Clasificación y Diagnostico de los
Trastornos de Ansiedad
Rafael O. Johnson R.
CLANP-CDNP
Junio-2011
La evolución de los trastornos mentales
En la esquizofrenia se mide en años
En la depresión en meses
En la ansiedad en días o minutos
Trastornos por ansiedad
Epidemiología
• 1 de cada 20 personas: trastorno de ansiedad en
algún momento de su vida
• Un tercio de los pacientes que van al médico
general tienen un trastorno de ansiedad
• mujeres : hombres (2:1)
• Inicio en la juventud o en la adolescencia
• Mayor utilización de los servicios de salud
ANSIEDAD
DEFINICIÓN:
Emoción ante vivencia amenazante para la integridad psicofísica.
Síntomas y signos en 4 dimensiones: 1) Cognitiva,
2) Conductual, 3) Fisiológica y 4) Emocional.
CLASIFICACIÓN:
Ansiedad Adaptativa: Proporcional-Transitoria.
Ansiedad Desadaptativa o Patologica:
Desproporcionada
Persiste o empeora
Síntomas inaceptables
Discapacitante
Trastornos de ansiedad
CIE-10
DSM IV-r
EL CONCEPTO DE ESTRÉS
• Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle.
• Se define como “Los procesos fisiológicos y
psicológicos que se desarrollan cuando existe un
exceso de demandas ambientales percibidas por
un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas.
5
ANSIEDAD ADAPTATIVA
• Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa
ante un desafío o peligro actual o futuro.
• Estimula conductas apropiadas para superar tal
situación.
• La duración depende de la magnitud y la factible
resolución de la situación ansiogénica.
ANSIEDAD DESADAPTATIVA
• Es una respuesta exagerada en duración o
magnitud, no necesariamente ligada a un
peligro, situación u objeto externo.
• Puede resultar incapacitante. (condicionando la
conducta)
• Su aparición o desaparición son aleatorias.
Ansiedad Patológica
• Es aquella que resulta excesiva o desproporcionada
respecto al estímulo que la provoca.
• Aparece de manera muy frecuente o duradera y
produce limitaciones de diversa índole en la vida
cotidiana de quien la padece, restringiendo sus
posibilidades de adaptación al entorno.
• Estrés: es la respuesta del cuerpo a condiciones
externas que perturban el equilibrio emocional de
las personas.
Ansiedad Patológica
• Se asocia frecuentemente con distintas
patologías psicosomáticas como:
– Mareo, úlcera péptica, cefalea, asma, bronquitis
espasmódica, ciertos trastornos dermatológicos
(eczemas o urticaria), colon irritable y distintas
enfermedades relacionadas estrés.
ANSIEDAD NORMAL
ANSIEDAD PATOLOGICA
CARACTERISTICAS
GENERALES
Episodio poco frecuente,
Intensidad leve o media y
Duración limitada
Episodio repetido,
Intensidad alta y Duración
prolongada
SITUACIÓN O ESTÍMULO
ESTRESANTE
Reacción esperable y común
Reacción desproporcionada
GRADO DE
SUFRIMIENTO
Limitado y transitorio
Alto y duradero
GRADO DE
INTERFERENCIA EN LA
VIDA COTIDIANA
Ausente o ligero
Profundo
Hay que matizar, que la ansiedad en sí no es algo patológico, lo que
genera problemas es la respuesta incorrecta de dicha emoción de manera
cronificada, o ante determinadas situaciones o estímulos que resulta
desadaptativa para el individuo.
Ansiedad
ADAPTATIVA
PATOLOGICA
Reactiva
Autónoma
Breve
Prolongada
Motivadora
Paralizante
No sufrimiento
Sufrimiento
No desajuste
Desajuste
Sánchez F, 2005
Ansiedad
• Subjetivas
• Conductuales
• Fisiológicas
• Cognitivas
• Somáticas
Arteaga y Yepes 2002
Clínica de la Ansiedad
Alteraciones Cognitivas
Pensamiento:
- Confusión
- Distorsión temporoespacial
- Distorsión personas-sucesos
Memoria:
- Disminuye concentración,
memoria y asociaciones
Atención:
- Aumento selectivo
- Disminución selectiva
Kaplan 1998
Síntomas del estado ansioso
Tensión motora • Estreñimiento
• Sensación de temblor
• Tensión muscular
• Parestesias
• Fatigabilidad fácil
Hiperactividad
autonómica
• Falta de aire
• Taquicardia
• Sudoración
• Boca seca
• Mareo
• Diarreas y vómito
• Palidez
• Micción imperiosa
• Dificultad al tragar
• Cefalea
• Disfunción sexual
• Irritabilidad
• Insomnio
• Falta de concentración
ANSIEDAD PATOLOGICA
• Cognitivo
– Pensamientos persistentes
– Sensación de fallar
– Verguenza
• Comportamentales
– Onicofagia
– Morderse los labios
– Sonarse nudillos
– Inquietud motora
• Fisiológico
– Palpitaciones
– Nauseas
– Contracturas
– Diarreas
– Sudoración
• Emocionales
– Angustia
– Miedos
– Aprension
– Irritabilidad
Espiral cognitiva de la ansiedad
Preocupación
 Impacto de ansiedad
 Activación somática
 Procesamiento emocional
Nutt y cols., 1998
--MOREL (1866): DELIRIO EMOTIVO
– BEARD (1868): NEURASTENIA
– BENEDIKT (1870): SÍNDROME DE PLATZSCHWIDEL (mareo en lugares públicos)
– WESTPHAL (1871): SÍNDROME DE PLATZSAGST (angustia en lugares públicos)
– DA COSTA (1871): SÍNDROME DE CORAZÓN IRRITABLE
– OPPENHEIM (1892): NEUROSIS TRAUMÁTICA
– FREUD (1895): NEUROSIS DE ANGUSTIA
– KRAEPELIN (1896): SCHRECKNEUROSE (neurosis de terror)
– OSLER (1905): NEUROSIS CARDIACA
– OPPENHEIMER (1918): ASTENIA NEUROCIRCULATORIA
– LEWIS (1919): CORAZÓN DEL SOLDADO Y SÍNDROME DEL ESFUERZO
Clasificación
• Con la publicación del DSM-IV (American
Psychiatric Asociation, 1994), hoy conocemos
12 categorías formales de trastornos de
ansiedad.
Tipo de Trastorno1
1. Trastornos de angustia
2. Trastornos de angustia con agorafobia
3. Agarofobia sin historia de trastorno de
angustia
4. Fobia social
5. Fobia específica
6. Trastorno de ansiedad generalizada
Tipo de Trastorno2
7. Trastornos obsesivo compulsivo
8. Trastornos por estrés postraumático
9. Trastornos por estrés agudo
10.Trastorno de ansiedad por una enfermedad
médica
11.Trastornos de ansiedad inducido por
sustancias
12.Trastornos de ansiedad no especificado
Carga Económica de los Trastornos de
Ansiedad*
Costo total $42.3 mil millones de dólares US en 1990
Tratamiento
psiquiátrico
(31%)
Costo
laboral
(10%)
Costos de mortalidad (3%)
Tratamiento
médico (54%)
Costos
farmacéuticos (2%)
*Los trastornos de ansiedad incluyen TEPT, TP, agorafobia, fobia social, fobia simple y TAG, pero no
trastorno obsesivo-compulsivo (OCD).
Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:427-435.
Trastornos de ansiedad
TIPO DE TRASTORNO
PORCENTAJE POBLACIÓN
Trastorno de pánico sin agorafobia
0,8 % - 1 %
Trastorno de pánico con agorafobia
1,2 % - 3,8 %
Fobias específicas
7,7 %-11%
Fobia social
7 % - 12 %
Trastorno obsesivo compulsivo
1,6 % - 2,5 %
Trastorno de ansiedad generalizada
6,4 % - 7,6 %
Trastorno de estrés postraumático
3%
Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs.
Ansiedad Generalizada
En 1858, Littré y Robin definieron angoisse como ‘sentimientos de
estrechez o presión en el epigastrio acompañados de una gran dificultad
para respirar y excesiva tristeza como la forma más grave de ansiedad’.
Anxieté fue definida como ‘estado de agitación y preocupaciones con
sentimientos de dificultad para respirar y presión precordial’. Por lo
tanto, ellos consideraban que la inquietud, la ansiedad y la angustia eran
tres etapas de un mismo fenómeno.
Durante los 1890s los ‘síntomas ansiosos’ fueron finalmente rescatados de
sus viejos contextos no psiquiátricos y se combinaron para conformar las
que se llamaron ‘condiciones clínicas independientes’.
*Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996
Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs.
Ansiedad Generalizada (2)
•Hasta 1900s las ‘crisis de ansiedad’ se habían considerado parte de la
‘neurosis de ansiedad’ y sólo desde entonces constituían una entidad
separada.
• En 1902 Éduard Brissaud, un neurólogo, redefinió angustia y afirmó que no
tenía orígenes psicológicos, sino más fruto de alteraciones en el tallo
cerebral, mientras que la ansiedad, más subjetiva, tenía un origen cortical
(sensaciones de inseguridad indefinible). Él considero que ambos cuadros
podían ser independientes y citaba un caso de un obrero con angoisse sans
anxieté.
• Sólo desde 1980 (DSM-III), Si los síntomas son subjetivos, difusos y más o
menos continuos pasan a llamarse ansiedad generalizada y si son paroxísticos,
trastorno de pánico.
Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996
Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs.
Ansiedad Generalizada (3)
-En la primera mitad de 1880s el concepto de neurastenia incluía todos los
síntomas de ansiedad y pánico. En 1894, Freud propuso la creación de un
nuevo concepto: ‘ansiedad mórbida’ caracterizada por: irritabilidad
general, expectativa ansiosa, ataques de ansiedad y ‘equivalentes’
somáticos.
-Hartenberg, retomó los mecanismos propuestos por Morel y Krishaber y afirmó que ‘las
neurosis de ansiedad se originaban en el sistema nervioso simpático diferenciándolas
del concepto de neurastenia.
Él acuño por pimera vez el concepto de trastorno de pánico (1902).
Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996
Trastorno de Pánico: Criterios de Diagnóstico con
o sin Agorafobia
Ataques de pánico recurrentes,
inesperados seguidos por ≥ 1 mes
de:
-Inquietud persistente sobre su
recurrencia (ansiedad
anticipatoria).
-Preocupación sobre las posibles
implicaciones o consecuencias.
-Cambio significativo y relacionado
del comportamiento.
-Ataques de pánico no ocasionados
por abuso de sustancias,
trastornos médicos u otros
trastornos mentales.
Criterios para evitación fóbica o agorafobia:
-Los síntomas de ansiedad aparecen
cuando se está en lugares o situaciones
donde el escape puede ser difícil (o
embarazosa) o no está disponible la
ayuda.
- Se evitan situaciones, ocurren con
angustia marcada, o se requiere
compañía [salir de casa solo; estar en un
lugar lleno de gente, esperar en una fila,
estar en un puente, viajar en transporte
público].
- Los síntomas de ansiedad no se deben
a otros trastornos mentales.
APA. DSM-IV-TR®. Washington, DC: APA; 2005:433, 440.
Ataque de Pánico: Criterios de Diagnóstico
Miedo Intenso o Malestar en ausencia de un peligro real, con ≥ 4 de los 13 Síntomas
Desarrollados Abruptamente y con Picos en un intervalo de 10 Minutos.
• Palpitaciones, latidos
fuertes del corazón.
• Dolor de pecho/malestar.
• Sudoración.
• Escalofríos o sofocación.
• Mareo, aturdimiento,
desmayos.
• Parestesias.
• Temblor o sacudidas.
• Molestias abdominales
• Desrealización o
despersonalización.
• Miedo a perder el control.
• Miedo de volverse loco o
morir.
• Falta de aliento o ahogo.
• Sensación de
atragantamiento.
TRASTORNO DE PÁNICO
4 de 13 síntomas
Palpitaciones
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo
o falta de aliento
Sensación de atragantarse
Opresión/malestar toráX
Mareo o desmayo
Náuseas/molestar abdominal
Desrealización/
despersonalización
Miedo a perder el control/
Miedo
a volverse loco/ a morir
Parestesias
Ansiedad
Escalofríos/sofocaciones
anticipatoria
Somáticos
Emocionales
Ideación
Catastrófica
Sesgos
cognitivos
Cognitivos
Parálisis
Inquietud
Conductuales
Copyright © 2004 Allyn and Bacon
Ansiedad Generalizada: Criterios de Diagnóstico
A. Excesiva ansiedad y preocupación
[expectativa aprensiva] que ocurre
la mayoría de los días, al menos
durante seis meses, en relación a
una diversidad de eventos o
actividades tales como el trabajo o
el desempeño escolar.
D. La ansiedad y la preocupación
están
asociados con tres [o más] de los
seis síntomas siguientes [con
algunos de los síntomas presentes la
mayoría de los días durante los
últimos seis meses]:
B. La persona encuentra difícil el
controlar la preocupación.
- Desasosiego, sentirse demasiado tenso o
excitado.
- Sentirse fácilmente fatigado.
- Dificultad para concentrarse y para
disiparse.
- Irritabilidad.
- Tensión muscular.
- Trastorno del sueño (dificultad para
dormirse o permanecer dormido, o un
dormir inquieto, insatisfactorio)
C. El origen de la ansiedad y la
preocupación no son explicables
por otros trastornos psiquiátricos.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
DSM-IV-r
•
•
•
•
•
•
Inquietud o impaciencia
Fatigabilidad fácil
Dificultad para tener la mente en blanco o
concentrarse
Irritabilidad
Tensión muscular
Alteraciones del sueño
Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada.
Se estima que un 25 a 30 % de las personas que sufren ataques de pánico, no experimentan
el componente emocional de ansiedad y terror. Es decir, experimentan el episodio o ataque
con los correspondientes síntomas físicos y cognitivos, sin sentir la ansiedad extrema o el
pánico. Es el llamado trastorno de pánico sin pánico.
El paciente con TP primario, trata de mantener y reasegurar su sentido de control,
frecuentemente observándose y examinándose a sí mismo [“respiro bien o no” “tengo
palpitaciones o no” etc.], y procurándose “seguridades extras”, evitando lugares y actividades
donde se teme “perder el control”. El paciente con TAG percibe la ansiedad como parte de sí
mismo sin posibilidad de control.
Rapee R M, Barlow DH editors; Chronic Anxiety. Guilford, New York 1991.
Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada (2)
41 sujetos con TAG y 71 con TP sin ataques de pánico:1
- TP sugiere una hiperactividad autonómica. TAG sugiere hiperactividad del SNC.
- Los pacientes con TAG tienen un inicio más temprano y gradual
- Comorbilidad: TAG se asocia a fobias simples y TP a despersonalización y agorafobia
-Los autores concluyen que los pacientes con TAG tienen una enfermedad más “leve”
que los pacientes con TP y menor comorbilidad con TDM (?).
• 110 pacientes:2
- Similaridades entre TDM y distimia pero con diferencias significativas entre ambos en
contraste con las mínimas diferencias observadas entre TP y TAG.
• 11 centros en EUA, 711 pacientes con trastornos de ansiedad:3
-TP fue el diagnóstico que más se reportó como independiente, mientras que TAG fue
el que más se observó comórbido.
-1. Noyes R et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:369-379; 2. Shores MM et al. Compr Psychiatry 1992;33: 237-244; 3. Goisman et al. Compr
Psychiatry 1995;36:303-311
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Alteraciones
del sueño
Irritabilidad
Vigilancia
Registro
Hiperactividad
autonómica
Somáticos
Ansiedad
“top down”
Emocionales
Preocupación
Tensión
Motora
Anticipación
Inquietud
Cognitivos
Conductuales
Ansiedad crónica
con períodos de exacerbación
Días
Sem
Nivel de
ansiedad
crónica
Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.
Clínicas
Importancia de la definición
de los síntomas
Respuesta
Días
Nivel de
ansiedad
crónica
Semana
s
Remisión
J. Rosebown 2005
Trastornos por ansiedad
Epidemiología
– Tasas de Respuesta al tratamiento:
• T. de Pánico
• T.A.G
80 – 90%
60 – 80%
• Causas de resistencia al tratamiento:
– Comorbilidad con:
»
»
»
»
»
Depresión Mayor
Otros trastornos de ansiedad
Abuso de sustancias
Trastornos de Personalidad
Enfermedades orgánicas graves
Comorbilidad en Trastornos de
Ansiedad /Depresión*
42%
Fobia
Específica
(fobia simple +
depresión2)
62%
TAG
TP
56% (TP + depresión3)
48%
(TEPT +
depresión4)
TEPT
TAS
Depresión
37%
(TAS +
depresión2)
(TAG +
depresión1)
TOC
27%
(TOC + depresión5)
*La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnóstico de cada trastorno de ansiedad
durante toda la vida.
1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364.
2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.
3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.
4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.
Ansiedad
Síntomas somáticos
35
30
25
20
15
10
5
0
Prevalencia
Insomnio
35
D. Torax.
33
D. Abdo.
31
Cefalea
30
Fatiga
28
Kroenke 2004
Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad y otros Trastornos Psiquiátricos
Diagnóstico Índice (%)
Comórbido con:
TAS
TAG
TP
TEPT
Cualquier
trastorno
psiquiátrico
67-92
80-90
74-90
73-83
TDM
15-21
62-67
56-73
37-48
TAS
—
34
20
28
TAG
27
—
25
17
TP
14
24
—
7
TEPT
15
13
9
—
Abuso de alcohol
35
37
54
35
Abuso de
sustancias
24
27
43
29
Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.
Enfermedades Comórbidas
60
GAD (n=13,386)
***
50
Co controles (n=89,971)
***
***P<0.01vs control
40
30
***
***
20
***
***
***
10
0
Enf GI
Enf GU
Enf CV
Dolor crónico
Dolor
Neuropático
TDM
Distimia
Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:1073-1082
Prevalencia del TAS
• Prevalencia en tiempo de vida 13-14%
• Es el trastorno de ansiedad más común
• Es el tercer trastorno psiquiátrico más común
• La proporción de mujeres afectadas es de 1.4:1
hombre
Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.
TAG
Dificultad para continuar con las actividades
(4 Semanas)
Mucha Dificultad
26%
Incapacidad
2%
Sin Dificultad
Sin Dificultad
16%
Poca Dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
Poca
Dficultad
26%
Incapacidad
Alguna Dificultad
30%
Maki et al. 2003. APA Presentation
Factores de Riesgo TAG
• Relacionados con el
estrés
• Factores de
vulnerabilidad
– Sexo femenino
– Enfermedad crónica
– Bajo nivel educativo
– Limitación funcional
– Soltero
– Salud subjetiva baja
– Historia familiar TAG
– Soledad
Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:1073-1082
% de pacientes con GAD
La Mayoría de los Pacientes con TAG,
NO Presenta Ansiedad como la Queja Primaria
60
50
40
30
20
10
0
Sólo el 13% tenía ansiedad como queja primaria
Con base en la muestra de n=17,739; 5.3% con TAG (DSM-IV)
Wittchen y colaboradores. J Clin Psychiatry. 2002;63(supl. 8):24-34
Fobia Social (1)
• El término aparece al inicio del Siglo XX (Janet
1903) al describir personas con ansiedad ante la
actuación.
• La F. S. no fue incluída en las dos primeras
versiones de las nomenclaturas DSM (APA 1952 y
1968).
• En 1980 (DSM III) se le otorga categoría
diagnóstica gracias a los aportes de Marks y
Gelder. 1966.
Stein y Holander. 2004.
DSM-III-R (1987)
Fobia Social
Angustia
Miedo excesivo a la
observación y al escrutinio
cuando se está frente al
público.
Ejemplo:
a) Hablar
b) Comer
c) Escribir
El que se expone,
entonces presenta/
a) Palpitaciones cardíacas
b) Temblor
c) Rubefacción y
d) Sudoración
A este nivel de la evolución histórica del trastorno se
exigía que el afectado (a) reconociera sus temores
como irracionales y exagerados
Eje II
Cuando se evitaban
múltiples situaciones
sociales, entonces el
diagnóstico era:
Trastorno de personalidad
por evitación
+ sentido de inferioridad
++ edad de inicio
Chavira y Stein. 2004.
Esquema libre (C. Mella 2005)
Críticas al DSM-III-R
•
•
•
•
¿Qué es la mayoría?
¿Qué es lo cualitativo y que es lo cuantitativo?
¿A qué y por qué se le tiene miedo?
Necesidad de profundizar en el diagnóstico
diferencial entre Fobia Social Generalizada* y
Trastorno de Pánico por Evitación.
*Es cuando los temores se
presentan en la mayoría de
las situaciones sociales
Herbert y Col. 1992
Holt y Col. 1992
Turner y Col. 1992
CIE-X (1992)
En relación a la Fobia Social:
• Ansiedad y angustia se utilizan como
sinónimos (Anxiety).
• La F. S. (F40.1) incluye antropofobia y neurosis
social.
• Atribuye igual frecuencia de incidencia y
prevalencia a hombres y mujeres.
• Incluye el temor a vomitar en público.
OMS-1987-1992
Fobia Social
DSM-IV-TR
A.
Miedo acusado y persistente frente a una o más situaciones sociales o
actuaciones públicas, que comporten la exposición a personas
desconocidas o la posible evaluación de otros. La persona teme actuar
de un modo que resulte humillante o embarazoso.
B.
Exposición a situaciones sociales temidas provoca casi siempre
ansiedad, que puede adoptar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación.
C.
La persona reconoce que el temor es excesivo e irracional.
D.
Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o se
afrontan con ansiedad o malestar intensos.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC. APA, 2000. Pag. 456.
Fobia Social
DSM-IV-TR (2)
E.
La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que surgen en las situaciones
sociales o en las actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la
rutina habitual de la persona, con sus relaciones laborales o con sus relaciones
sociales o de otro tipo, o bien producen un malestar notable a causa de la fobia.
F.
Entre las personas menores de 18 años, la duración debe prolongarse como mínimo 6
meses.
G.
El miedo o la evitación no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia.
H.
Si hay alguna enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el
criterio A no guarda relación con él, es decir, no se debe a la tartamudez, a los
temblores de la enfermedad de Parkinson o a la manifestación de conductas
alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia.
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de
trastorno de la personalidad por evitación).
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Inicio temprano
• Gral. en la adolescencia pero posible en infancia.
• Inicio más temprano = curso más crónico.
• Factores genéticos / fiares en desarrollo.
Larga duración
• Duración del episodio ~ 20 años
• Curso sin remisión cuando no hay intervención
Yonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-643.
Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 190-202.
Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.
Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11.
Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: 709-718.
Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.
Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: 113-122.
Situaciones sociales comúnmente temidas en TAS
Generalizado
% pacientes que
experimentan temor
100
No-generalizado
80
60
40
20
0
Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL
Rubor, temblor,
palpitaciones,
transpiración,
náusas, diarreas,
uretra púdica
Somáticos
Miedo
Vergüenza
Ansiedad
anticipatoria
Emocionales
Evaluación social
negativa
de interacción social
y de rendimiento
Sesgos atencionales
y emocionales
Desvalorización
Cognitivos
Evitación
Mirada baja
Voz hipofónica
Limitaciones
gestuales
Monosílabos
Mutismo
Conductuales
Comorbilidad de TAS
• 70%-80% con al menos un trastorno
psiquiátrico adicional
- 57% trastorno de ansiedad
- 41% trastorno afectivo
- 40% abuso de sustancias
- 44% trastorno de personalidad (35.5%
trastorno de personalidad evasiva)
• 48% experimenta otros tres trastornos
Lecrubier & Weille. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (Suppl 6): S17-S21.
Merikangas & Angst. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 244: 297-303.
Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.
Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.
Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press.
Trastorno de Personalidad
Evasiva comórbido a TAS
Clínicas
Probabilidad de remisión
60
Con TPEv (n=50)
Sin TPEv (n=91)
50
40
30
20
10
0
0
52
104
156
208
260
Tiempo (semanas)
TPEv = Trastorno de personalidad evasiva
Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2006;
TRASTORNOS FÓBICOS
Hiperactividad
Autonómica
(simpática)
Respuestas
Parasimpáticas
Condicionamientos
Miedo
Asco
Ansiedad
anticipatoria
Switches
Somáticos
Emocionales
Mecanismos vicarios
Aprendizaje
Aversión
Evitación
Preparación
Cognitivos
Conductuales
TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
Evento traumático
Revivicencias
Hiperalerta
Conductas evitativas
Consideraciones Generales
TEPT
• Shakespeare, en su obra refiriéndose a Enrique IV, es quien
describe por primera vez los mismos grupos de síntomas que
describe el DSM-IV (características recurrentes e intetrusivas,
evitación e hiperestimulación).
• Hay descripciones semejantes en la literatura:
-Estrés en veteranos de la Guerra Civil norteamericana,
soldados de la Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron
llamadas: “Fatiga Operativa” y “Neurosis de Combate”).
61
Consideraciones Generales II
TEPT
• Abraham Kardines, quien atendió a muchas víctimas de
combate, reconoció a un grupo de síntomas comunes. Él
llamó a este cuadro como fisioneurosis.
• Síntomas comunes:
– Vida onírica atípica
– Preocupación constante por el trauma
– Constricción de la personalidad
– Respuesta de sobresalto
– Irritabilidad
62
PRIMEROS APORTES TERAPEUTICOS
• La Psiquiatría militar de la 2ª Guerra Mundial realizó
aportes sustanciales al conocimiento de métodos
terapéuticos:
– Abreaciones con barbitúricos, amfetaminas, éter, dióxido
de carbono, etc.
– Se describieron los síntomas asociados con cronicidad.
– Se reconoció la importancia de los principios terapéuticos
generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo
psicoterapéutico).
63
REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
•
•
•
•
Fenómeno transitorio.
Igualmente grave.
Aparece sin un trastorno mental aparente.
Aparece como respuesta a un estrés físico o
fisiológico excepcional.
• Aparece a los pocos minutos de la presentación del
estímulo estresante.
• Remite en horas o días.
• Puede existir amnesia completa o parcial del hecho.
64
Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post
Traumático (DSM-IV)
A.
Exposición a un evento traumático en presencia de:
1) El sujeto experimentó, presenció o se confrontó con
uno o varios eventos, lo que representó un peligro
real, o amenaza de muerte o lesión grave, o amenaza
a la integridad física propia o de los demás.
2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensación
de desamparo u horror intensos. (En niños pude
expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).
65
Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post
Traumático (DSM-IV)
B.
El evento traumático vuelve a experimentarse en forma
persistente por una o más de las siguientes formas:
1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento.
2) Sueños perturbadores recurrente del evento.
3) Sensaciones de revivir la experiencia.
4) Malestar psicológico intenso ante la exposición a situaciones
que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumático.
66
C.
Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y
entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del trauma).
Tres o más de los siguientes síntomas:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con
el trauma.
Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan
recuerdos del trauma.
Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma.
Disminución pronunciada del interés o la participación en actividades
importantes
Sentirse separado o extraño con respecto a los otros.
Espectro limitado para sentir afectos
Sensación de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital)
67
D. Síntomas persistentes (ausentes antes del trauma)
1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
2) Irritabilidad o ataques de ira.
3) Dificultad para concentrarse.
4) Hipervigilancia.
5) Respuesta a sobresalto exagerada.
68
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
OBSESION - COMPULSION
ESPECTRO TOC
PSICOSIS
TOC DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
ESPECTRO TOC: Hollander, 1996
COMPULSIVO
IMPULSIVO
SOBREESTIMACION
DEL DAÑO
SUBESTIMACION
DEL DAÑO
EVITACION DEL RIESGO
BUSQUEDA DEL RIESGO
HIPERFRONTALIDAD
SENSIBILIDAD 5HT AUMENTADA
HIPOFRONTALIDAD
5HT ELEVADA EN PRESINAPSIS
TEOREMA DEL TOC
Ganglios
basales
Progresión temporal
Lóbulos
frontales
Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
Miedo
Ansiedad
Rabia
Hiperactividad
autonómica
Somáticos
Emocionales
Eventos Intrusivos
Obsesiones
Rigidez cognitiva
Sesgos atencionales
y motivacionales
Fallas en fluidez verbal y
no verbal
Déficits mnésicos para
material verbal y visual
Cognitivos
Tensión
Motora
Inquietud
Conductuales
ÁRBOL DIAGNOSTICO.
CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS?
NO
SI
¿Desencadenada por estrés?
SI
ANSIEDAD 2ª
NO
T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICO
¿Cursa con Crisis?
SI
NO
¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados?
NO
T. ANSIEDAD ATIPICO
SI
T. OBSESIVOCOMPULSIVO
T. POR ANGUSTIA CON
AGORAFOBIA
SI
T. ANSIEDAD GENERALIZADA
¿Vinculada a circunstancias o situaciones
fobógenas?
NO
¿Con evitación fóbica?
SI
¿La ansiedad es persistente?
NO
T. POR ANGUSTIA
SI
¿Vinculado a circunstancias sociales?
NO
SI
FOBIA SIMPLE
FOBIA SOCIAL
El Riesgo de no Alcanzar
la Remisión se encuentra Bien Establecido
•
Mayor riesgo de recaída/recurrencia1-3
•
Más episodios de cuadros ansiosos crónicos1
•
Duración más breve entre episodios1
•
Continuación de la afectación en el trabajo y las relaciones4
•
La ansiedad puede asociarse con aumento de mortalidad por todas las causas5 y
morbilidad y/o mortalidad con accidente cerebrovascular,6 diabetes,7,8 IM,9 ECV,10
PCC,11 VIH,12 etc.
•
Riesgo sostenido de suicidios cuando se acompaña con D.M.13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.
Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.
Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.
8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227.
11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.
12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.
GRACIAS
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Clasificacion y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad