PSIQUIATRÍA 13 - JUEVES 29 de Setiembre
Módulo 9-
Dra. Raquel Zamora Cabral
Médico –Pediatra y Psiquiatra
Terapeuta cognitivo – comportamental
Directora de CAPTA
CONDUCTA ALIMENTARIA:
Es un acto complejo en el que intervienen diferentes factores:
a) Biológicos
– necesidades nutricionales
- mecanismos centrales y periféricos de
la regulación de la ingesta
b) Psicológicos
– rasgos de personalidad
- dinámica familiar
- vínculo con la comida
- imagen corporal
c) Socio-culturales
- disponibilidad del alimento
- hábitos alimentarios según las regiones
- modelos vigentes de belleza
Regulación a
largo plazo por hormonas
pancreáticas
Regulación a largo plazo
Visión integrada de los diversos
factores de regulación
Factores implicados en la conducta
alimentaria:
 Proporción de glucosa en sangre
 Reserva de lípidos corporales
 Cantidad de aminoácidos del alimento
 Hormonas metabólicas: insulina, h. del crecimiento
 Participación de leptina (adipocitos)
 NYP (neuropéptido con efecto estimulante de la
ingesta de comida) en el hipotálamo.
Los trastornos de la conducta
alimentaria:
 Son enfermedades que tienen como características
principales:
 - un comportamiento distorsionado de la alimentación
 -una extrema preocupación por la imagen y el peso
corporal.
 Son enfermedades de evolución crónica, que han tenido un
gran aumento de su frecuencia
 Son enfermos que por regla general no piden inicialmente
ayuda de forma voluntaria, sino que llegan a la consulta del
profesional cuando el proceso ya está instaurado
 Son la primera causa de muerte no traumática
 (por causa psiquiátrica o endócrina) que afecta al grupo etario de pre-
púber, adolescente y en primera parte de la adultez),.
 Es fundamental la formación adecuada de los médicos de atención
primaria, para que sean capaces de diagnosticar lo más precozmente
posible, y, en consecuencia, tratar o derivar los casos que llegan a sus
consultas.
 Tipos: - Anorexia Nerviosa a)tipo restrictivo

b) tipo atracón purga

- Bulimia Nerviosa a) Tipo purgativa

b) Tipo no purgativa

- Trastorno por atracón

- Trastornos no especificados
Trastornos de la ingestión y de la
conducta alimentaria en la infancia o
niñez:
-Pica
-Trastorno por rumiación
Significados de términos
 Anorexia= falta de apetito
 Anorexia Nerviosa= No alimentarse por decisión
voluntaria
 la pérdida de apetito no aparece hasta que el proceso
de inanición está muy avanzado o bien si ayuna
totalmente y aparece cetosis.
 Bulimia viene de bulimos (griego) que tiene mucha
hambre.
La Anorexia Nerviosa:
 -es una enfermedad grave, tanto desde el punto de




vista físico como psíquico
-ha aumentado enormemente en frecuencia en los
últimos años, favorecidos por los factores sociales que
impone nuestra cultura.
-Este trastorno es
-de fácil diagnóstico si se pone especial énfasis en la
signo-sintomatología que presentan los pacientes;
-de tratamiento engorroso en la mayoría de los casos,
ya que los que la padecen, rara vez aceptan su
enfermedad como tal.
LA ANOREXIA NERVIOSA:
• Aparece en el 0,5 a 3,7% de las
• adolescentes o mujeres jóvenes.
De 10 pacientes que la presentan, 9 son
mujeres y 1 es varón. (promedio de 10:1)
• Es más frecuente en los estratos socio-culturales
medios y altos.
• En general aparece en jóvenes con un buen rendimiento
en los estudios, que son además auto- exigentes,
perfeccionistas (rasgos obseivos) y desean agradar a los
demás.
¿QUÉ DEBE TENER UN JOVEN PARA QUE HAGAMOS DIAGNÓSTICO DE
ANOREXIA NERVIOSA?

Alteración de la percepción del peso o la
silueta corporal, negación del peligro que
significa el bajo peso corporal.

Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en
obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
Así se ven y a este estado llegan
 Rechazo
a mantener el peso corporal igual o por
encima del valor mínimo normal, considerando
la edad y talla.
Como consecuencia de lo planteado:





comienzan con dietas estrictas
se alimentan mal
hacen ayunos
no comen en la mesa familiar
no comen en reuniones

Realizan actividades físicas
exageradas:





muchas horas de gimnasia
caminatas extensas
aparatos
subir y bajar escaleras
muchas actividades de limpieza
 En las mujeres post-puberales se
les retira la menstruación y en las
que no la tuvieron se les retrasa su
aparición.
 Todo este cuadro, en general, se instala
lentamente y la familia no se da cuenta.
 Recién cuando el adelgazamiento es
importante, empiezan a ver que algo anda
mal.
 Por eso las consultas a los médicos
habitualmente son tardías.
Desarrollo de anorexia nerviosa
CURVA DE PESO
ESTACIONARIA
(Pubertad)
DISTORSIONES
COGNITIVAS:
“Si soy delgada me
aceptarán” “así como
estoy me van a
rechazar y abandonar”
“soy una porquería,
una mala persona
RESTRICCIÓN
ALIMENTARIA
ADELGAZAMIENTO
AUMENTO DE
ACTIVIDAD FÍSICA
HIPERACTIVIDAD
Factores Predisponentes:
 Personales
 Genética
 Mujer adolescente
 Antecedentes personales o familiares de T.C.A.
 Rasgos personalidad (perfeccionismo ,inmadurez, dependencia, baja autoestima)

 Familia:

progenitor muy preocupado por peso y delgadez.
 Altas exigencias en logro de hijo.
 Reglas rígidas, sobreprotección.
 Excesiva fusión entre todos los miembros con una consecuente disminución de la
independencia y autonomía individual.
 Dificultades de comunicación.
 Progenitor adicto
Factores Predisponentes:
 Cultura:

 Sociedad consumista y superficial en la que los
referentes espirituales y las inquietudes
trascendentales se han perdido;
 la belleza como su atributo más valioso y se basa la
autoestima en aspectos estéticos, en lugar de tener
en cuenta su inteligenciay sus aptitudes
psicológicas.
Tendencia social actual a realizar dietas
Los ideales de belleza van
cambiando
Factores Predisponentes:
Enfasis en la delgadez
Factores Genéticos:
 La tasa de concordancia es del 70% para gemelos idénticos
y del solo 20% para los no idénticos.
 Las hermanas de éstas pacientes parecen estar también
afectadas con mayor frecuencia por éste trastorno.
 Se ha identificado un gen en el cromosoma 1 implicado en
el desarrollo de ésta patología y aunque los trastornos de la
alimentación son sustancialmente heredables,
 la suceptibilidad genética puede deberse a efectos de
interacción entre diferentes genes y es posible que se
reflejen en pequeñas variantes poco frecuentes en la
población general.
Factores precipitantes:
Situaciones de gran estrés
 Mudanza o cambio de liceo
 Aumento en exigencias en estudios (período de
pruebas, exámenes, pasaje a estudios superiores)
 Duelo de persona significativa
 Enfermedad de familiar
Factores que perpetúan:
 Sensación de logro y poder
 Reforzamiento por grupo de pares y adultos
 Efectos de la inanición
Felices y orgullosas con su delgadez
Efectos de la inanición
 ↓ capacidad de pensamiento abstracto
↓ capacidad de imaginar, crear, abordar situaciones
nuevas.
↓ enfrentar las frustraciones, lleva a aislamiento,
retraimiento.
↑ pensamientos respecto a la comida y el peso que
llevan a leer sobre dietas, preparar comidas para otros
A mayor pérdida de peso, mayor pérdida de contacto con
la realidad.
Anorexia N. Eje H. H. Gonadal
↓ GNRH (factores liberadores gonado
trofinas)
↓
 HIPÓFISIS
↓ LH ↓FSH
↓
 GONADAS ↓ Estrógenos → Amenorrea 1ª o 2ª
Osteopenia Fracturas
 HIPOTÁLAMO
↓ Testosterona ↓ Libido
Anorexia N. Eje H. H. Adrenal
 HIPOTÁLAMO
↑↑ CRH
 HIPÓFISIS
↑ ACTH
↑ Cortisol ↓ Testosterona
↓↓
Cambios en Corteza frontal periorbitaria
Hipotrofia hipocampal
 C. suprarrenal
Anorexia N. Eje H. H. Tiroideo
 HIPOTÁLAMO
 HIPÓFISIS
 TIROIDES
TSH generalmente sin cambios
↓ T3
↓ o = T4
Otros ejes
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS
GHRH
↓
GH ↑ o =
Dopamina ↓
↓
Prolactina ↑ o =
ADH
↓
RIÑÓN
poliuria
OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES
 ↓ TEJIDO ADIPOSO
↓ LEPTINA
↓ ESTEROIDES
 HIGADO
 PANCREAS
↓ IGF-I
↓ FUNCIÓN GONADAL
Déficit en Mineralización
↓ Insulina
↑ Glucagón
OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES
 ↓ TEJIDO ADIPOSO
↓ LEPTINA
↓ ESTEROIDES
 HIGADO
 PANCREAS
↓ IGF-I
↓ FUNCIÓN GONADAL
Déficit en Mineralización
↓ Insulina
↑ Glucagón
ANOREXIA ya instalada. Examen Físico
 Peso y talla. Indice de masa corporal igual o inferior a
17,5
 Piel seca
 Lanugo (mejillas, espalda, antebrazos, muslos)
 Coloración amarillenta (palmas de manos y plantas
de pie)
 Uñas quebradizas, caída de cabello
 Hipertrofia parotídea, alteraciones dentarias (tipo
atracón purga )
Así podemos verlos
Indice masa corporal
ANOREXIA
 Hipotensión arterial.
 T. gastrointestinales (distensión, flatulencia,
estreñimiento )
 Alteraciones renales : ↑ creatinina y urea en plasma
 Tendencia a la hipoglucemia y prueba de tolerancia a la
glucosa alterada
Signos y síntomas físicos de
alarma:











· Pérdida de peso de origen desconocido en jóvenes, sobre todo
chicas.
· Fallo en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente.
· Irregularidades de la menstruación y/o amenorrea.
· Complicaciones médicas por ejercicio físico abusivo.
· Osteoporosis en jóvenes.
· Hirsutismo o lanugo.
·
Anomalías dentarias.
· Hipertrofia parotidea.
· Callosidades en los nudillos de las manos.
Signos y síntomas conductuales de alarma:
Desaparecer inmediatamente después de las comidas y
encerrarse en el baño.
· Creciente interés en temas gastronómicos, ropa y modas. Uso de
pantalones de manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas
partes del cuerpo.
· Evitación de alguna comida o alimento de forma frecuente.
· Retraimiento de amistades y compañeras/os.
· Aumento de actividades "útiles" y horas de estudio.
Miembros de un subgrupo vulnerable de población
(bailarinas, modelos, gimnastas,actrices, etc.).
s>
La conducta a seguir ante la
sospecha de TCA es:
 Informar al paciente y a la familia de las alteraciones observadas en
anamnesis y exploración, y de su carácter de enfermedad.
 · Derivación al especialista.
 · Si la situación es grave: remitir directamente para ingreso hospitalario.
 · Descartar siempre patología orgánica.
 · No banalizar el cuadro atribuyéndolo a “Cosas de la edad”, “o moda”, “o
 capricho”.
 · Evitar culpabilizar a nadie.
Anorexia. Estudios complementarios.
Hallazgos tardíos
 Hemograma: Leucopenia, neutropenia , en estados
avanzados, anemia hipocrómica.
 Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, ↑ colesterol,
↓ triglicéridos. calcio, fósforo, magnesio, hierro, ácido
fólico y vitamina B12.
 Alteraciones inmunológicas: ↓ inmunoglobulinas A
y G. ↓ complemento C3 y C4
 E.C.G.: bradicardia sinusal, raramente arritmia.
 E.E.G.: Puede haber anormalidades difusas.
ANOREXIA. Estudios complementarios
 Funcional hepático: ↑ T.G.O.
 Proteinograma: en casos severos, ↓ albuminemia y
trasferrina
 Densitometría ósea: osteopenia
 P.E.T. - disminución del consumo metabólico de
glucosa, fundamentalmente en áreas asociativas
visuales. alto metabolismo en núcleos basales.
 Tomografía Computarizada Cerebral - atrofia cerebral
reversible.
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
Curvas alteradas con factores de hipo o
hiper-respondientes que pueden deberse a:
- hiper-insulinismo
- aumento de somatostatina circulante
- ejercicio excesivo
- hiperglucagonemia
Sintomas psiquiátricos
Alteraciones del estado de ánimo: -Depressión
-Ansiedad
 Los síntomas desaparecerán en una tercera parte de los
casos con la realimentación y en el resto puede ser
necesario un tratamiento específico.
TRATAMIENTO en Anorexia
 A cargo de equipo multidisciplinario.




restaurar el estado nutricional del paciente;
la deshidratación,
la inanición y
los desequilibrios electrolíticos
 1) REALIMENTACIÓN
 2) PSICOTERAPIA en nuestro caso usamos el modelo cognitivo
comportamental.
 3) FARMACOTERAPIA
Criterios de internación










Desnutrición severa (pérdida de más del
30% del peso previo,pérdida acelerada de peso o
IMC menor de 17) (-2 desviaciones estándar).
· Graves desequilibrios electrolíticos.
· Constantes biológicas muy inestables (tensión arterial,
pulso,
temperatura).
· Complicaciones orgánicas graves: diabetes, alteraciones
cardíacas, deshidratación, hipotensión, bradicardia.
· Vómitos incoercibles.
· Dificultades de diagnóstico diferencial.
Criterios de internación
·
 Conducta suicida.
 · Comorbilidad psiquiátrica importante: depresión
mayor, TOC (Trastorno obsesivo compulsivo), abuso
de tóxicos.
 · Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
 · Situación familiar o social muy alterada.
Hospital de Día
 Los programas de tratamiento de día, pueden
proporcionar una estructura alrededor de las comidas
 y a la vez una terapia intensiva, sin que el paciente se
aísle totalmente del apoyo y los retos que tiene en su
medio habitual.
 Ello puede facilitar la transición entre los ingresos y el
tratamiento ambulatorio, sin perder los beneficios
obtenidos y atenuando el riesgo de la puerta “giratoria”,
que fomenta las ideas de cronicidad y la desesperanza.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Criterios de curación:
• Normalización del peso
• Regularidad del ciclo.
• Ennoviarse, tener relaciones sexuales y logro
de embarazos.
• Ausencia de preocupaciones nutricionales o de
peso.
• Ausencia de síntomas psiquiátricos.
Eckert ED, Halmi K.A. y col. - estudio de seguimiento
de 10 años sobre 76 pacientes en el cual:
•
•
•
•
•
•
6,6% fallecieron
85% tuvieron menarca o recuperación de
menstruación.
73% llegaron a peso normal.
23% quedaron por debajo del peso promedio.
23% se mantuvieron dentro del peso en el
seguimiento.
37% recaída, la mayoría durante el primer año de
alcanzado el peso normal.
La BULIMIA NERVIOSA:
• Aparece en el 1 a 5% de los
• adolescentes o jóvenes.
• Tiene un comienzo algo más tardío que la
anorexia.
• La relación entre sexo es de 5/1 a favor de la
mujer.
• Es más frecuente en niveles socio-económicos
y educacionales más favorecidos.
¿QUÉ DEBE TENER UN JOVEN PARA QUE HAGAMOS DIAGNÓSTICO DE
BULIMIA NERVIOSA?

Episodios recurrentes de atracones.
Un atracón se caracteriza por:
 comer en un período corto una importante
cantidad de comida (generalmente a solas, a
escondidas).
 sentimiento de pérdida de control sobre la
ingesta durante el episodio. O sea,
sentimiento de no poder parar de comer o de no
controlar lo que se come.
 Conductas compensatorias inapropiadas y
recurrentes para prevenir la ganancia de
peso:




como vómitos auto-inducidos
abuso de laxantes
ayuno
ejercicio excesivo
 Auto-evaluación negativa motivada por el tipo
y el peso corporal.
Desarrollo de bulimia nerviosa
IMPOSIBILIDAD DE
CONTROLARSE:
ATRACÓN
DISTORSIONES
COGNITIVAS:
“Si soy delgada me
aceptarán” “así como
estoy me van a
rechazar y
abandonar” “soy una
porquería, una mala
persona
DIETA, AYUNO
PURGA
AUMENTO DE
ACTIVIDAD FÍSICA
HIPERACTIVIDAD
Factores Predisponentes:
 Personales:
 Genética
 Características personalidad ( baja autoestima,
hipersensibilidad al fracaso).
 Sobrepeso u obesidad en la infancia,
 Menarca temprana,
Antecedente abuso sexual o físico.
En varones, homosexualidad o bisexualidad
 Familia. progenitores con sobrepeso,
descuidados, negadores, impulsivos, hostiles,
abuso físico.
 Padre seductor, madre competidora
CULTURA: La delgadez como ideal
modas de vestir
producción y venta de productos y servicios adelgazantes
con su publicidad
Presiones culturales que glorifican la “delgadez” y le dan un valor a
obtener un “cuerpo perfecto”
Bulimia Factores implicados
 Factores precipitantes::
 Duelo,
 aumento de exigencias académicas o laborales
Factores mantenedores:
Disminución de la ansiedad que dura un c orto período, luego de la
purga o ayuno, aparece sentimiento de culpa, depresión y se repite el
atracón
BULIMIA.
Examen físico
 PESO: Mantenido, sobrepeso, obesidad.
 Lesiones en tubo digestivo, boca,
 Pérdida de esmalte en dientes (odontólogo)
 Aumento de tamaño de glándulas salivares
 Lesiones en dedos
 Pequeñas rupturas vasculares en cara y ojos
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA en Trastornos
de Conducta Alimentaria
 Entrevistas con paciente
 Entrevistas con familiares
 Aplicación de inventarios y cuestionarios de
personalidad y diferentes sindromes (depresión,
ansiedad, impulsividad, entre otros que se ajusten al
paciente)
 Observación y registro de comportamientos
 Tests proyectivos
TRATAMIENTO en Bulimia
 1) REALIMENTACIÓN
 2) PSICOTERAPIA en nuestro caso usamos el modelo
cognitivo comportamental.
 3) FARMACOTERAPIA
Criterios de internación











Alteraciones orgánicas graves.
· Severos desequilibrios hidroelectrolíticos.
· Ciclos incoercibles de atracones/vómitos.
· Conducta suicida.
· Aislamiento social extremo secundario a la BN.
· Grave descontrol de impulsos (cleptomanía, ludopatía,
compras, etc.)
· Psicopatología reactiva grave.
· Adicciones.
· Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
· Situación socio-familiar muy alterada.
Obstáculos y dificultades en el tratamiento en el
tratamiento cognitivo-comportamental y
farmacológico (Zamora,R. y col. Rev. SPU dic.2000
 Escasa conciencia mórbida y desmotivación al
tratamiento.
 Asociación con trastornos de personalidad,
especialmente de tipo actuador
 Comorbilidad con patologías severas, ej. espectro
bipolar.
 Familias disfuncionales, padres con trastornos de
personalidad
Trastorno por atracón
 Presencia de atracones sin conductas compensatorias.
 Se asocia frecuentemente a obesidad o sobrepeso
 Puede aparecer a diferentes edades.
 En mujeres puede aparecer en etapas
 Como sindrome premenstrual, menopausia.
PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
 Tener en cuenta los factores del desarrollo a lo largo de
las diferentes etapas de la vida.
 · Utilizar estrategias que impliquen algo más que mera
información, promoviendo prácticas de alimentación
saludables y hábitos físicos adecuados.
 A cargo de médicos, papel muy importante del
pediatra o médico de familia, así como de todo los
profesionales que trabajan en los centros de atención
primaria
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Trastornos de la conducta alimentaria. - Capta