrgica del carcinoma endometrial pretende ser el
tratamiento inicial y a la vez identifican aquellas pacientes que requieran
una terapia adyuvante.
El grado de infiltración del miometrio es probablemente el factor
pronóstico más importante porque se relaciona con el grado tumoral, con
la extensión del tumor al cérvix y con la prevalencia de Mt ganglionares.
La incidencia de adenopatías metastásicas pasa de un 3% en los casos
de invasión superficial del miometrio (estadio IB) a un 46% en la
invasión profunda (estadio IC).
La linfadenectomia está indicada en los tumores grado 1 y 2 con
invasión profunda del miometrio, los grado 3, la infiltración del estroma
cervical y los tipos histologicos de alto riesgo.
La RM puede ayudar al manejo preoperatorio de la paciente y a la
planificación quirúrgica más adecuada.
 Es capaz de determinar con precisión la infiltración del miometrio y
del estroma cervical, la afectación ganglionar y la diseminación
metastásica.
Aporta información adicional respecto al tamaño uterino, volumen
tumoral, presencia de ascitis, así como detectar alteraciones anexiales
que pueden modificar el abordaje quirúrgico.
Es útil para planificar un tratamiento no quirúrgico, con radioterapia u
hormonoterapia ( estadio IA).
Diagnóstico
El diagnóstico del carcinoma endometrial se basa en la biopsia
endometrial o en la dilatación con legrado.
 La RM se reserva para determinar la extensión de la enfermedad.
Es la técnica de imagen más exacta para el estudio preoperatorio del
carcinoma endometrial por el gran contraste entre tejidos que
proporciona.
El estudio dinámico tras la inyección de contraste intravenoso es
necesario para conseguir una valoración precisa de este tipo de tumor.
En imágenes potenciadas en T1 sin contraste el carcinoma endometrial
es isointenso respecto al endometrio normal.
En imágenes potenciadas en T2 el tumor puede aparecer hiperintenso
aunque puede ser hipointenso.
Despues de administrar contraste IV el miometrio interno normal
muestra un realce interno y más precoz que el miometrio externo.
La diferencia máxima de contraste entre ambas capas del miometrio
se produce a los 50 seg.
El carcinoma endometrial realza antes que el endometrio normal, pero
mas tarde que el miometrio adyacente.
El máximo contraste entre el tumor y el miometrio se produce durante
la fase de equilibrio.
Sarcomas Uterinos (Leiomiosarcoma,
sarcoma endometrial, tumor mülleriano mixto maligno)
Suelen ser tumores muy malignos
Son infrecuentes incidencia aprox 2:100.000 mujeres > 20 años.
3-5% de todos los tumores malignos del utero.
Son lesiones de gran tamaño.
La RM permite una determinación preoperatoria adecuada tanto del
tamaño del útero como de su grado de afectación.
En RM las
endometriales.
características
son
indistinguibles
de
carcinomas
Los Sarcomas tienen apariencia heterogénea con áreas de hemorragia y
de necrosis quística.
Es habitual que estén infiltrando profundamente el miometrio y se
diseminen al peritoneo.
Los leiomiosarcomas constituyen solo el 1,3% de los tumores uterinos.
La mayoría crecen en un miometrio normal pero pueden sufrir
transformaciones malignas de miomas preexistentes.
El contorno irregular
transformación maligna.
en
un
mioma
uterino
puede
indicar
una
La RM no es capaz de diferenciar con fiabilidad un mioma con fenómenos
de degeneración benigna de un leiomiosarcomas.
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen sagital potenciada
en T1 con supresión grasa,
con contraste.
Imagen axial oblicua
potenciada en T2
RM de los tumores malignos del cuello uterino
El tipo histológico más frecuente de carcinoma de cérvix es el carcinoma
escamoso (90%), seguido de adenocarcinoma ( 5-10%)
Carcinoma de Cérvix:
Es la 3ª neoplasia ginecológica en frecuencia.
La supervivencia a los 5 años oscila entre un 92% para el estadio I y 17%
para el estadio IV.
En los últimos 50 años se ha producido un marcado descenso en el número
de muertes producidas por este tipo de cáncer, gracias a la prueba de
Papanicolaou.
Protocolo de Resonancia Magnética
Preparación del paciente similar a la del carcinoma de endometrio.
Protocolo básico incluye:
-Secuencia axial espín eco (SE) potenciada en T1
-Secuencia fast espín eco (FSE) potenciada en T2
- Secuencias dinámicas con contraste potenciadas en T1
Protocolo de Resonancia Magnética
Estadificación
Los criterios para establecer el estadio del carcinoma de cérvix se
basa en el sistema TNM o Clasificación de FIGO.
La RM ha demostrado ser superior a la TC y a la exploración física
para valorar la infiltración del parametrio.
 la precisión de la RM en la estadificación oscila entre el 75 y el 96%.
La RM es similar a la TC en la estadificación pre quirúrgica, pero es
superior para visualizar el tumor y valorar el parametrio.
Clasificación TNM y FIGO del Carcinoma de cérvix
Estadio IA
Tumor microinvasor que no se puede detectar de forma fiable en
imágenes potenciadas en T2.
Sin embargo, puede detectarse mediante secuencias dinámicas con
contraste aparece como zona de realce intenso en la fase arterial
precoz
Estadio IB
Tumor hiperintenso en T2 con respecto al estrma fibrocervical
hipointenso adyacente.
Estadio IIA
Las secuencias potenciadas en T2 muestra afectación de los 2/3
superiores de la pared de la vagina sin afectación del parametrio.
Estadio IIB
Infiltración del estroma cervical y extensión al parametrio.
Si se observa una línea espiculada entre el tumor y el parametrio
existe una extensión al mismo.
Estadio IIB
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen axial potenciada en
T2 con supresión grasa
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen coronal oblicua
potenciada en T2
Imagen axial oblicua potenciada en T2
Estadio IIIA
Invade 1/3 inferior de la vagina sin extensión a la pared pélvica
Estadio IIIB
Se extiende a pared pélvica o produce hidronefrosis.
Estadio IV
 Se extiende a los órganos adyacentes vejiga o recto o produce Mt a
distancia.
Afectación de la pared vesical: interrupción focal o difusa de la linea
hipointensa de la pared posterior de la vejiga, engrosamiento nodular o
iregular de la pared, existencia de masa que impronta la pared vesical, o
presencia de edema .
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen axial con
supresión grasa
potenciada en T2.
Imagen axial con supresión grasa
potenciada en T2.
Impacto de las técnicas de imagen en el tratamiento
La estadificación del carcinoma de cérvix sigue haciendose según los
criterios clínicos que establece la FIGO.
Lo más importante en la estadificación es diferenciar entre al
enfermedad limitada ( estadio I y IIA) cuyo tratamiento es quirúrgico, y
la enfermedad extendida o avanzada (estadios IIB o mayor), en el que el
tto es la radioterapia.
La RM es la mejor técnica de imagen para determinar con exactitud la
localización del tumor, su tamaño, el grado de infiltración del estroma y
la extensión al cuerpo uterino.
La precisión de la RM para determinar el tamaño tumoral es muy
elevada y es útil para detectar adenopatías metastásicas.
Diagnóstico
La RM se recomienda en pacientes en estadio clínico IB o superior,
cuando la lesión sea > de 2 cms.
Indicada en neoplasias en mujeres embarazadas, y las pacientes con
lesiones endocervicales.
En las secuencias potenciadas en T1 el tumor suele ser isointenso al
cuello uterino normal.
En las secuencias potenciadas en T2 es hiperintenso, distinguible del
estroma cervical normal que es hipointenso.
En el estudio dinámico con contraste los tumores pequeños realzan
homogéneamente y antes que el estroma cervical normal.
Los tumores grandes suelen presentar necrosis y puede realzar o no,
generalmente presenta un halo de realce periférico.
Papel de la RM en la valoración de adenopatías en
tumores ginecológicos
La linfadenectomia es la mejor técnica para el diagnóstico de las Mt
ganglionares pero conlleva un riesgo alto de complicaciones.
La TC y la RM muestran una precisión similar en la detección de
adenopatías: 83-90% TC y 86-96% RM.
Con ambas técnicas el criterio utilizado es el tamaño.
Existe contraste de RM selectivos para los ganglios linfáticos como las
partículas de USPIO( ultrasmall superparamagnetic iron oxide), que
producen un aumento de la sensibilidad para detectar adenopatías
metastásicas en pacientes con cancer de endometrio o cérvix.
La PET-TC ha demostrado ser de utilidad para detectar adenopatías
con una sensibilidad del 100% y especificidad de 99,7% .
Recidiva de la enfermedad
La vagina es el lugar donde recidiva con mayor frecuencia el carcinoma
de endometrio.
Puede manifestarse como adenopatías pélvicas o paraaorticas,
diseminación sistémica de la enfermedad a hígado, pulmon o hueso o
carcinomatosis peritoneal.
El carcinoma de cérvix recidiva de forma típica: recurrencia en el
muñon vaginal y adenopatías.
La recidiva de los Ca de endometrio o cervix en el muñon vaginal se
caracteriza por pérdida de la línea hipointensa normal de la pared
vaginal asociada a una masa de partes blandas hiperintensa en T2.
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen axial con
supresión grasa
potenciada en T2
Recidiva de la enfermedad
En pacientes sometidas a radioterapia es crucial diferencia entre la
recidiva tumoral y los cambios provocados por el tratamiento.
En la RM la recidiva tumoral aparece como una masa heterogenea en
T2 , similar al Tu primario.
Los estudios de RM dinámica con contraste han aumentado la
especificidad para el diagnóstico de recidiva tumoral alcanzandose el
máximo realce del tumor entre los 45 y 90 seg.
Imagen sagital potenciada
en T2
Imagen axial con
supresión grasa
potenciada en T2
Conclusión
La RM es universalmente aceptada como la técnica de imagen más
fiable y precisa para el diagnóstico, estadificación, planificación
terapéutica y seguimiento de los carcinomas de endometrio y cérvix.
Los protocolos de estudios deben optimizarse para obtener los
mejores resultados evitando los errores de interpretación.
En el carcinoma endometrial la RM es una técnica fiable para detectar
el grado de infiltración del miometrio y del cérvix y el riesgo de que
existan Mt ganglionares.
También permite seleccionar las pacientes que requieren biopsia
ganglionar y las que se deben someter a linfadenectomia.
Conclusión
La RM tiene un papel primordial en la evaluación del carcinoma de
cérvix al excluir la afectación del parametrio, lo que determinará que
pacientes se someten a intervención quirúrgica y cuales a radioterapia.
Ayuda a seleccionar aquellas pacientes que quieran preservar su
capacidad reproductiva y que tengan un estadio inicial del tumor.
Útil para la detección de recidivas tumorales tras tratamiento.
En Resumen: la RM tiene un papel fundamental en la estadificación
tumoral, en la selección de pacientes para determinados
tratamientos y en la detección de recidivas tumorales.
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RM de los tumores malignos de endometrio y cérvix E. Sala, S