Un Esquema Conceptual para el Análisis
de los Procesos de Reforma de Salud
Workshop: “Reforma de Salud en Chile: Reforma, Reformita
o No Reforma”
Agosto 2014
Rony Lenz
Economista PUC, MA Georgetown University
Director
MBA con Especialización en Salud ISPAB, UNAB
Impulsores de las Reformas de Salud
• Los impulsores (“drivers”) de las Reformas en
Salud (Roberts, Hsiao, Berman & Reich, 2002)
– Aumento de costos.
– Expectativas recientes de los usuarios.
– Límites a la capacidad de pago (financiamiento).
– Escepticismo respecto de las aproximaciones
convencionales.
Roberts M, Hsiao W, Berman P and Reich R (2002). Getting Health Reform
Right. Oxford University Press.
¿Qué es una Reforma de Salud?
• Algunos autores (Berman, 1995) destacan que los procesos de reforma se
caracterizan por involucrar un proceso sistemático de cambios
fundamentales, los cuales deben ser sostenidos en el tiempo y que
además es posible identificar un propósito o conjunto de objetivos
deseados a los cuales los cambios apuntan.
• Se entiende como fundamental cuando abarca modificaciones
simultáneas en las “perillas o variables de control” - control knobs de
Hsiao - (Berman y Bossert, 2000) :
– Financiamiento
– Mecanismos de pagos
– Organización
– Regulación
– Persuasión o Cambios en la conducta de los agentes sectoriales
incluyendo a la población.
Berman, Peter. (1995) Health Sector Reform: Making Health Development Sustainable.
In Peter Berman, ed. Health Sector Reform in Developing Countries: Making
Health Development Sustainable. Boston: Harvard University Press (13-33).
Berman, P. y Bossert, T. (2000): “A Decade of Health Sector Reform in Developing Countries: What have we learn?”, Data for
Decision Making Project, International Health Systems Group, Harvard School of Public Health.
“Control Knobs”
• Financiamiento. Fuentes de financiamiento (Funding) y cobertura
financiera de los beneficios en salud (Financing, Pooling o
mancomunión).
• Mecanismos de pago. Función de compra (Purchasing), definición
de sistema de incentivos y elección de las bases de pago.
• Organización. División del trabajo entre subsectores público y
privado y entre niveles de la organización del estado
(descentralización).
• Regulación. Normas –principalmente a entidades privadasreforzadas por una capacidad fiscalizadora y sanciones, que
apuntan a modificar conductas.
• Persuasión. Esfuerzos desde el estado para alterar la conducta de
los agentes (médicos, pacientes, etc.) a través de iniciativas de
educación y marketing.
¿Tipos de Reforma de Salud?
Big R
R
eforms
(2 o más variables de control)
1.
2.
3.
4.
5.
r
little R eforms
Financiamiento
Mecanismos de pagos
Organización
Regulación
Cambios en la conducta de los agentes
sectoriales
Esquemas para Diseñar/Estudiar Reformas
de Salud (Estructura-Objetivos)
• La Aproximación de Harvard-Flagship para
Reformas de Salud
Roberts, M y W. Hsiao, Berman, P, Reich, M (2004): “Getting Health Reform Right: A Guide to Improving
Performance and Equity”. Oxford University Press.
Esquemas para Diseñar/Estudiar Reformas
de Salud (Estructura-Objetivos)
• La Aproximación de la OMS para Evaluación del Desempeño
de los Sistemas de Salud
Rectoria
Respuesta a
Expectativa
Creación recursos
Prestación de
Servicios
Salud
Justicia
Financiera
Financiamiento
•
OMS (2000). The World Health Report 2000, Health Systems. Improving Performance
Esquemas para Diseñar/Estudiar Reformas
de Salud (Estructura-Objetivos)
• La Aproximación de OMS-Kutzin para Función de
Financiamiento de los Sistemas de Salud:
•
Kutzin (2008) Health Financing A Guide for Policy Makers. WHO Europe.
Ciclo de la Reforma de Salud
(Proceso)
Identificar
Problemas
Monitorear y
evaluar
Diagnosticar
las causas
Implementar
Desarrollar un
Plan
Obtener la
aprobación
política
Ciclo de la Reforma de Salud
(Proceso)
Diseño
Legislación
Implementación
Evaluación
Busse, Reinhart, Annette Zentner, Sophia Schlette (2006): “Health Policy
Developments”, Issue 6, Focus in Continuity in Care, Evaluation Techniques,
IT for Health, Verlag Bertelsmann Stiftung.
Ciclo de la Reforma de Salud
(Proceso)
Diseño
Legislación
Implementación
Cambio
Institucional
Gonzales, A y T. Bossert (1999): “ Comparative Analysis of Policy
Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health Reform”
LAC Health Sector Reform Initiative.
Consolidación
Reformas: Al menos dos elementos
•
•
•
•
Independientemente del alcance o
naturaleza de las reformas de salud estas
son esencialmente procesos políticos
(Walt y Gilson,1994; Walt, 1994; Reich,
1995; González y Bossert, 1999).
Así, el resultado de un proceso de reforma
en salud depende tanto del contenido de
la reforma (epidemiología, economía y
organización de las propuestas de
cambio), como de la economía política del
proceso político.
El proceso político condiciona los alcances
y la forma que la reforma puede tomar.
Cabe destacar que, a las dimensiones
anteriores, hay que sumar un factor de
éxito adicional, habitualmente olvidado
por los policy makers: la capacidad
organizativa de implementar los cambios
propuestos (Crosby, 1996).
Estructura
Proceso
• Walt, Gil and Lucy Gilson (1994): “Reforming the Health Sector in
Developing Countries: the Central Role of Policy Analysis” Health
Policy and Planning 9 (4): 353-70.
• Walt, Gill (1994): “Health Policy: An Introduction to Process and
Power” Zed Books, London.
• Reich, Michael (1995): “The politics of health sector reform in
developing countries: three cases of pharmaceutical policy”. Health
Policy 32 (1995) 47-77.
• González, A y Thomas Bossert (1999): “Comparative Análysis of
Policy Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health
Reform” LAC Health Sector Reform Initiative.
• Crosby, Benjamin (1996): “Organizational Dimensions to the
Implementation of Policy Change” Implementing Policy Change,
Monograph No.2 USAID.
Proceso político de las reformas de salud:
Elementos de análisis
1. Análisis del contexto
económico e institucional
en el cual se desarrolla la
reforma de salud
2. Identificación de los
actores con capacidad e
intención de influir en el
proceso de reforma.
3. Análisis del proceso de
reforma con énfasis en
los puntos de conflicto.
4. Análisis de las
estrategias políticas
desarrolladas por los
“policy makers” para
resolver conflictos e
impulsar la reforma.
En base a Gonzales, A y T. Bossert (1999)
Proceso político de las reformas de
salud: Elementos de análisis
1) Contexto
4) Estrategias
3)Conflictos
2) Actores
La naturaleza de la bestia: El ambiente
de la política en salud
• El ambiente político se ha tornado
crecientemente poblado por relaciones
complejas, intersectoriales, interorganizacionales y de redes, influenciado por
decisiones internacionales y por los intereses de
los actores internos.
La naturaleza de la bestia: El
ambiente de la política en salud
•
•
•
•
Existe un escenario internacional que se
caracteriza por un debilitamiento del estado,
crecimiento de la sociedad civil, el surgimiento
de nuevos actores-ciudadanos y nuevas formas
de movilización que llevan a invalidar la
institucionalidad (“institutional void”).
En este caso, no existen reglas claras a partir de
las cuales se pueda conducir el proceso y llegar
a acuerdos políticos.
Esto no quiere decir que el rol de los estados
hayan desaparecido.
Conclusión: Hay que prestar más atención a los
procesos.
Instituciones
ClásicoModernistas
Nuevos Espacios
de Política
Existe un ambiente
normado para llegar a los
acuerdos políticos
construido desde la postguerra:
•Democracia representativa
•Diferenciación entre
burocracia y política
•Responsabilidad
ministerial
•La idea que las políticas
tienen que estar basado en
conocimiento experto.
Las instituciones existentes
no han podido resolver los
problemas de manera
legítima y efectiva.
El arreglo actual deja de
ser “evidente” para la
ciudadanía:
• La toma de decisiones se
encuentra más dispersa.
•Existen nuevos ámbitos de
decisión más allá de los
niveles de organización del
estado.
• La forma de participación
que ofrece la democracia
formal es insuficiente.
•La autoridad científica esta
cuestionada.
•Los temas sobre los que
actúa la ciudadanía van
expansión.
Reformas de Salud Requieren:
• Un diseño de la estructura de la reforma:
– Objetivos, instrumentos y su coherencia.
• Un diseño del proceso de la reforma
– Etapas, estrategias y definir lo negociable.
Reforma de Salud
(caso Ideal… y machista)
Proceso Político
Diseño de
la Reforma
Resultado de
la Reforma
Reforma de Salud
(caso Más Probable: Visión Tecnocrática)
Proceso Político
Diseño de
la Reforma
Resultado de
la Reforma
Reforma de Salud
(caso más Improbable: Visión Política)
Proceso Político
Diseño de
la Reforma
Resultado de
la Reforma
Reforma de Salud
(caso Nueva Mayoría)
Proceso Político
Diseño de
la Reforma
Resultado de
la Reforma
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Un Esquema Conceptual para el Análisis