Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Departamento de Endocrinología y Metabolismo
Carcinoma Diferenciado de Tiroides
Dr. Daniel Cuevas Ramos
Carcinoma diferenciado de tiroides
EPIDEMIOLOGÍA
Nódulos Tiroideos 4% a 5%
¿Cáncer de Tiroides?
0.5 a 10% con nódulos tienen cáncer
< 1% de los casos de malignidad
Dentro de las cinco causas
más frecuentes de cáncer
Neoplasia endocrinológica
más frecuente
Alta probabilidad de curarse
Carcinoma diferenciado de tiroides
Nódulo Maligno
Papilar o Folicular
Extensión
Microcarcinomas (< 1 cm)
Limitados a la glándula
Extensión extraglandular
Carcinoma Papilar
Multicéntricos 20% a 80%
Pacini F, et al. Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at
completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk
patients. Thyroid 2001 11(9)877-881
Carcinoma diferenciado de tiroides
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD
Historia
Radiación externa a cuello
Historia familiar de carcinoma medular
Edad < 20 años y > 60 años
Hombres
Nódulo tiroideo
Dolor, firme o pétreo
Fijo a planos profundos
Crecimiento rápido (particularmente con levotiroxina)
Síntomas locales
Otros
Linfadenopatías
Disfagia, Odinofagia
Carcinoma diferenciado de tiroides
Evaluación Inicial del Paciente
Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de
recurrencia y mortalidad
Tratamiento con I131
Seguimiento prospectivo
Estudios de Imagen
Tiroglobulina
Tratamiento de recurrencias
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer
diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad
RIESGO DE RECURRENCIA CON LA EDAD
Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer
diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad
ACTIVIDAD BIOLÓGICA Y VARIEDAD HISTOLÓGICA
Faquin WC. Pathol Case Rev 2003;8:25-33
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer
diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad
FACTORES QUE PREDICEN RIESGO BAJO Y MODERADO
Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer
diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad
FACTORES QUE PREDICEN ALTO RIESGO
Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63
Carcinoma diferenciado de tiroides
Evaluación Inicial del Paciente
Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de
recurrencia y mortalidad
Tratamiento con I131
Seguimiento prospectivo
Estudios de Imagen
Tiroglobulina
Tratamiento de recurrencias
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica
Lineamientos generales para el tratamiento con I131
1. La TSH deberá ser mayor de 30 mU/ml
Suspender el tratamiento con hormonas tiroideas
a) Administrar T3 1g/kg por 3 semanas y suspenderla 2 semanas
b) Reducir la dosis de T4 al 50% y suspenderla por 3 semanas
c) Medir la tiroglobulina para tomarla como valor basal.
d) Los anticuerpos anti-Tg deberán estar negativos.
Administrar rhTSH IM 0.9 mg/día durante 2 días y la dosis de I131 en el 3ro
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica
Lineamientos generales para el tratamiento con I131
2. Si se considera que la captación será insuficiente:
a) Administrar dieta baja en yodo por 3 semanas (yodo urinario < 50µg/día) o
b) Administrar Litio 10 mg/kg 1 semana antes (mantenerlo en 0.8-1.2 nmol/l) y
suspenderlo 1 semana después del tratamiento con radioyodo
3. Si existió contaminación con yodo esperar 2-3 meses con
tratamiento sustitutivo.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica
Lineamientos generales para el tratamiento con I131
4. Recordar que el hipotiroidismo reduce la depuración de agua libre
y predispone al desarrollo de hiponatremia.
a) Los pacientes que estén en mayor riesgo son aquellos que toman IECA’s,
diuréticos y sulfonilureas, o bien, que tienen más de 60 años.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica
Lineamientos generales para el tratamiento con I131
5. Deberá vigilarse la evolución del paciente, determinar la dosis de
exposición y no permanecer a menos de 1 m de distancia si no es
necesario y solo durante el menor tiempo posible
a) Asegurar que ingiera 2 litros de agua adicionales (con limón), que mantenga un
flujo adecuado de saliva (masticar chicle) y evacue diariamente (mucílago)
b) Deberá evacuar vejiga e intestino en un sitio adecuado y vaciar 3 veces el tanque
del agua, previa aplicación de un chorrito de solución de Lugol
c) En caso de nauseas administrar un antihemético.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica
Lineamientos generales para el tratamiento con I131
Eventos Adversos
Dosis ablativas recomendadas
Malestar gastrointestinal
Vómito
Sialoadenitis aguda
Boca seca
Problemas dentales
Hipogonadismo
Fibrosis pulmonar (Niños)
Dosis inicial > 500 mCi
Pancitopenia
4.4%
Anemia
25%
Trombocitopenia
33%
Dosis acumulada > 600 mCi
Leucemia
Maxon HR, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1990:19:685-718
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica
Lineamientos generales para el tratamiento con I131
Todo remanente tiroideo post-quirúrgico debe de recibir dosis ablativa con yodo 131
por las siguientes dos consideraciones:
a)
Al destruir todo el tejido tiroideo residual se facilita el seguimiento subsecuente
con la medición de Tg y rastreo con I131
b) El I131 destruirá los focos microscópicos de carcinoma papilar multicéntrico, y con
ello, disminuye la posibilidad de recaída.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica
Se realizará rastreo corporal con cuentas residuales entre el quinto y séptimo día
después del tratamiento con 131 I
Carcinoma diferenciado de tiroides
Evaluación Inicial del Paciente
Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de
recurrencia y mortalidad
Tratamiento con I131
Seguimiento prospectivo
Estudios de Imagen
Tiroglobulina
Tratamiento de recurrencias
Seguimiento prospectivo
Recurrencia de acuerdo con tipo de tratamiento
Mazzaferri EL. Endocrine-Related Cancer 2002;9:227-47
Seguimiento prospectivo
Tomografía por emisión de positrones (PET)
SUVmax 7.3%
SUVmax 18.4%
Kang KW, et al. JCEM 2003;88:4100-4104
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