Miguel Paja
Servicio de Endocrinología

SEER: incremento del 6,4% anual en la última década (USA).
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Corea1 - incidencia en 2011=1993 x 15 (sin > mortalidad).
Mayor demanda de intervenciones:
 Más riesgo de efectos secundarios.
 Incremento de recursos dedicados al seguimiento.
1Ahn
HS, Kim HJ & Welch HG. N Eng J Med 2014: 371: 1765-7.

Usualmente de por vida, basado en esquemas de la segunda
mitad del siglo XX en grandes cohortes de pacientes.

Tasa de recidiva en torno al 30%; el 66% en los 10 primeros
años de seguimiento1.
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El 32-46% de los CDT tendrán persistencia en el seguimiento
tras operarse; y el 1,2-6,8%, recurrencia estructural.
1 Mazzaferri EL & Jhiang SM. Am J Med 1994; 97: 418-28.
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Recurrencia –previamente considerados libres de enfermedad.

Persistencia – toda evidencia de enfermedad en pacientes que
no hayan estado nunca libres de enfermedad.
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Local: en lecho tiroideo.

Regional: central o lateral, según compartimento afectado.

A distancia.
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Los ganglios cervicales/mediastínicos son la localización más
habitual de recurrencia/persistencia (74%), seguida del lecho
tiroideo (20%), la tráquea o el músculo adyacente (6%).
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La recurrencia se presenta como M1 en el 25% de los casos,
en 2/3 con localización pulmonar exclusiva.

La recurrencia puede ser el primer signo de mala evolución.
La distinción de pacientes con mínimo riesgo de recidiva frente
a los de alto riesgo permitiría optimizar los recursos y definir
patrones personalizados que abaratarían su coste.
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Cambio de paradigma en los últimos 20 años, con menor
empleo del barrido corporal (BCT).
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Ecografía de alta resolución, capaz de detectar enfermedad
persistente o recurrente en pacientes de bajo riesgo.
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Tg sérica, el mejor marcador de la presencia de CDT tras la
cirugía y la ablación con I131, especialmente estimulada por TSH.
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Primera línea para la detección de afectación ganglionar.
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Influencia de operador y la cirugía previa (esperar 6 meses).

Protocolo
de
la
técnica:
equipamiento
(transductor
de
frecuencia variable), posición del paciente, iluminación.
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Compartimento central: del mentón al esternón, de frente y
luego rotando el cuello para ver el surco T-E.
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Compartimiento lateral niveles II-IV: desde submandibular a
la clavícula, y tras ella angulando. Nivel V por detrás del ECM.
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Considerar contexto de patología inicial.

Hasta el 25% de los pacientes con ganglios en informe de
cirugía en compartimentos laterales recurrirán en ese lado.
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Tumores localmente invasivos - vigilar recurrencia local.
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Punción de ADP sospechosas para citología y [Tg].
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Puede detectar ADP en pacientes con Tg indetectable.
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El simple crecimiento ganglionar puede ser reactivo.

Criterios predictores de malignidad en adenopatías cervicales:

Ganglios identificados en el lecho tiroideo tras la cirugía
pueden ser controlados con muy bajo riesgo (9/191 en 5 a)1.
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Pequeñas adenopatías laterales sospechosas, el 9 % crecen
más de 5mm en 3,5 años2.
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La evaluación repetida puede ser origen de muchos falsos
positivos más que de enfermedad3.
1Rondeau
et al. Thyroid 2011; 21: 845-853.
2Robenshtok
3Peiling
et al. J Clin Endocr Metab 2012; 97: 2706-2713.
Yang SP et al. J Clin Endocrinol Metab doi: 10.1210/jc.2014-3651.
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RECOMMENDATION 45. ATA Guidelines:
In low-risk patients who have had remnant ablation and
negative cervical US and undetectable TSH-suppressed Tg
within the first year after treatment, serum Tg should be
measured after thyroxine withdrawal or rhTSH stimulation
approximately 12 months after the ablation to verify absence
of disease. Recommendation rating: A
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Ensayos inmunométricos de segunda generación (2GIMAs) por
su mayor sensibilidad funcional (SF: 0,05 – 0,1 ng/ml).

Hasta (x2) de diferencia entre ensayos. No cambiar el ensayo.

Los Ac antiTg infraestiman/negativizan la Tg en

Los RIA y la espectrometría de masas en tandem/cromatografía
2GIMAs.
líquida (LC-MS/MS) resisten la interferencia de Ac antiTg.

RIA y LC-MS/MS tienen menor SF (0,5-1 ng/ml), no pueden
automatizarse y no están universalmente disponibles.

Su secreción es dependiente de la estimulación con TSH.

TgS <0.5 ng/mL sin Ac antiTg: 98-99.5% de probabilidad de
ausencia de enfermedad en seguimiento.

La aparición de Tg no siempre significa recidiva. La baja
especificidad del ensayo puede dar valores bajos detectables.
Comprobar con rTSH (solo 25% reales) - Tg entre 0.1 y 0.19, ó
entre 0.2 y 0.29, resulta en TgS>1 ng/ml en el 42% y 63% 1
1Spencer
C et al. Serum Basal thyroglobulin measured by a second-generation assay correlates with the
rhTSH-stimulated thyroglobulin response in patients treated for DTC. Thyroid 2010; 20 : 587–595.

Un ensayo con SF de 0.1 ng/mL reduce la necesidad de rhTSH.

TgS >2 ng/mL es muy sensible en identificar persistencia.

Valorar la evolución de la [Tg], su tiempo de duplicación.

Ha de conocerse la sensibilidad y especificidad del método de
determinación de los Ac antiTg.

Cuando se consideran positivos, y por tanto pueden interferir,
puede ser preciso remitir a otro método (RIA y LC-MS/MS).

En tumores invasivos, extensión mediastínica o posterior; en
ausencia de ecografista experto. Mejor TAC por respiración.

Con contraste para distinguir vasos de ganglios. Dejar al menos
un mes de lavado antes de administrar I131.

PAAF guiada por TAC en ADP retrotraqueales, retrofaríngeas y
mediastínicas.
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RNM – ADP patológicas son hiperintensas en T1 por la Tg,

En caso de síntomas sugestivos (disfagia, estridor) o [Tg]
creciente sin evidencia ecográfica.
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BCT con I131 – baja sensibilidad. Mejor con SPECT/TAC.

PET con
18F-deoxiglucosa
– inverso a la avidez por I131.
Mejor PET-TAC y tras rhTSH.
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Gammagrafía ósea – para metástasis óseas.
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Individualización para diseñar la terapia inicial, informar al
paciente y tabular la posibilidad de persistencia/recurrencia.
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Estratificación de riesgo inicial: histología detallada,
evidencia preoperatoria de extensión, radicalidad de la
resección, afectación ganglionar. Múltiples sistemas.

TNM y MACIS: mejor estimación de mortalidad, pero no de
recurrencia/persistencia.

Guías de las diversas sociedades han creado categorías de
riesgo: ATA, ETA y LATS. La de la ETA correlaciona, pero solo
explica el 25-34% de la variabilidad en el riesgo de
recurrencia/recidiva.

Se precisa información adicional para mejorar esta estimación
de riesgo: estratificación de riesgo dinámica.

Incluye la respuesta al tratamiento realizado.

Crea una nomenclatura diferente de los grupos de riesgo.

Distingue 4 grupos, y el paciente puede cambiar de grupo.

Explica 62-84% de la variabilidad de persistencia/recurrencia.

Sirve como guía para decisiones terapéuticas (supresión de la
TSH), la frecuencia y el modo de seguimiento.
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Para cirugía total y ablación, para cirugía sin I131 y para
cirugía subtotal.

Respuesta excelente: sin evidencia clínica, bioquímica ni
estructural de enfermedad.

Respuesta bioquímica incompleta: Presencia de Tg o Ac
antiTg, sin enfermedad localizada.

Respuesta estructural incompleta: enfermedad locorregional o
a distancia, persistente o nueva, con o sin Tg /Ac antiTg.

Respuesta indeterminada: hallazgos bq o estructurales no
específicos. Niveles bajos de marcadores sin lesiones y
pacientes con Ac detectables estables o descendentes.

Respuesta excelente: TgS<1 con Ac negativos y sin lesión.
Del 1 al 4% de recurrencias a los 5-10 años.
◦ Riesgo bajo e intermedio: [TSH]<1, Tg cada 12-18 m y eco cada 3-5 años.
◦ Alto riesgo (inhabitual): 5-15% de recidiva; [TSH]: 0,1-0,4 y eco anual
durante 3-5 años.

Respuesta bq incompleta: Tgb >1 ó TgS >10 ó Ac antiTg
crecientes sin lesión. En 11-19% de bajo riesgo; 21-22% de
intermedio y 16-18% de alto. Valorar evolución de Tg para
imagen. TSH: 0,1 a 0,4 si Tg estable. No terapia empírica.

Respuesta estructural incompleta: mortalidad del 11% si
locorregional y del 57% si a distancia. Difícil curación. TSH <
0,1. I131 si capta. Depende de evolución.

Respuesta indeterminada: nódulos avasculares en lecho
<1cm, ADP atípicas, BCT en lecho, nódulos pulmonares
inespecíficos o
Tgb <1/TgS <10 ó
AcTg estables
o
descendentes. En 12-28 % de bajo; 8-23 % de intermedio y
0-4 % de alto riesgo. Evolución intermedia entre excelente e
incompleta. El 20 % se reclasifican en incompleta con el
tiempo. Control bq anual; TSH: 0,5-1; imagen cada 1-2 años.

Medir Tg a las 4-6 semanas de la cirugía.

Respuesta excelente: Tgb <0,2/TgS <2, sin lesión ni Ac.

Respuesta bioquímica incompleta: Tgb >5/TgS >10/Ac
crecientes.

Respuesta estructural incompleta: enfermedad locorregional o
a distancia, persistente o nueva con o sin Tg /Ac antiTg.

Respuesta indeterminada: Tgb: 0,2-2/TgS: 2-10 ng/ml; Ac
detectables estables o descendentes o hallazgos estructurales
no específicos.
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La Tg creciente tiene un VPP del 22% de recurrencia, y un VPN
del 98%. La [Tg] progresa en el 80% de recurrencias y en el
21,5% de los pacientes sin enfermedad.
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Considerar una Tg >30 ng/ml como marcador de enfermedad
estructural.
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Medir Tg a los 6 y 12 meses, con ecografía. Luego espaciar
controles.
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Marcadores moleculares: BRAF V600E y promotor de TERT
(transcriptasa de la telomerasa reversa, C228T)1; Metilación de
promotores
(RUNX-3)2;
Detección
de
células
epiteliales
circulantes3.
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Inmunología en linfocitos tumorales (CD8+ y COX-2)4.

Marcadores anatomopatológicos: número de ganglios, ratio de
afectos/resecados y volumen de ganglios afectos.
1Xing
M et al. J Clin Oncol 2104; 32: 2718-2726.
D et al. Am J Cancer Res 2014; 4: 725-737.
2Wang
3
Sorg S et al. Cancer Lett 2015; 356: 491-495.
4Cunha
LL et al. Clin Endocrinol 2014; doi: 10.1111/cen.12586.
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seguimiento postoperatorio del cpt