OPTIMIZAR EL
MANEJO
DE LA
CANDIDEMIA
Mireia Puig-Asensio
Servei de Malalties Infeccioses
Hospital Universitari Vall d´ Hebron
Optimizar el manejo de la candidemia
MEDIDAS TERAPÉUTICAS
PACIENTE
CANDIDEMIA
Control del foco de infección: CVC
Tratamiento antifúngico
Estrategia
Tratamiento
antifúngico empírico
Amplio espectro:
equinocandina
Selección del
tratamiento
antifúngico
Desescalar
Objetivos
Aumentar
supervivencia
Duración
adecuada del
tratamiento
Evitar resistencias
Evitar toxicidad
Riesgo vital atribuible
a la candidemia
Comodidad
Tiempo
Preguntas clave
• ¿En qué nos basamos para seleccionar el
tratamiento antifúngico definitivo de una
candidemia confirmada?
• ¿Podemos desescalar a fluconazol si hemos
empezado con una equinocandina?
• ¿Está recomendado retirar el catéter venoso
central?
• Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un
seguimiento específico?
Selección del antifúngico: sensibilidad y epidemiologia local
A-I
Considerar epidemiologia local
(C.parapsilosis)
C-I
Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39
80
Epidemiologia en
Europa
70
Suecia (1)
Noruega (2)
60
Finlandia (3)
Dinamarca (4)
Islandia (5)
50
40
30
20
10
0
C.albicans
C.glabrata
C.parapsilosis C.tropicalis
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
C.krusei
Otras
Asmundsdothr LR, J Clin Microbiol 2013; 51:841-848
Poikonen E, BMC Infec Dis 2010, 10:312
Sandven P. J Clin Microbiol 2006, 44: 1977-1981
Arendrup MC. Clin Microbiol Infect 2013;19(8):E343-53
Ericsson J. Clin Microbiol Infect 2013; 19: E218-E221
80
70
Barcelona (2002-2003)
60
FUNGEMYCA (2009-2010)
50
CANDIPOP (2010-2011)
CANDIPOP
40
Sólo un 1% de C.albicans y un 5% C.parapsilosis
fueron no-sensibles a fluconazol (CMI ≥ 4mg/L)
30
20
10
0
C.albicans
C.glabrata
C.parapsilosis C.tropicalis
C.krusei
Almirante B. J Clin Microbiol, 2005; 43: 1829-1835
Pemán J. J Antimicrob Chemother, 2012;67:1181-1187
Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54
¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol si la cepa es sensible?
C.parapsilosis
EUCAST technical note on anidulafungin: Anidulafungina no es una buena diana
terapéutica para C.parapsilosis
Guías de la IDSA : En la candidemia causada por C.parapsilosis se recomienda
fluconazol (B-III)
Arendrup MC . Clin Microbiol Infect 2011; 17(11):E18-20.
Fernández-Ruiz M. Clin Infec Dis 2014; 58:1413-21
 En el grupo de anidulafungina la tasa de erradicación microbiológica de
C.parapsilosis fue algo menor que en el resto de especies.
49 centros
Anidula IV (5d)-Azol/vo 14d
60% oral (<7d)
Igual respuesta clínica que en el estudio de la dra Reboli con 10 días de ANIDULAFUNGINA ev
¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol en todos los casos?
El enigma de C.glabrata
EUCAST: buscar fármacos diferentes a fluconazol para tratar C.glabrata, con la
posible excepción del foco urológico.
CLSI: si CMI ≤32 mcg/ml ⇨dosis máximas de fluconazol (800 mg/d; 12 mg/kg/d)
 Guías de la IDSA: posibilidad de pasar a fluconazol si la sensibilidad está
confirmada (B-III)
Cohorte retrospectiva 224 pacientes
Inclusión: ≥ 5 días de fluconazol /equinocandina como tratamiento antifúngico inicial
La gravedad del paciente y la elección del tipo de antifúngico podria estar asociado
con la respuesta clínica, pero no tiene influencia en la mortalidad.
Eschenauer JA. J Antimicrob Chemoth 2013; 68: 922-926
¿Cuál es el tratamiento de C.glabrata?
Fluconazol 6mg/kg/día
Mejoría clínica, cultivos de
seguimiento negativos
Sensibilidad
intermedia o
con CMI ≤32
Parece razonable
continuar con
fluconazol
Aumentar dosis
a 12 mg/kg/día
TRATAMIENTO
EMPIRICO
No mejoría clínica
Resistente
fluconazol
(CMI > 32)
Parece razonable
cambiar a
equinocandina
Equinocandina
Mejoría clínica, cultivos de
seguimiento negativos
Sensibilidad
intermedia o
con CMI ≤ 32
¿Parece razonable
continuar con
equinocandina?
¿Cambiar a
fluconazol?
Valorar el foco:
urológico
Resistente
fluconazol
(CMI > 32)
Continuar con
equinocandina
Optimizar el tratamiento antifúngico
Tratamiento definitivo
SENSIBILIDAD
•Especie de Candida spp
•EPIDEMIOLOGIA LOCAL
Microbiología
Optimizar tratamiento
antifúngico
Desescalar
Variables clínicas
PACIENTE
•Interacciones
•Efectos secundarios
¿Desescalar a fluconazol siempre?
 En el caso de C.parapsilosis es
recomendable continuar el tratamiento
con fluconazol.
 Para otras especies de Candida spp:
desescalar a fluconazol y secuenciar a
via oral si la cepa es sensible y el
paciente está clínicamente estable.
C.glabrata es tema de controversia
 Valorar posibilidad de interacciones
farmacológicas y hepatotoxicidad.
•Azoles:
- interacción con calcineurínicos por
metabolismo del citocromo P-450
-riesgo hepatotoxicidad
 Estudio retrospectivo (enero 2002-diciembre 2010)
 224 episodios candidemia
Kollef M Clin Infect Dis 2012;54(12):1739-1746.
Candidemia: Retirada catéter venoso central
• Paciente no-neutropénico
A-II
- No hay datos de ensayos clínicos randomizados
- Algunos estudios no han podido demostrar una
asociación entre la retirada del CVC y supervivencia
Especialmente:
 si C.parapsilosis
 signos flogóticos inserción CVC
 Hemocultivos peristen positivos a pesar de tratamiento
correcto y no otro foco potencial
C-III
• Dispositivos implantables (port-a-cath):
retirar sólo si hay evidencia que sean el foco de infección
Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39
 Estudio observacional prospectivo Hospital Virgen del Rocío
Cohorte: 188 pacientes adultos (≥ 18 años)
Garnacho-Montero J .J Antimicrob Chemother 2013;68(1):206-213.
Cohorte: 842 pacientes incluidos en dos ensayos clínicos
- estudio 1: micafungina vs L-AMB
- estudio 2: micafungina 100 mg/d vs micafungina 150mg/d vs caspofungina 50mg/d
Nucci M. Clin Infect Dis 2010;51(3):295-303.
Equinocandinas y anfotericina B liposomal tienen buena actividad en el biofilm
No se puede descartar que la falta de beneficio en la retirada de CVC sea
debido al tratamiento antifúngico recibido, ya que todos los pacientes fueron
tratados con equinocandina o anfotericina B liposomal.
•Guías ESCMID: Si no se puede retirar el catéter, usar una
B-II
equinocandina o bien anfotericina B liposomal
Candidemia: Retirada catéter venoso central
Características episodios estudio CANDIPOP
 La retirada del CVC es recomendable
 El beneficio de la retirada del CVC podría
ser diferente según el foco de la
candidemia
 Debe individualizarse después de
valorar beneficio/riesgo y la posibilidad
que sea el foco de la infección
 Podemos mejorar el pronóstico con una
estrategia
combinada:
tratamiento
antifúngico y control del foco.
Characteristic
All cases
(N=752)
Risk factors for candidaemia
Central venous catheter
581/750 (77.5)
Total parenteral nutrition
365 (48.5)
Candida species
C.parapsilosis
191/766 (24.9)
Source of infection
Primary
423 (56.3)
Catheter-related
258 (34.3)
Urologic
40 (5.3)
Abdominal
25 (3.3)
Others
6 (0.8)
Therapeutic measures (≤ 48h)
Adequate antifungal therapyd
428/749 (57.1)
CVC removalf
275/575 (47.8)
Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54
 Subanálisis del CANDIPOP: 164 pacientes de UCI con candidemia
•
Factores pronósticos asociados a la mortalidad precoz (≤ 7 días)
Variable
Host factors
Age, years,
APACHE-II , median (IQR)
Clinical data
Catheter-related
Abdominal source
Severe sepsis or septic shock
Candida species
C. parapsilosis
C. krusei
Therapeutic measures (≤48h)
Adequate antifungal treatment
CVC removal†
Combined treatment
Univariate analysis
OR (95% CI)
p value
Alive (n=137)
Death (n=27)
62.7 (47.3-71.6)
18.0 (13.0-23.0)
69.6 (55-76)
23 (19.5-29.5)
1.03 (1.00-1.07)
1.10 (1.04-1.17)
0.039
0.001
54 (39.4)
5 (3.6)
73 (53.3)
4 (14.8)
5 (18.5)
23 (85.2)
0.27 (0.09-0.82)
6.00 (1.60-22.44)
5.04 (1.66-15.35)
0·020
0.008
0·004
38 (27.7)
4 (2.9)
2 (7.4)
3 (11.1)
0.21 (0.05-0.92)
4.16 (0.87-19.76)
0.039
0.073
92/136 (67.6)
69/133 (51.9)
55/132 (41.7)
15/27 (55.6)
8/26 (30.8)
4/26 (15.4)
0.60 (0.26-1.39)
0.41 (0.17-1.01)
0.26 (0.08-0.78)
0.230
0.054
0.017
Multivariate analysis
OR (95% CI)
p value
1.11 (1·04-1.19)
0.002
8.15 (1.75-37.93)
0.008
0.21 (0.04-1.04)
0.055
0.27 (0.08-0.91)
0.035
Puig-Asensio M. Crit Care Med 2014; 42: 1423-32
Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un seguimiento específico?
Importancia de la vigilancia oftalmológica
 Es posible que el tratamiento antifúngico precoz de la candidemia haya supuesto una
disminución de diseminación hematógena con afectación ocular
 Pocos estudios han investigado la afectación ocular en el transcurso de una candidemia:
corioretinitis 2-9%
endoftalmitis 1%
Detectar afectación ocular tiene implicaciones respecto al tipo de tratamiento y la duración
del mismo
⇨ Equinocandinas no se recomiendan por su escasa penetración ocular
A-II
Gauthier GM. Clin Infec Dis 2005; 41: e27-28
Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39
Para optimizar el manejo de la candidemia
• Debe realizarse un manejo integral del paciente considerando
varios aspectos:
El uso de tratamiento antifúngico adecuado
ANTIFÚNGICO
Desescalar a fluconazol si la cepa es sensible y el
paciente está estable
Intentar retirar el catéter si es posible
Realizar hemocultivos de control
Exploración sistemática de fondo de ojo
CONTROL DEL
FOCO
SEGUIMIENTO
EVOLUTIVO
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