Evaluación de la
Movilidad en las Personas
Adultas Mayores
Dr. Fernando Coto Yglesias
Médico Geriatra y Gerontólogo
Servicio de Hospital de Día Geriátrico
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología
Actualidad en Costa Rica

Grupos de mayor
crecimiento
demográfico son
los grupos de
ancianos.
Transición Demográfica



Las poblaciones
disminuyen los
nacimientos y las
muertes.
Disminuyen
personas jóvenes.
Aumentan personas
ancianas.
3 conceptos básicos

Ley de Gompertz: “Existe un incremento en la tasa de
muerte conforme aumenta la edad después de la
madurez sexual hasta la 9-10 década de la vida”



La tasa de mortalidad incrementa de manera sucesiva de
manera equilibrada cada 7 años.
Pleiotropia (Peter Medawar): la selección natural
favorece el acumulo de componentes genéticos
deletéreos que pueden producir enfermedades a edades
avanzadas.
Compresión de la Morbilidad (James Fries): posponer
las enfermedades y las condiciones debilitantes hacia el
final de la vida.
Descendientes más sanos

Alvar Svanborg (geriatra sueco):


Encontró que cada cohorte sucesora tenía una
mejor salud que su predecesora, debido a
recursos sociales y médicos.
¿Los desórdenes asociados la longevidad van a
aumentar conforme aumenta la edad de una
población?
Actualidad en países desarrollados

En USA:



↓ tasas de discapacidad en ancianos.
↓ tendencia apertura de hogares de ancianos.
El aumento en la expectativa de vida NO
se acompaña de aumento en la
discapacidad o institucionalización.


Posponer la discapacidad (disminuye costo)
Evaluación de la movilidad es vital!!!
Definiendo Movilidad



Es la habilidad de mover nuestro propio
cuerpo en el espacio.
Requiere fuerza de producción y sistemas
de control de retroalimentación.
Caminar es la tarea de movilidad
fundamental en la vida humana.

Amplio rango de acciones, desde voltearse en la
cama hasta subir escaleras.
Tareas de Movilidad Jerárquicas
Voltearse en la
cama
sentarse
Transferencia
decubito-sedente
y sedente-bípedo
Subir/Bajar
gradas
Marcha
independiente
en 2 piernas
Locomoción de
base amplia
(gateo o
andadera)
Correr
Subir escaleras
Deportes
Evaluación de la marcha
Base de la
marcha
Angulo posición
del pie.
CICLO DE LA
MARCHA
•Longitud del paso.
•Longitud Funcional
de la pierna
Longitud de
zancada
Otros términos importantes

CADENCIA:


PERIODO DE PASO:


Número de pasos por unidad de tiempo (minuto).
Tiempo medido entre un evento en un pie y el mismo
evento en el pie contralateral.
PERIODO DE ZANCADA:

Tiempo de golpe de talón en un pie hasta el proximo
golpe de talón en el mismo pie.
Desarrollo de la Marcha


Dependiente de la
maduración del SN en el
niño .
Marcha inicial es de base
amplia:



Hiperflexión de las caderas y
rodillas.
No balanceo de brazos
recíproco.
Contacto inicial con las puntas
de los pies.
Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215
Maduración de la Marcha
A los 2 años la base disminuye, los
brazos se balancean, el contacto inicial es
con los talones, aumenta la longitud del
paso y la velocidad.
 El patrón de la marcha adulta se alcanza
a los 3 años.
 Los parámetros de distancia-tiempo de
una marcha madura hasta los 7 años.

Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215
Efecto del Envejecimiento

Cambios en la composición corporal:

Aumenta la adiposidad.




Grasa Visceral.
Grasa Abdominal.
Disminuye Agua Corporal Total.
Disminuye Tejido Magro:


Mineral óseo.
Sarcopenia.
•Debilidad.
•Discapacidad.
•Morbilidad.
CONTROL POSTURAL

Depende integración:




Caídas relacionadas a inestabilidad
mediolateral.


Visual
Vestibular
Propiocepción
Caminan lento y base ancha.
Factores involucrados:




Inabilidad para detectar rápido
desviaciones,
integración sensorimotora lenta,
debilidad muscular,
dolor articular.
AFERENCIAS SENSORIALES

VISIÓN:



Deterioro sensibilidad al contraste
Deterioro percepción profundidad.
AUDICIÓN:


Hipoacusia afecta +50%.
Trs función vestibular (movimiento
en oscuridad)
OTROS FACTORES

Trs musculoesqueléticos:







Hipotensión postural y post-prandial.
Medicamentos:



Fuerza ↓por edad, enfermedad e inactividad.
Pérdida de fuerza dorsiflexores tobillo.
Debilidad abductores/aductores cadera
Osteoartrosis
Problemas pies (↓estrategias compensación)
9+ meds aumenta 3.3 veces riesgo de caerse.
Enfermedades agudas.
Egreso hospitalario reciente.

4x más riesgo durante las siguientes 2 semanas postegreso.
Concepto: Capacidad Funcional



Proceso mediante el cual se adquieren las
destrezas necesarias para tener una vida
totalmente independiente.
Medición clásica es a través de las
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
La CF depende del desarrollo en la niñez y
los mecanismos homeostáticos en la
adultez.
CAPACIDAD FUNCIONAL
Básicas
(independencia para
el autocuidado)
Actividades de
la Vida Diaria
Seis ABVDs :
- bañarse
- vestirse
- uso del inodoro
- transferencias/deambulación
- Continencia esfinteriana
- alimentarse
(AVD)
Ocho AIVDs :
Instrumentales
(independencia para
poder vivir solo)
- usar teléfono
- compras
- hacer la comida
- tareas domésticas
- lavar ropa
- uso de transporte público
- uso medicamentos
- uso del dinero
MODELO CONCEPTUAL: PERDIDA
FUNCIONAL/ DISCAPACIDAD
Enfermedad
Deficiencia
Limitación
Funcional
Fragilidad
Envejecimiento
acelerado
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
Discapacidad
Pérdida Capacidad Funcional
Modelo envejecimiento usual (sin enfermedad)
Independencia
↓ homeostasis
(fragilidad)
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Capacidad
Funcional
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
Dependencia
muerte
Edad (años)
- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte.
- Una vez que se han cruzado umbrales clínicos Discapacidad y Dependencia es difícil regresar.
. Puntos más bajos son de MAL pronóstico en cuanto de recuperación funcional.
Modelo de Fragilidad
Umbral de Discapacidad
Umbral Detección Clínico
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
Mecanismo de
Enfermedad Única
(exceso de entropia)
Acúmulo de Riesgos y
Disfunción
Homeostática
FUERZAS ENTRÓPICAS
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
La Fragilidad es




Un proceso de agotamiento de los mecanismos
de mantenimiento homeostático.
Distinto de la discapacidad.
Acelerado y Condicionado por las enfermedades,
pero distinto de comorbilidad.
Sistema Nervioso, Musculoesquelético,
Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico
más afectados.
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
LA FRAGILIDAD CLINICAMENTE:
“…Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que
lleva asociado un aumento del riesgo de
discapacidad..”
Buchner DM



se pierde la resistencia.
se aumenta la vulnerabilidad.
se disminuye la capacidad del organismo para
responder al estrés de una enfermedad o proceso.
Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7
Propuesta Clínica de la Fragilidad
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Independencia
↓ homeostasis
(fragilidad)
Capacidad
Funcional
UMBRAL FRAGILIDAD
SÍNDROMES
GERIÁTRICOS
INTERMITENTES &
PERSISTENTES
Zona Fragilidad
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
Dependencia
muerte
Edad (años)
-Proceso progresivo de desgaste de distintos mecanismos homeostáticos.
-Debe tener un umbral para manifestarse clínicamente
-Personas por debajo de este umbral en alto riesgo de eventos adversos de salud.
-Frágiles son los que presentan los síndromes geriátricos ante el stress o el “desgaste”
Ciclo de trs movilidad
Pobre Resistencia
Cardiovascular
Pérdida Arcos
Movilidad Artiular
Debilidad
Muscular
Trastorno
Movilidad
Disminuye
Actividad
Física
Desacondicionamiento de
Sistemas
Trayectorias de discapacidad al
final de la vida varían.
N Engl J Med 2010;362:1173-80.
Cada proceso patológico tiene su
trayectoria de discapacidad


La demencia y la
fragilidad son las
condiciones más lentas
y discapacitantes.
La discapacidad por
cáncer asociada a la
caquexia.
N Engl J Med 2010;362:1173-80.
Mortalidad vs vida c/discapacidad
World Alzheimer Report 2009
Instrumentos de Medición
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Independencia
Capacidad
Funcional
Zona Fragilidad
Medidas de Evaluación
Basadas en Ejecución
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
Medida Independencia Funcional (MIF)
Escala de Lawton & Brody
Dependencia
muerte
Indice de Barthel
Edad (años)
-Escalas comunes de ABVD y AIVD limitadas a realización o no de cada actividad (cuentan fallos).
-MIF consume mucho tiempo y requiere entrenamiento previo, evalúa capacidad.
-M.E.B.E. detectan cambios “mínimos” que reflejan una condición global de riesgo.
TRS MARCHA Y CAÍDAS:






35-40% de los 65+ comunidad se caen cada
año.
½ de las personas se caen + de 1 vez.
½ de las caídas ocurren en casa.
Aumentan con la edad (50% a los 80ª).
5-15% de las caídas tienen consecuencia grave
(TCE severo, laceraciones mayores o fractura).
3% de las caídas se complican con Fracturas.
IMPACTO CLÍNICO DE LAS CAÍDAS




Las caídas explicaron el 62% de los mecanismos
de trauma importante en 65+ en el 2001 en USA y
son la causa de 2/3 de las muertes asociadas a
trauma.
El temor a caerse es sumamente frecuente en la
población anciana que se cae (50%).
1 de cada 4 de los ancianos que se caen evita
actividades por temor a caerse (más común es
limitarse en actividades fuera de su casa y AIVD).
1/2 de PAM con Fx Cadera no recuperan
independencia post-Fx y 20% mueren al año.
PREVALENCIA EN COSTA RICA

Estudio CRELES:





Prevalencia de caídas 35.6 % .
Al menos una dificultad AIVD es 78 % mas propensa a
caerse.
La prueba de “ levantarse y caminar” ajustada al sexo
como predictor de caída es significativa, mientras que la
de “levantarse con los brazos cruzados” no es
significativa.(OR=1.4,p=0.09).
Para los hombres la posibilidad de sufrir una caida es 74
% si consume medicamentos (OR=1.11,p <0.0001).
El déficit sensorial de tipo auditivo fue significativo para
las mujeres entre 60 y 79 años con una posibilidad de
caída 85% mayor que aquellas que no tienen déficit
auditivo.
ETIOLOGÍA

Lawrence Rubenstein*:








Factor ambiental 41%,
trastorno del equilibrio,
marcha o debilidad 13%,
“drop attack” 13%,
mareo o vértigo 8%,
confusión 2%,
hipotensión ortostática 1%,
los trastornos visuales +
sincope + enfermedad
aguda + medicamentos+
otros cuentan para un
17%,
causa desconocida 6%.

Medicamentos asociados
con caídas:








Sedantes hipnóticos,
tranquilizantes,
antidepresivos y
neurolépticos.
ISRS,
AD- tricíclicos,
diuréticos,
digoxina
antiarritmicos clase 1A.
Ann Intern Med 1994;121:442-451
Evaluación de las caídas
Niveles de Valoración Movilidad
No
ambulatorio
• Barthel
• MIF
• Minimum Data
Set
Ambulatorio
Vigoroso
•
•
•
•
• Caminata 6
minutos
• ABC Health.
SF-36
Rosow-Breslau
PCDF
Velocidad
Marcha
• Get up and Go
Prueba Corta Desempeño Físico


Desarrollada desde el año 1990 por Jack
Guralnick.
Consta de 3 tareas:



Balance en 3 posiciones.
Levantarse 5 veces de una silla.
Velocidad de la Marcha.
PRUEBA CORTA DE DESEMPEÑO
FÍSICO (SPPB-INGLÉS)





Desarrollada y validada
con datos estudio EPESE.
Incluye 3 pruebas
estandarizadas.
Entre más puntos mejor
pronóstico.
Puntaje bajo se
correlaciona con criterios
de fragilidad del CHS.
Ajuste de 4m a 6m en
velocidad de la marcha en
el HDD.
TASA DE MORTALIDAD SEGÚN RANGO DE
DESEMPEÑO AJUSTADO POR EDAD Y SEXO.
Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.
TASA DE MORTALIDAD SEGÚN PUNTAJE
GLOBAL AJUSTADO POR EDAD Y SEXO
Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.
ESTADO DE DISCAPACIDAD A 4 AÑOS EN
RELACIÓN A VELOCIDAD DE LA MARCHA BASAL
Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561
Test Levántese y Camine

Se miden una serie
de tareas críticas
para la movilidad
independiente:





Levantarse de una
silla.
Caminar.
Giro.
Detenerse.
Sentarse.



Se realiza en 3m.
Te toma el tiempo.
Existe “Tiempo
Extendido”


Se camina 10m.
Se caracterizan mejor
los componentes de la
prueba.
Test Levántese y Camine (TLC)

Tiempo normal: MENOS 10 segundos.
Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000
TLC más lento en ancianos
y aún más en ancianos en riesgo caerse
Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000
Test Levantese y Camine “Plus”


Investigaciones han mostrado que evaluar
la marcha y el equilibrio durante ejecución
de múltiples tareas es más sensible para
indicar problemas de balance y caídas.
Se añaden 2 pruebas al TLC:


Sostener 1 vaso con agua.
Contar de 3 en 3 hacia atrás.
PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000
PAM en riesgo caídas ejecutan más
lento cualquiera de las pruebas.


Añadir una 2 tarea al TLC
aumenta tiempo de ejecución.
Para predicción no se añade
sensibilidad al TLC:



Sensibilidad 80%.
Especificidad 100%.
Predicción Global 90%.
PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000
TAMIZAJE RIESGO EN EL HDD



Población: 145 pacientes referidos HDD,
promedio 78 años, 97 mujeres, 5.98
(±2.78) meds, 5.54 (±2.02) enfermedades.
Objetivo: establecer poder de la VM y
EFEM para predicción de eventos
adversos a 6 meses de VGI.
Desenlaces: Muerte, Consultas
Emergencias, Hospitalizaciones, Caídas y
Aumento de Dependencia.
Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.
VELOCIDAD MARCHA COMO PREDICTOR
Desenlace
Sensibilidad
Especificidad
Valor Predictivo
Positivo (%)
Aumento
Dependencia
90
21,43
58,88
Consultas a
Emergencias
91,04
20,31
54,46
Caídas
82,61
13,75
35,51
Hospitalización
95,24
16,82
18,35
Muerte
90,91
15,08
8,55
Presencia de
Eventos
90
21,43
58,88
Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.
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Movilidad_SG2010 - Geriatría Clínica y Académica