Obstrucción de Intestino delgado
(SBO)
Pedro Sfeir V.
Dr. Allan Sharp P.
Definición
• “Detención del tránsito o de la progresión del
contenido intestinal debido a una causa
mecánica o por falta de peristalsis.”
Secreción intestinal
CC/24 hrs
Saliva
500-600
Gástrica
1200-1500
Pancreática
1200-1500
Biliar
800-1200
Intestinal
2000-3000
Total
5700-7800
• Alteración ciclo entero-plasmático: Pérdida Hidroelectrolítica
• Proximal al Treitz: hipocloremia, hipokalemia, Alcalosis Metabólica.
• Distal al Treitz: hipokalemia, acidosis metabólica.
• Alteraciones en la homeostasis:
• Hemoconcentración
• Hipovolemia
• AKI prerrenal
• Shock/Muerte
Aumento
presión
parietal
Congestión
venosa
Edema
Disminución
flujo arterial
Isquemia
Alteración barrera
intestinal
Alteración
del tránsito
Proliferación
bacteriana
Traslocación
Sepsis
NecrosisPerforación
Principales Factores de Riesgo
• Antecedente de cirugía abdominal o pélvica
–
–
–
–
–
Cirugía colorrectal
Apendicectomía
Cirugía Ginecológica
Adherenciolisis
Reseccion neoplasias
• Exploracíon por trauma:
– Mayor riesgo de SBO por adherencias post op (misma
hosp) -> 3.9%
– Aumenta 4 veces en perforación gastrointestinal.
• Adherencias sin cirugía previa:
– Inflamación intestinal: Diverticulitis, EII.
Principales Factores de Riesgo
•
•
•
•
•
•
Hernia de la pared abdominal o inguinales
Inflamación intestinal
Historia o riesgo de neoplasias
Antecedente de radiación
Antecedente de ingesta de CE
Drogas
Presentación Clínica
• Depende del nivel de
obstrucción
– Altas: vómitos severos,
deshidratación, anorexia
temprana.
– Bajas: evolución mas lenta.
• Review de 300 pacientes:
– Dolor abdominal 92%
– Vómitos 82%
• Estudio prospectivo 150
pacientes:
– Ausencia de gases 90%,
deposiciones 81%
Presentación Clínica
• Por adherencias:
– Dolor cólico abdominal
68%
– Vómitos 77%
– Ausencia de
gases/deposiciones 52%
– Dolor constante 12%
• Dolor cólico ->
permanente/localizado:
complicación
Examen Físico
• Signos de deshidratación
• Fiebre: complicación infecciosa, isquémica.
• Hematoquezia: tumor, isquemia,
intususcepsión, inflamación mucosa.
Examen Físico
• Distención abdominal (+ fcte) -> 56-65%
– Mayor si es distal (salvo asa cerrada).
• Cicatrices, hernias pared abdominal/inguinal.
• RHA: aumentados-metálicos -> apagados ->
abolidos.
• Bazuqueo
• Percusión -> Timpánica, perdida matidez hepática.
• Palpación: sensibilidad, masas, hernias.
• TR: masas, estigmas de sangrado.
Laboratorio
No séptico:
• HGM:
– ↑GB: complicación
– ↓Hcto: EII, Meckcel
• ELP, BUN, Crea
Séptico (agregar):
• GSV/A:
– Alcalosis: vómitos.
– Acidosis: ↑ lactato por isquemia y/o hipovolemia.
• HC
• Isquemia?
– Lactato: S 90-100%, E 42-87%
– Intestinal Fattyacid Binding Protein -> E enterocito.
SBO parcial/crónica
• Causas:
– Retracciones: EII, RT, Cx.
– Adherencias post Qx.
– Tumores de crecimiento
lento
• Disconfort post
prandial, nauseas, sin
alteración
hidroelectrolítica.
SBO Recurrente
• Adherencias :
– Mismo sitio: mejor respuesta Qx.
– Difusas: intentar diferir Cx. Alto riesgo de lesión y
obstrucción futura.
• Cada Cx:
– Aumenta el riesgo de nueva SBO.
– Disminuye tiempo entre los episodios.
• > 3 Cx el riesgo de nueva SBO es de 80%
Diagnóstico
• Historia y ex físico altamente sugerentes.
• Confirmación -> imágenes
– RSA: confirmación diagnóstica rápida, aire libre.
– TAC: caracteriza mejor el cuadro.
Rx Simple Abdomen
• Rápido, bajo costo.
• Permite tomar conducta (Cx, descompresión
vólvulo).
• Permite ver bases pulmonares (aspiración).
• De pié o decubito con proyección lateral.
1. Dilatación de asa y
niveles HA
2. Dilatación proximal
(>2,5 cm), colapso
distal.
3. Ausencia total de
gas o asa en
rosario.
TAC AP
• Beneficio sobre RSA:
– Sitio de transición, severidad, etiologia (hernias,
masas, cambios inflamatorios), complicación
(isquemia, necrosis, perforación).
• Beneficioso uso de primera linea, pero aun
RSA entrega beneficios y evita su uso enn
ciertos casos.
TAC AP
RSA
S/E
93/100% (> si mas cortes)
50/70%
Nivel de obstrucción
93%
60%
Causa de obstrucción
87%
7%
Descartar estrangulación
95%
S/E/P SBO alto grado
90-94/96/95%
Sitio de SBO en TAC se correlaciona en 60-70% con intra op.
No predice necesidad de intervencion o manejo conservador.
Signos sugerentes de SBO:
• Grosor de pared intestinal > 3 mm (no especifico)
• Hemorragia/edema submucoso
• Edema mesenterico
• Ascitis
• “Target sign” alternando hipo/hiperdensidad -> intususcepción
• “Remolino” – rotación de mesenterio de ID, sugiere rotacion o
vólvulo.
• “Corte venoso” – ausencia de flujo venoso sugiere trombosis.
Dilatacion de asas de ID
Dilatacion de asas (cambio de calibre)
SBO Asa cerrada
• Ausencia gases/deposiciones aumenta riesgo
complicación.
• Puede haber gases/deposiciones 12-24 hrs desde
el inicio (distal a SBO).
• SBO AC evoluciona más rapido a complicaciones.
• Signos imagenológicos:
– Asa distendida, llena de líquido, forma de U o C.
– “Signo de remolino”: venas mesentericas dilatadas
convergentes.
– Dos asas colapsadas junto al sitio de obstrucción.
Isquemia-Perforación
• Aspecto tóxico, hiperlacticidemia, leucocitosis.
• Secundario a obstrucción completa excepto…
– Hernia de Richter
Isquemia-Perforación
• Pneumoperitoneo:
– Aire subdiafragmatico en RSA o RxTx.
– Aire libre suprahepatico o esplenico en proyección
lateral
– Aire libre como “Pelota de futbol americano”:
masivo.
• Aire en el retroperitoneo
indican perforación duodenal
o colon retroperitoneal.
Isquemia-Perforación
• TAC AP > S que RSA para pneumoperitoneo y aire
retroperitoneal.
• TAC AP > S-E que RSA para I-Pabdominal, pero aun asi los
signos no son altamente S-E sino su sumatoria.
Signos TAC AP I-P
Disminución o ausencia de contraste en pared de ID.
Retardo en la captación de contraste.
Pared intestinal engrosada.
Pneumatosis
Mesenterio edematoso, engrosado.Edematous.
Dilatación venosa mesentérica.
Hemorragia mesentérica.
Gas venoso mesentérico o portal
Ascitis
Otras imágenes
• US
– Dificil visualizar por gas.
– Útil para detectar hernias y pacientes con contraindicación de
TAC: alergia MCI, embarazo, extrema gravedad (eco al lado de la
cama).
– Más sensible que RSA para dg SBO pero menos para determinar
sitio, causa, complicación.
US
TAC AP
S/E para SBO
75/75%
93/100%
Localización SBO
70%
93%
Causa SBO
23%
87%
VPP de asa
akinetica para
estrangulación
73%
• RNM: Mayor S que TAC para determinar causa de SBO, util en SBO crónica.
I. post op
PseudoSBO
SBO Cr
Etiologías
• EEUU en orden de frecuencia:
–
–
–
–
–
–
–
Adherencias 70%
Tumores (ppalmente MTT) 20%
Hernias complicadas 10%
Vólvulo 4-15%
Intususcepsion 4-8%
Crohn 3-7%
Ileo biliar
• Si presenta SBO sin Cx previa es Tu hasta
descartarlo.
Adherencias
• 80% tiene historia de Cx
previa, el resto antecedente
de peritonitis o sin causa
aparente.
• Se froman en >90% de post
Cx
• 7-17% presentárá SBO que
requerirá hospitalización.
• 2-5% requerirá Cx.
• Alteraciones en la
arquitectura normal del
intestino apoya el
diagnóstico.
Tumores
• Tumor primario:
– Oclusión o intususcepción.
– GIST (36%), linfoma (24%), adenocarcinoma (18%).
– Ileon (65%)
• MTT
–
–
–
–
Causa neoplasica mas fcte.
Normalmente precedidas por pseudo SBO o SBO Cr.
Puede causar vólvulo.
Peritoneal: Ca pancreas, Ca ovarico (Se presenta en 42%) y
CCR (en el 28% de los casos). -> extraluminal.
– Hematógena: melanoma, pulmón, mama, CCU, sarcoma,
CCR. -> endoluminal.
Carcinoide
Hernia complicada
• Mas frecuente de pared abdominal e
inguinales.
• Hernias internas 0.6-6.0% de SBO: defectos
congénitos o adquiridos del mesenterio.
Otras causas
• Apendicitis-Diverticulitis-Absceso: Plastron altera
arquitectura de asas.
• Hematoma intramural:
– Historia de trauma abdominal reciente o antiguo
– Fibrosis residual puede causar pseudoSBO.
– Más fcte en duodeno (compresion contra columna dorsal->
citurón seguridad).
• Retracciones:
– Crohn, Aines, RT (con Cx previa), isquemia mesentérica (ileon
distal), anastomosis.
• Vólvulo:
– Mas frecuente en ciego-sigmoides.
– SBO: congenito, Cx previa, tumores.
• Absceso diverticular
Malrotación
Absceso
apendicular
CROHN ileon distal
Otras causas
• Ileo biliar:
– Sitio más fcte -> válvula
ileocecal.
– Pneumobilia, cálculo en
sitio anómalo, SBO.
• Bezoar:
– Material no digerido:
fibra, comida mal
masticada, pelo,
medicamentos.
Otras causas
• Ascaris lumbricoides:
– Mas fcte en niños.
– Gusano en vómito.
• Intususcepción:
– Raro en adultos.
– Sospechar malignidad.
– Mayor prevalenca en SIDA: hiperplasia linfoide,
sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin.
– Entero-entero, ileo-colonica, colo-colónica.
Pneumobilia
Intususcepción
Sd. AMS
Esplenismo
Páncreas anular
SBO en SU
•
•
•
•
•
•
70% de los SBO ingresan por un SU
2% de los ingresos a SU por dolor abdominal
15% de los evaluados por cirugía
Estrangulación en 30%
Necrosis 15%
FR complicación: edad, comorbilidad,
diagnostico tardío >24 hrs.
SBO en SU
• No hay componentes en la historia que puedan
predecir de forma certera y precisa SBO de forma
significativa.
– Antecedente de cirugía (+LR = 3.86 y –LR = 0.19).
– Constipación (+LR = 8.8 and –LR = 0.59).
Examen físico:
• Distención abdominalAbdominal
– +LR of 16.8 y –LR of 0.34 Eskelinen et al.
– +LR of 5.64 y –LR of 0.43 Bohner et al.
2
• Alteración en RHA (+LR of 6.33 y –LR of 0.27)
+LR= VP/FP
-LR= FN/VN
Método
• 29 estudios 1994-2010
• LP en 2005 pctes:
– 20 monocentricos retrospectivos
– 2 multicentricos retrospectivos
– 3 prospectivos
– 2 retrospectivos comparativos.
– 2 controlled trials
Resultados
• Adherencias post op 84%, hernia 3.3%, tumor
2.5%.
• Adherencia única 46%:
– 73% completó LP
• 64% se pudo completar la LP.
– 57% antes de 2001
– 68% despues de 2001
Resultados
• 6,7% necesitaron laparotomía asistida.
• 0.34% convertidas a herniorrafia convencional.
• 29% conversión a laparotomía convencional.
– Adherencias 29%
– Isquemia intestinal que requirió resección 24%.
– Incapacidad de encontrar etiología 9%.
• Morbilidad 14.8%
– Enterotomía en 6.6% -> reconocida intra op 84%, 16%
requirió laparotomía posterior.
• Mortalidad intra hosp 1.5%
• Recurrencia a 30 dias 2%.
Viabilidad
• Estudios con N bajo.
• Cirujanos con experiencia LP electiva->
mejores resultados de éxito con mayor
experiencia.
• Conversión no refleja falla sino buen juicio
clínico.
• Distención de asas >4 cm predice conversión
(Suter et al) pero otro estudio refiere no ser
contraindicación (Pearl et al.).
Viabilidad
• Apendicectomia previa se relaciona a mayor
éxito.
• No se correlaciona significativamente el nro
de cxia previas con conversión pero si historia
de adherencias densas.
• Laparotomía sigue siendo la opción frente a
casos complejos.
73% de las LP con adherencia única se completaron
Pacientes ansianos que se benefician más al evitar LPT.
TAC cortes finos serviría para seleccionar pacientes
Seguridad
• Morbilidad y mortalidad menor que Cx abierta
pero no todos los estudios señalan ASA o edad.
• Recurrencia a 30 días también menor que Cx
abierta.
• Morbilidad post conversión iguala a la LPT de
entrada.
• Causa de conversión determina morbilidad.
• Enterotomía: disección, inserción trócar (técnica
abierta debe ser de rutina).
• El umbral de conversión debe ser bajo.
Beneficios
• Menor estadía hospitalaria, ileo post op,
menor morbilidad (no aplicable a casos
convertidos).
• Disminución en recurrencia necesita estudios
prospectivo a largo plazo (demostrada en
otras LP).
• 872 pacientes, retrospectivo 2003-2007.
• Manejo conservador fue exitoso en 43.4%:
– Volumen EV, SNG, reposo intestinal.
• FP de cirugía:
– Jóvenes (47 años vs 50 años)
– Ausencia de Cx previa.
• No hay maracdores bioquimicos que predigan
necesidad de Cx.
Imagen preop demora el tiempo en ser llevado a Cx (cuadros
categoricos de abdomen agudo no van a imagen).
La reseccion intestinal es mas frecuente en pacientes
operados depues de 24 hrs.
Descargar

Obstrucción de Intestino delgado